千金三黃湯加味治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床觀察

宋喜軍，滕居贊（指導）

（1.廣西中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院骨四肢一區(qū)，廣西 南寧 530011）

觀察與研究

千金三黃湯加味治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床觀察

宋喜軍1，滕居贊（指導）2

（1.廣西中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院骨四肢一區(qū)，廣西 南寧 530011）

目的：觀察千金三黃湯加味治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的療效及其對關節(jié)液中白介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF-a）的影響。方法：80例（90膝）隨機分為治療組和對照組各40例。治療組服千金三黃湯加味，對照組口服塞來昔布膠囊。結果：總有效率治療組82．5%，對照組60%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；兩組WOMAC總評分、VAS總評分及膝關節(jié)液IL-1及TNF-a的含量水平測定較治療前均下降（P＜0．05）。結論：千金三黃湯加味可降低膝關節(jié)液中IL-1及TNF-a的含量，降低WOMAC總評分和VAS總評分，臨床療效顯著。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；千金三黃湯；對照治療觀察

我們用千金三黃湯加味治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）取得較好療效，總結如下。

1 臨床資料

共80例，均為2015年1月至2016年3月在廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院門診患者。男38例，女42例；年齡40～70歲，平均（60.64±8.32）歲；病程1.5～20年，平均（10.64±3.27）年；Kellgren分級I級38例（48膝）II級42例（42膝）。隨機分為治療組和對照組各40例，兩組性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參照2007年中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)炎診治指南》（2007年版）［1］制定。

納入標準：①符合診斷標準；②中醫(yī)辨證為濕熱痹阻型；③X檢查結果參照Kellgren［2］分級為I、II級；④年齡40～70歲；⑤簽署知情同意書。

排除標準：①單純髕骨軟化癥；②年齡大于70歲或小于40歲，孕婦或哺乳期婦女，過敏體質及對多種藥物過敏；③合并有痛風性關節(jié)炎、嚴重心血管、呼吸系統(tǒng)、糖尿病等基礎疾病。④因個體差異性，有胃腸道反應等副作用，如服藥過程中出現胃腸不適，為防止并發(fā)胃出血而減少劑量或者停止停止用藥。

2 治療方法

治療組用千金三黃湯加味。麻黃6g，獨活15g，細辛3g，黃芪15g，黃芩10g，薏苡仁20g，黃柏6g，牛膝15g，土茯苓30g，銀花藤20g，白頭翁20g，甘草6g。水煎服，日1次，2周為一療程，共服28天。

對照組用塞來昔布膠囊0.2g，日2次，共服28天。兩組治療期間囑禁止服用其他治療KOA的藥物。

3 觀察指標

Manchester大學骨關節(jié)炎指數（WOMAC）評分［3］。以疼痛、僵晨、日?；顒?4個參數進行評分?？偡e分最低為0分，最高為96分（每個問題0～4分，其中疼痛20分，晨僵8分，日常活動68分），總積分越高表示病情越嚴重。

視覺模擬評分法［4］（VAS）評分。膝關節(jié)疼痛功能評分總積分越高表示病情越重。

膝關節(jié)液炎癥物質的測定，先抽取治療前的膝關節(jié)液2.0mL，再抽取用藥后第28天的膝關節(jié)液2.0mL。抽液后立即置于4℃，14000r/min離心20min，留取上清液，存放于-80℃冰箱待測。關節(jié)液中IL-1及TNF-a的含量的測定：采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法檢測關節(jié)液中 IL-1及 TNF-a的含量（試劑盒購自晶美生物技術（北京）有限公司），按試劑盒說明書進行操作。

4 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］。治愈：臨床癥狀消失，關節(jié)功能恢復正常。顯效：主要臨床癥狀消失，關節(jié)功能基本恢復，不影響正常工作和活動。有效：主要臨床癥狀基本消失，關節(jié)功能較治療前恢復好轉，工作及生活能力明顯好轉。無效：主要臨床癥狀、工作及生活能力未改變。

5 治療結果

表1 兩組療效比較 例（%）

兩組治療前后WOMAC評分見表2。

表2 兩組治療前后WOMAC評分比較 （分，±s ）

表2 兩組治療前后WOMAC評分比較 （分，±s ）

組別 疼痛 僵硬 日常活動治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組9 . 1 2 ± 0 . 5 2 6 . 0 4 ± 0 . 6 8 5 . 2 3 ± 0 . 3 6 2 . 2 1 ± 0 . 1 5 3 1 . 1 4 ± 4 . 2 7 2 2 . 5 4 ± 3 . 1 3對照組9 . 0 8 ± 0 . 6 9 7 . 2 3 ± 0 . 5 7 5 . 1 8 ± 0 . 4 3 3 . 6 9 ± 0 . 2 8 3 0 . 2 7 ± 4 . 4 7 2 8 . 1 9 ± 4 . 1 6 t 0 . 2 9 3 8 . 4 8 0 . 5 6 4 2 9 . 4 6 7 0 . 8 9 6 . 8 9 4 P 0 . 5 0 . 0 0 0 . 5 0 . 0 0 0 . 2 0 . 0 0

兩組治療前后VAS評分見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s ）

表3 兩組治療前后VAS評分比較 （分，±s ）

組別 治療前 治療后治療組 6 . 5 ± 1 . 2 2 . 7 ± 1 . 2對照組 6 . 7 ± 1 . 3 3 . 8 ± 1 . 6 t 0 . 7 1 5 3 . 4 7 9 P 0 . 5 0 . 0 0

兩組治療前后關節(jié)液中IL-1、TNF-a含量見表4。

表4 兩組治療前后關節(jié)液中IL-1、TNF-a含量比較 （±s ）

表4 兩組治療前后關節(jié)液中IL-1、TNF-a含量比較 （±s ）

組別 I L -1 T N F -a治療前 治療后 治療前 治療后治療組 4 5 . 2 2 ± 5 . 3 2 3 4 . 7 2 ± 6 . 1 2 3 5 . 2 6 ± 3 . 3 1 3 2 . 4 3 ± 2 . 5 8對照組 4 5 . 1 8 ± 5 . 7 0 4 0 . 1 1 ± 6 . 6 5 3 5 . 5 4 ± 3 . 1 7 3 4 . 3 1 ± 2 . 3 6 t 0 . 0 3 2 3 . 7 7 2 0 . 3 8 6 3 . 4 0 P 0 . 5 0 . 0 0 0 . 5 0 . 0 0

6 討 論

近年來對KOA致病因子的研究已經取得很大進展，其中IL-1β和TNF-a是公認的在軟骨損傷和滑膜炎癥過程中的主要致病因素［6］。其中膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病與金屬蛋白酶（MMPs）的濃度密切相關，而IL-1β對MMPs及其它蛋白水解酶具有協調作用［7］。研究證明IL-1β可下調MMPs抑制劑的釋放，并刺激滑膜產生一氧化氮（NO），誘導關節(jié)軟骨細胞的凋亡［8］。此外IL-1β還可通過人軟骨細胞中 IL-6 的介導蛋白抑制前列腺素的合成，也可以通過內源性一氧化氮的介導抑制前列腺素的合成及軟骨細胞的增生［9］。而TNF-a在膝骨關節(jié)炎中致病機制類似與IL-1β，都具有抑制關節(jié)軟骨基質合成、使關節(jié)軟骨損傷加重［10］，從而加速關節(jié)軟骨的退化、骨關節(jié)炎退行性病變的進程。在TNF-a和IL-1β的作用下，滑膜巨噬細胞分化為破骨細胞，破壞軟骨下骨質，并抑制軟骨下骨的修復［11］。由此可見IL-1β、TNF-a對KOA有重要影響，二者可作為診療KOA的重要參考指標。

KOA屬中醫(yī)“膝痹”范疇。千金三黃湯中三黃湯出自《金匱要略》，原方由麻黃、獨活、細辛、黃芩、黃芪組成，后被《千金方》摘錄，名為千金三黃湯，有益氣解表、除濕疏風功效。四妙丸（薏苡仁、黃柏、牛膝、蒼術）清熱燥濕、補脾健腎［12］，土茯苓、白頭翁清熱解毒，銀花藤清熱疏風、通絡止痛，甘草調和諸藥。全方具有清熱祛濕、補腎健脾、活血通絡止痛之功。

塞來昔布膠囊主要通過選擇性抑制金屬蛋白酶，下調關節(jié)滑膜一氧化氮含量水平，發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛等多種作用。

觀察表明，千金三黃湯治療膝關節(jié)骨性關節(jié)效果較好。

［1］ 中華醫(yī)學會骨科學分會．骨關節(jié)炎診治指南：2007年版［J］．中國臨床醫(yī)生雜志，2008，36（1）：28．

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［4］ WOODFORDE JM，MERSKEY H ．Some relationshiips between subjective measures of pain［J］．Psychosom Res，1972，16（3）：173-178．

［5］ 鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導原則［S］．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：349-353．

［6］ 楊波，高揚，紀奕玲，等．老年骨性關節(jié)炎患者炎癥因子與疾病活動的關系［J］．海南醫(yī)學院學報，2014，20（3）：384-390．

［7］ 卓廉佳，張子強．溫針灸結合中醫(yī)熏洗對膝骨性關節(jié)炎患者IL-1、TNF-a、MMP-3的影響［J］．中醫(yī)藥導報，2015，21（15）：64-65．

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［10］ 李敏，梁翼，吳曉惠，等．伴骨髓水腫的膝骨關節(jié)炎患者白細胞介素-1β、IL-6、TNF-α的相關性研究［J］．中華風濕病學雜志，2012，16（2）：107-111．

［11］ 李玉吉．消腫止痛合劑對血清腫瘤壞死因子和白細胞介素的影響［J］．中國中醫(yī)骨傷科雜志，2013，21（5）：28-29．

［12］ 劉櫻，覃光輝，吳宏進，等．消痛通絡方內服外用治療膝骨關節(jié)炎的臨床觀察［J］．中醫(yī)藥導報，2016，22（4）：75-79．

Objective：To observe the clinical effect of Qianjin Sanhuang Decoction with additional integrants on knee osteoarthritis and its effect on IL-1β and TNF-α.Method：80 patients （90 knees） with knee osteoarthritis were randomly divided into treatment group and control group. 40 cases were treated by Qianjin Sanhuang Decoction by oral administration as the treatment group while 40 cases were treated by celecoxib capsules by oral administration as the control group. Result： The total effective rate of the treatment group was 82.5% while that of the control group was 60%. There was statistical significance between the two groups（P＜0.05）.The WOMAC score, VAS score and the content of IL-1β and TNF-α in the knee joint fluid after the treatment decreased compared with that before the treatment. The difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion： Qianjin Sanhuang Decoction with additional integrants could decrease the content of IL-1βand TNF-αin the knee joint fluid and improve WOMAC score and VAS score，with significant clinical therapeutic effect.

Osteoarthritis，knee；Qianjin Sanhuang Decoction；Control treatment and observation

R255.684.3

B

1004-2814（2016）12-1151-03

2016-08-11

廣西中醫(yī)藥民族醫(yī)藥自籌經費科研課題（GZZC15-27）

滕居贊