醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的倫理學(xué)研究——由一起醫(yī)療糾紛案例引發(fā)的思考

王　琳

(海南醫(yī)學(xué)院人文社科部,海南　?？凇?71199, hd08982@163.com)

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·醫(yī)患關(guān)系·

醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的倫理學(xué)研究
——由一起醫(yī)療糾紛案例引發(fā)的思考

王琳

(海南醫(yī)學(xué)院人文社科部,海南?？?71199, hd08982@163.com)

患者知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)依賴于醫(yī)師對(duì)疾病狀況、醫(yī)療措施及風(fēng)險(xiǎn)的說(shuō)明，醫(yī)師依法履行說(shuō)明義務(wù)有利于與患者就疾病診治進(jìn)行有效溝通，從而預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛，同時(shí)醫(yī)師也就說(shuō)明的內(nèi)容構(gòu)成對(duì)其自身的約束。通過(guò)一起醫(yī)療糾紛案例，側(cè)重探討醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的履行與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)，以及醫(yī)師全面適當(dāng)履行說(shuō)明義務(wù)的倫理要求。

醫(yī)師說(shuō)明義務(wù);醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān);醫(yī)療糾紛

患者知情同意權(quán)和醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)是現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)核心問(wèn)題，也是醫(yī)療法律關(guān)系中的一對(duì)權(quán)利義務(wù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)療倫理觀念的轉(zhuǎn)變及公民維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療損害的受害者往往通過(guò)法律手段維護(hù)自己的權(quán)益，醫(yī)療糾紛的頻發(fā)已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。在近年頻發(fā)的醫(yī)療糾紛事件中，因醫(yī)生未盡到說(shuō)明義務(wù)引發(fā)的糾紛占據(jù)了較大比例。在醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)師全面適當(dāng)?shù)穆男姓f(shuō)明義務(wù)，是緩和醫(yī)患矛盾、降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率的有效途徑之一，以下筆者將通過(guò)一起醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行闡述。

1　案情簡(jiǎn)介

產(chǎn)婦丁某，30歲，某日中午12時(shí)入院待產(chǎn)，入院時(shí)各項(xiàng)檢查結(jié)果均顯示正常，入院診斷為：孕1產(chǎn)0宮內(nèi)孕40-1周先兆流產(chǎn)。醫(yī)務(wù)人員于產(chǎn)前告知丁某及其丈夫分娩過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，《醫(yī)患溝通記錄》記載：“分娩是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，此過(guò)程可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥：…… 4.羊水栓塞(一旦發(fā)生，產(chǎn)婦死亡率極高)……”。次日凌晨2∶30，丁某自產(chǎn)分娩出一活男嬰后出血嚴(yán)重，家屬于凌晨3時(shí)左右簽署《輸血治療同意書(shū)》，當(dāng)日清晨6∶50，丁某經(jīng)搶救無(wú)效，宣告臨床死亡。之后，醫(yī)患雙方共同委托法醫(yī)鑒定中心進(jìn)行尸體解剖，《法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)意見(jiàn)書(shū)》結(jié)論為產(chǎn)婦死于羊水栓塞。

患者家屬認(rèn)為，醫(yī)師對(duì)患者生產(chǎn)過(guò)程中可能出現(xiàn)的危急情況準(zhǔn)備不足，沒(méi)有緊急預(yù)案，沒(méi)有采取有效的準(zhǔn)備措施；產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后大出血后，實(shí)施輸血治療嚴(yán)重不及時(shí)，相關(guān)處置措施嚴(yán)重不當(dāng)；病例記錄不符合規(guī)范，病例記錄不完整，且存在多處矛盾。醫(yī)師在醫(yī)療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，應(yīng)對(duì)丁某的死亡承擔(dān)責(zé)任。

后醫(yī)患雙方將該糾紛提交當(dāng)?shù)蒯t(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，調(diào)解過(guò)程中，雙方確認(rèn)了以下事實(shí)：

①醫(yī)師沒(méi)有對(duì)產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生的羊水栓塞進(jìn)行對(duì)癥治療。根據(jù)醫(yī)療常規(guī)，一旦出現(xiàn)羊水栓塞，應(yīng)立即給予抗過(guò)敏治療，及時(shí)給氧，同時(shí)給予鹽酸罌粟堿、阿托品、氨茶堿、酚妥拉明靜脈推注以緩解動(dòng)脈高壓，應(yīng)靜脈注射肝素防治DIC。臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、搶救記錄上均未反映出醫(yī)務(wù)人員采取以上急救措施。

②生產(chǎn)過(guò)程中，醫(yī)師為加快產(chǎn)程，未經(jīng)患方同意對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施了人工破膜，且人工破膜不符合指征?；挤浇?jīng)咨詢醫(yī)學(xué)專家指出，羊水栓塞的誘因包括：高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、子宮收縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜早破、人工破膜、前置胎盤、子宮破裂、剖宮產(chǎn)等。除人工破膜外，產(chǎn)婦及胎兒不存在其他誘發(fā)羊水栓塞的因素。

最終，醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)的主持下達(dá)成調(diào)解協(xié)議，綜合考慮本案醫(yī)師未充分履行說(shuō)明義務(wù)、羊水栓塞的搶救難度、搶救醫(yī)院的級(jí)別等因素，醫(yī)院最終按照法律法規(guī)規(guī)定的賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，向患者近親屬承擔(dān)了40%的賠償責(zé)任。

2　醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的含義及由來(lái)

2.1醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的含義

醫(yī)師的說(shuō)明義務(wù)和患者的知情同意權(quán)是一個(gè)矛盾的兩個(gè)方面?；颊叩闹橥鈾?quán)，是指患者有權(quán)知曉自己的疾病和健康狀況，以及與疾病相關(guān)的信息和醫(yī)療措施，并在理解這些醫(yī)學(xué)信息對(duì)自身疾病治療和維持健康狀態(tài)的積極與消極作用基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)務(wù)人員所采取的防治醫(yī)療措施進(jìn)行選擇的權(quán)利[1]。與此相對(duì)應(yīng)，醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)是指為實(shí)現(xiàn)患者的知情同意權(quán)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬告知患者的疾病狀況、將要實(shí)施的醫(yī)療措施、治療效果、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后注意事項(xiàng)等與患者疾病有關(guān)的重要信息。醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的確立，使患者在醫(yī)療的過(guò)程中，不再是被動(dòng)接受治療的客體，而是具有發(fā)揮能動(dòng)作用的主體，這種強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)性與尊重患者自決權(quán)的理念，正是說(shuō)明義務(wù)的倫理基礎(chǔ)，也是醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的核心。

2.2醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的由來(lái)

2.2.1醫(yī)療人權(quán)運(yùn)動(dòng)的興起。

第二次世界大戰(zhàn)后的紐倫堡審判，披露了德國(guó)納粹醫(yī)師在集中營(yíng)強(qiáng)迫受試者接受不人道的人體試驗(yàn)的大量事實(shí)，喚起了人們對(duì)患者知情同意權(quán)的重視，掀起了近代醫(yī)療人權(quán)運(yùn)動(dòng)的思潮。紐倫堡審判后通過(guò)的《紐倫堡法典》規(guī)定：“人類受試的自愿同意是絕對(duì)必要的”“應(yīng)該使他能夠行使自由選擇的權(quán)利……”[2]20世紀(jì)60年代先后興起的“婦女健康權(quán)益運(yùn)動(dòng)”“身心障礙者權(quán)益運(yùn)動(dòng)”及“醫(yī)療消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)運(yùn)動(dòng)”，均提倡醫(yī)師應(yīng)盡自己最大的努力給患者提供更多的醫(yī)療信息并尊重患者的自主選擇權(quán)[3]。同時(shí)期，日本學(xué)術(shù)界提出了說(shuō)明義務(wù)理論，此后體現(xiàn)在個(gè)別案例上，醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)逐漸形成司法觀念，至20世紀(jì)90年代真正形成司法慣例，作為處理醫(yī)療損害侵權(quán)案件的依據(jù)[4]。

2.2.2醫(yī)學(xué)倫理觀念的轉(zhuǎn)變。

傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，醫(yī)師在醫(yī)療知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)方面擁有絕對(duì)的權(quán)威。醫(yī)療技術(shù)特有的復(fù)雜性和不確定性，使醫(yī)師憑借其專業(yè)知識(shí)技能得以在患者面前建立一種權(quán)威地位。醫(yī)師有權(quán)決定對(duì)患者采取自認(rèn)為合理的醫(yī)療措施，而無(wú)需向患者進(jìn)行充分的說(shuō)明，患者通常不會(huì)反對(duì)醫(yī)師的決定。在實(shí)踐中，醫(yī)師更多的是通過(guò)行業(yè)規(guī)范和道德準(zhǔn)則進(jìn)行自我約束，例如古希臘規(guī)范從醫(yī)者行為的《希波克拉底誓言》中的內(nèi)容：“我在遵守本誓言的同時(shí)，請(qǐng)?jiān)试S我享受生活，以行醫(yī)為樂(lè)事，任何時(shí)候都受大家尊重。但若我有過(guò)失，違反本誓言，將遭相反命運(yùn)?！钡?，該誓言只是醫(yī)師從道德的角度，以宣誓的形式規(guī)范自己的行為，而不具備法律上的效力。在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，也把醫(yī)學(xué)看作仁術(shù)和仁道，人們對(duì)醫(yī)師的信任建立在醫(yī)師個(gè)人正直、誠(chéng)實(shí)的品格上。

然而，隨著社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)力的不斷發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)和趨勢(shì)，醫(yī)師像以前那樣僅靠自律遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法適應(yīng)新形勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式逐漸發(fā)生了重心轉(zhuǎn)移，從單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。在新的醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)師除了要對(duì)患者的生理疾病進(jìn)行治療，還要考慮患者的心理因素，有時(shí)社會(huì)背景也成為醫(yī)療活動(dòng)的一部分，醫(yī)療活動(dòng)更加需要醫(yī)師和患者的密切合作。然而，各種先進(jìn)的醫(yī)療診斷設(shè)備、治療設(shè)備、試劑、藥物等的大量運(yùn)用，使得醫(yī)患關(guān)系變得更加依賴于第三方物質(zhì)媒介，從而減少了醫(yī)師關(guān)注患者本人及其病情的時(shí)間，減少了醫(yī)患之間交流思想的機(jī)會(huì)，淡化了雙方的感情，加劇了醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱所造成的矛盾。進(jìn)入近現(xiàn)代以來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，公眾教育水平的不斷提高，以及公眾權(quán)利意識(shí)覺(jué)醒，患者逐漸開(kāi)始對(duì)醫(yī)方的權(quán)威地位提出了挑戰(zhàn)?；颊卟辉傧襁^(guò)去那樣把自己的生命健康權(quán)毫無(wú)保留地交給醫(yī)方處置，而是要求了解醫(yī)方的治療手段，并且據(jù)此做出自我選擇的需求不斷增加，上述因素都促使了醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的產(chǎn)生。

6月15日，白宮發(fā)表聲明，擬對(duì)1102種中國(guó)商品總計(jì)500億美元產(chǎn)品征收25%關(guān)稅，第一組涵蓋340億美元商品并于7月6日12時(shí)開(kāi)始征收，打響中美貿(mào)易戰(zhàn)的第一槍。同日，中國(guó)國(guó)務(wù)院關(guān)稅稅則委員會(huì)決定對(duì)原產(chǎn)自美國(guó)約500億美元的659項(xiàng)商品加征25%的關(guān)稅，實(shí)行貿(mào)易反制。此后，中美貿(mào)易戰(zhàn)持續(xù)升級(jí)，而美國(guó)為何不惜破壞世貿(mào)規(guī)則，實(shí)行單邊主義和貿(mào)易保護(hù)主義，執(zhí)意發(fā)動(dòng)貿(mào)易戰(zhàn)呢？筆者認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行思考。

2.2.3我國(guó)對(duì)醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的法律規(guī)定。

我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《侵權(quán)責(zé)任法》等法律、行政法規(guī)都從不同的角度對(duì)患者的知情同意權(quán)和醫(yī)師的說(shuō)明義務(wù)進(jìn)行了規(guī)范。其中，《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意”。

3　醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可能會(huì)導(dǎo)致患者損害或不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全的情形。醫(yī)療實(shí)踐中，一些醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者的說(shuō)明或告知轉(zhuǎn)移了部分風(fēng)險(xiǎn)，即“在醫(yī)師己經(jīng)告知了對(duì)患者實(shí)施的某些重大醫(yī)療行為可能有危害到患者自身的風(fēng)險(xiǎn)后，患者仍然表示同意醫(yī)師實(shí)施該醫(yī)療行為，則即使治療失敗或者發(fā)生了已進(jìn)行告知的后遺癥，只要醫(yī)方在醫(yī)療行為的實(shí)施過(guò)程中不存在重大過(guò)失或故意，則不承擔(dān)責(zé)任”。筆者認(rèn)為，這種觀點(diǎn)不能成立。醫(yī)師履行說(shuō)明義務(wù)，僅僅是卸除其侵犯患者的知情同意權(quán)可能產(chǎn)生的責(zé)任承擔(dān)。醫(yī)師在醫(yī)療過(guò)程中所負(fù)擔(dān)的注意義務(wù)的程度并不因履行說(shuō)明義務(wù)而減輕，更不可能只在重大過(guò)失或故意的情況下才對(duì)患者的損害承擔(dān)責(zé)任。

對(duì)于醫(yī)師在醫(yī)療過(guò)程中所負(fù)擔(dān)的注意義務(wù)，日本醫(yī)療法規(guī)及實(shí)務(wù)以“最大的注意義務(wù)”和“萬(wàn)全的注意義務(wù)”為標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定是否存在醫(yī)療過(guò)失，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的有關(guān)規(guī)定中使用的是“善良管理人的注意義務(wù)”。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的醫(yī)療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”這里的“盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的醫(yī)療義務(wù)”應(yīng)當(dāng)是一種區(qū)別與普通注意義務(wù)的高度注意義務(wù)。醫(yī)療活動(dòng)的特殊性要求具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的醫(yī)師對(duì)患者要具有高度責(zé)任心，對(duì)醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)保持足夠的謹(jǐn)慎，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，對(duì)一切可能發(fā)生的損害后果有所認(rèn)識(shí)，并采取措施防止損害的發(fā)生以及損害結(jié)果的擴(kuò)大，以避免醫(yī)療行為給患者帶來(lái)?yè)p害。因此，我國(guó)立法所規(guī)定的醫(yī)療注意義務(wù)是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者生命健康應(yīng)盡到專業(yè)人員注意義務(wù)，即要求醫(yī)療服務(wù)提供者在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療護(hù)理常規(guī)的要求，保持足夠的小心謹(jǐn)慎，以預(yù)見(jiàn)醫(yī)療行為結(jié)果和避免損害結(jié)果發(fā)生的義務(wù)。實(shí)踐中，醫(yī)師的注意能力會(huì)受到很多因素的影響，如個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、地區(qū)差異、醫(yī)療條件、緊急因素等，因此，在實(shí)踐中考量醫(yī)務(wù)人員是否盡到了注意義務(wù)應(yīng)當(dāng)綜合各種重要因素，采取客觀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考量。但不會(huì)因?yàn)獒t(yī)師在醫(yī)療過(guò)程中履行了說(shuō)明義務(wù)，而減輕其在行相關(guān)醫(yī)療行為時(shí)所負(fù)擔(dān)的注意義務(wù)的程度。

醫(yī)療實(shí)踐中，隨著立法和司法對(duì)患者知情同意權(quán)的保護(hù)愈來(lái)愈重視，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知情同意書(shū)也制作的愈加全面和詳細(xì)，尤其是對(duì)醫(yī)療過(guò)程中可能造成的風(fēng)險(xiǎn)的告知。然而，這種書(shū)面告知往往只要患者簽字同意即可，沒(méi)有醫(yī)師的充分說(shuō)明。更糟糕的情形是，對(duì)于知情同意書(shū)中所列舉的一些發(fā)生概率比較低的危險(xiǎn)情況，實(shí)施醫(yī)療行為的醫(yī)師本身都沒(méi)有給予足夠的重視和充分的準(zhǔn)備。很多醫(yī)師沒(méi)有認(rèn)識(shí)到：從倫理和法律的角度來(lái)看，醫(yī)師履行說(shuō)明義務(wù)不僅僅是提示患者及其家屬醫(yī)療過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也構(gòu)成對(duì)醫(yī)師自身的倫理和法律約束，并產(chǎn)生相應(yīng)的法律后果。在論文開(kāi)篇所述案例中，《醫(yī)患溝通記錄》記載分娩過(guò)程中可能出現(xiàn)“羊水栓塞(一旦發(fā)生，產(chǎn)婦死亡率極高)”。不管醫(yī)師實(shí)際上是否認(rèn)識(shí)到分娩的過(guò)程中可能發(fā)生羊水栓塞，從倫理和法律的角度來(lái)看，該記錄應(yīng)當(dāng)視為:醫(yī)師已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到生產(chǎn)過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)羊水栓塞、大出血等危急情況，并且預(yù)見(jiàn)到一旦發(fā)生羊水栓塞，產(chǎn)婦的情況將十分危急。但在該案例中，醫(yī)務(wù)人員實(shí)際上沒(méi)有采取任何準(zhǔn)備措施和緊急預(yù)案，臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、搶救記錄沒(méi)有任何針對(duì)羊水栓塞進(jìn)行任何搶救治療的記錄。雖然，羊水栓塞是一種比較少見(jiàn)且搶救難度大、成功率低的產(chǎn)后并發(fā)癥，但由于醫(yī)師在已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到可能發(fā)生的前提下，對(duì)患者生產(chǎn)可能導(dǎo)致的危急情況準(zhǔn)備不足，沒(méi)有采取任何準(zhǔn)備措施和緊急預(yù)案，且不符合指征的人工破膜可能引發(fā)羊水栓塞，因此，醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的死亡承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

可見(jiàn)，醫(yī)師的說(shuō)明義務(wù)并不能減輕其注意義務(wù)的程度，恰恰相反，告知了在倫理和法律上意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員要提供更充分的醫(yī)療措施，以盡量避免或降低發(fā)生所告知的風(fēng)險(xiǎn)的概率，或在發(fā)生所告知的風(fēng)險(xiǎn)后，及時(shí)采取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施，盡力減輕風(fēng)險(xiǎn)給患者造成的損害。隨著醫(yī)療措施的多樣化和技術(shù)化，臨床醫(yī)務(wù)人員往往對(duì)大量的醫(yī)療措施相關(guān)信息，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，也缺乏全面或正確的了解[5]。然而，醫(yī)務(wù)人員全面、正確的告知是患者充分知情、并做出理性判斷和選擇的基礎(chǔ)。這就要求醫(yī)務(wù)人員首先自己應(yīng)當(dāng)全面、充分的了解將要進(jìn)行的醫(yī)療措施的相關(guān)全部信息。同時(shí)，也讓引發(fā)一個(gè)值得思考和商榷的問(wèn)題，即知情同意書(shū)越詳細(xì)越好，還是應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、通常的業(yè)務(wù)水平、自身特點(diǎn)等因素而有所區(qū)別。

4　醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的全面適當(dāng)履行

4.1醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)法律并沒(méi)有確定規(guī)定醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者指出，“醫(yī)療過(guò)程既要求醫(yī)師能夠充分合理的盡到說(shuō)明義務(wù)，又不能對(duì)醫(yī)師苛加太多的責(zé)任，如何能夠協(xié)調(diào)這兩者之間的沖突，就需要醫(yī)師的說(shuō)明義務(wù)有一個(gè)適當(dāng)?shù)呐卸?biāo)準(zhǔn)，采用一個(gè)適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)是協(xié)調(diào)醫(yī)療過(guò)程中一些糾紛的關(guān)鍵”。[8]筆者認(rèn)為，“雙重標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)”既考慮了醫(yī)療行為的專業(yè)性，又考慮了具體患者的切實(shí)利益，在充分保證醫(yī)師醫(yī)療裁量權(quán)的前提下尊重每一位患者的自我決定權(quán)，不會(huì)過(guò)度加重醫(yī)師的說(shuō)明義務(wù)和責(zé)任，較好地平衡了醫(yī)師和患者的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，符合時(shí)代發(fā)展潮流，值得我國(guó)在確定醫(yī)師說(shuō)明義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)予以參考。

4.2醫(yī)師履行說(shuō)明義務(wù)的倫理原則

患者知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)有賴于醫(yī)師全面適當(dāng)?shù)穆男姓f(shuō)明義務(wù)，全面適當(dāng)?shù)穆男姓f(shuō)明義務(wù)，要求醫(yī)師認(rèn)識(shí)到說(shuō)明不應(yīng)僅體現(xiàn)在書(shū)面的告知上，更不應(yīng)僅以取得患者同意為目的。說(shuō)明應(yīng)貫穿于醫(yī)療行為的全過(guò)程，既包括對(duì)患者病情、普通藥物治療、常規(guī)臨床檢查等相關(guān)情況的口頭說(shuō)明，也包括對(duì)重大或特殊醫(yī)療行為的書(shū)面告知，并且醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)書(shū)面告知的內(nèi)容加以口頭的說(shuō)明，以利于患者真正了解其疾病狀況，理解醫(yī)師對(duì)其采取的醫(yī)療措施，進(jìn)而做出有利于其自身健康狀況的判斷和選擇。醫(yī)師履行說(shuō)明義務(wù)時(shí)應(yīng)遵守以下倫理原則：

①真實(shí)說(shuō)明原則。真實(shí)原則要求醫(yī)師告知患者的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是真實(shí)的，不含有任何虛假的成分，不隱瞞醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，不夸大療效，更不能向患者作不科學(xué)和不切實(shí)際的承諾。否則，患者在錯(cuò)誤理解的基礎(chǔ)上做出的決定并不能產(chǎn)生相應(yīng)的法律效力。

②充分說(shuō)明原則。充分原則要求醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在系統(tǒng)告知的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行有針對(duì)性的告知和說(shuō)明。由于告知的內(nèi)容專業(yè)性強(qiáng)，且可能十分龐雜，患者很難理解，這些針對(duì)性的告知內(nèi)容對(duì)患者更有意義和必要性，是保證患者真正知情的有效方式。[9]充分說(shuō)明的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)達(dá)到使一般患者知情，并能夠據(jù)以做出正確判斷和理智決定的程度。

③及時(shí)說(shuō)明原則。及時(shí)原則要求醫(yī)師將應(yīng)當(dāng)向患者告知的事項(xiàng)，在有利于疾病防治的時(shí)間內(nèi)盡快向患者說(shuō)明。如在手術(shù)后及時(shí)告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)。如果不是及時(shí)的告知，就有可能影響患者康復(fù)，或者使患者錯(cuò)過(guò)最佳的診斷和治療的機(jī)會(huì)。

④通俗說(shuō)明原則。知情同意權(quán)是由知情、理解、同意三個(gè)要素所構(gòu)成。知情是患者了解自身疾病狀況的權(quán)利，理解是知情和同意之間的橋梁，是知情同意權(quán)實(shí)施的重要因素，但是，醫(yī)療行業(yè)存在的大量專業(yè)術(shù)語(yǔ)給患者實(shí)現(xiàn)知情同意權(quán)造成了障礙，通俗說(shuō)明是解決這一矛盾的有效方法。通俗原則要求醫(yī)師在履行說(shuō)明義務(wù)時(shí)，對(duì)于患者不明白的重要專業(yè)術(shù)語(yǔ)加以通俗解釋，以患者能夠理解的通俗語(yǔ)言進(jìn)行告知。

此外，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)向患者告知和說(shuō)明的內(nèi)容了如指掌，尤其應(yīng)當(dāng)關(guān)注醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)療過(guò)程中盡可能避免不規(guī)范的醫(yī)療行為導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在一些醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難以避免的情況下，要事先做好緊急預(yù)案，在發(fā)生危險(xiǎn)后盡可能減輕患者遭受的損害。

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〔修回日期2016-09-29〕

〔編輯吉鵬程〕

Ethics Research on Physician′s Obligation of Informing-the Reflection on a Case of Medical Dispute

WANGLin

(HumanitiesandSocialScienceDepartment,HainanMedicalUniversity,Haikou571199,China,E-mail:hd08982@163.com)

The realization of patients′ right of informed consent depends on the physician′s description of the disease status, medical treatment measures and risks. Performing the obligation of informing according to the laws is conducive to effective communication with patients on the diagnosis and treatment of disease, thereby preventing and reducing medical disputes. Meanwhile, the informing content constitutes its own legal constraint. Based on a case of medical dispute, this paper particularly discussed the performance of obligation of informing, medical risk sharing, as well as the ethical requirements.

Physician′s Obligation of Informing; Medical Risk Sharing; Medical Dispute

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.08

R-052

A

1001-8565(2016)05-0763-04

2016-08-25〕