氣管切開患者吸痰護(hù)理的研究進(jìn)展

周業(yè)紅，鄒圣強(qiáng)綜述 王銳霞審校

氣管切開患者吸痰護(hù)理的研究進(jìn)展

周業(yè)紅1,2，鄒圣強(qiáng)3綜述 王銳霞4審校

氣道管理中，吸痰是影響氣道管理效果最重要的因素。吸痰效果受吸痰管插入深度、負(fù)壓值、操作技術(shù)、時機(jī)等多因素的影響，筆者對影響吸痰效果的相關(guān)因素進(jìn)行綜述，旨在提高吸痰效果，為臨床護(hù)理工作提供理論指導(dǎo)。

氣管切開；吸痰時機(jī)；吸痰深度

氣管切開術(shù)（tracheotomy）是一種解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢的有效措施，由于患者呼吸道正常的防御功能受到破壞，呼吸道保溫和保濕功能喪失，使分泌物變得黏稠，容易受外界細(xì)菌感染[1]，因此，氣道管理對于氣管切開患者尤為重要，而氣道管理效果受吸痰操作的影響。吸痰操作是指用吸痰管通過氣道將滯留在呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法[2]，是臨床氣道管理中最基本、最常規(guī)的護(hù)理操作[3]。該項(xiàng)操作主要針對臨床上呼吸道分泌物多且無法有效咳嗽、咳痰患者，但在幫助其排出分泌物的同時，也會引發(fā)各種并發(fā)癥，如氣道損傷、感染、疼痛、動脈血?dú)飧淖?、腦血流量改變等，其安全性與有效性關(guān)乎患者切身利益[4]。影響吸痰安全性及有效性的因素較多，如吸痰時機(jī)掌握、痰液黏稠度、護(hù)理人員操作熟練度、不同深度氣道黏膜脆弱程度、吸痰負(fù)壓值、吸痰管插入氣道深度等[5]。筆者將從吸痰時機(jī)、吸痰負(fù)壓值、吸痰深度等方面進(jìn)行綜述。

1 吸痰指征

準(zhǔn)確掌握氣管切開患者吸痰指征至關(guān)重要，既要確?；颊邭獾劳〞常惨獪p少頻繁無用的吸痰操作刺激所引起不良反應(yīng)。根據(jù)指征不同，按需吸痰，一般氣管切開患者出現(xiàn)以下情況之一均可進(jìn)行吸痰操作：（1）肺部聽及痰鳴音；（2）排除管道受壓等其他原因引起的呼吸機(jī)氣道壓力突然升高；（3）出現(xiàn)嗆咳反射；（4）出現(xiàn)呼吸窘迫；（5）已排除其他因素，患者脈搏氧飽和度突然降低2.00%；（6）患者主訴呼吸不適，需要吸痰[5]。對于重型顱腦損傷評分≤7分者，其吸痰指征較一般氣管切開患者有所差異，除要求患者出現(xiàn)自主咳嗽、肺部聽及痰鳴音之外，還要求其呼吸道濕化液累計(jì)量達(dá)11.0 ml，脈搏氧飽和度值下降范圍達(dá)2.50%、呼吸頻率波動至患者基礎(chǔ)呼吸頻率的17.65%及心率波動至其基礎(chǔ)心率的7.75%，同時給予肺部震動排痰者于排痰5.5 min內(nèi)完成最佳[6]。

張巧妮等[7]提出，氣道壓升高呼吸機(jī)出現(xiàn)報(bào)警、患者血氧飽和度下降可作為吸痰指征，能吸出大量痰液，改善其通氣，但此時氣道內(nèi)痰液往往潴留較多，已嚴(yán)重影響到其通氣效果，所以不宜作為最佳吸痰指征，而將聽診肺部痰鳴音配合以翻身叩背，不但能及時發(fā)

現(xiàn)氣道內(nèi)的痰液蓄積，且其清除呼吸道分泌物的效果也較好，可選作最佳吸痰指征。針對不同吸痰指征要考慮患者實(shí)際病情需要，提出針對性的護(hù)理措施，體現(xiàn)護(hù)理操作個性化服務(wù)，這也是護(hù)理學(xué)科進(jìn)步的體現(xiàn)。結(jié)合臨床實(shí)際工作，嗆咳反射較好的患者可直接通過其出現(xiàn)嗆咳反射進(jìn)行吸痰操作，及時準(zhǔn)確；對嗆咳反射較差者，結(jié)合隨時聽診肺部痰鳴音作為吸痰指征。

2 選擇合適吸痰管及吸痰深度

2.1 選擇合適內(nèi)徑的吸痰管 吸痰操作中選擇大小適宜的吸痰管對確保吸痰效果至關(guān)重要。對于固定直徑的吸痰管，輸送至氣道的負(fù)壓水平由吸痰管大小和吸痰負(fù)壓值共同決定，吸痰管的直徑越大對通過氣道的吸引壓力的影響越小，效果較好；吸痰管過小，吸痰效果不佳。然而，吸痰管越大其引發(fā)的不良反應(yīng)也越多，因此，建議在盡可能的情況下選用直徑較小的導(dǎo)管，同時針對吸痰管選取的研究已趨于一致，建議用于成人的吸痰管外徑應(yīng)小于同時使用的氣管切開套管內(nèi)徑或氣管插管的50%，用于兒童的吸痰管外徑應(yīng)小于50%～66%，用于嬰兒的吸痰管外徑應(yīng)小于70%[8]。

2.2 吸痰深度 根據(jù)呼吸道的生理解剖結(jié)構(gòu)，氣管上起環(huán)狀軟骨下緣，下至胸骨角平面，成年人長10～12 cm。氣管在胸骨角平面的解剖位置分為左右兩支為隆突，是人體氣道對刺激最敏感的部位，觸及時患者可出現(xiàn)劇烈嗆咳，因此，吸痰時吸痰管插入深度應(yīng)盡量符合人體呼吸道生理及解剖結(jié)構(gòu)。文獻(xiàn)[9]指出氣管切開患者吸痰深度即為吸痰管尖端超過氣管導(dǎo)管頂端，到達(dá)主支氣管，刺激其出現(xiàn)咳嗽反射，促進(jìn)人體深部痰液排出。然而，吸痰深度會直接影響吸痰效果，過淺不易損傷氣道，但吸引效果不佳，過深吸痰效果理想，但易損傷氣道，導(dǎo)致氣道黏膜出血。為保證吸痰有效性與安全性，探索出一個適宜的吸痰深度仍是目前研究亟需探討的問題。

2.2.1 淺部吸痰 2010年美國呼吸治療協(xié)會機(jī)械通氣患者氣道吸痰臨床實(shí)踐指南(American Association for Respiratory Care，AARC)研究推薦使用淺部吸痰[10]，既吸痰管插入氣管插管或氣管切開導(dǎo)管末端[11]。AARC指出當(dāng)前無足夠的研究數(shù)據(jù)表明深部吸痰優(yōu)于淺部吸痰，基于無損傷性原則應(yīng)優(yōu)先考慮淺部吸痰[10]。

Maggiore等[12]提出與淺吸痰相比，深吸痰時血氧飽和度下降＞5%，心室收縮＞200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或心室收縮＜80 mmHg，氣道黏膜出血在內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生率更高，深吸痰組與淺吸痰組發(fā)生不良反應(yīng)比例分別為59.50%和42.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；深吸痰組與淺吸痰組發(fā)生不良反應(yīng)操作比例分別為12.40%和4.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此認(rèn)為淺吸痰過程中血流動力學(xué)波動更小，黏膜出血、低氧血癥等不良反應(yīng)更少，推薦采用淺部吸痰法。兒童各器官發(fā)育不成熟，對心率、血壓等血流動力學(xué)的短暫波動耐受性較差，因此對患兒來說淺吸痰更適宜[13]。對于重癥顱腦損傷的患者，深吸痰時，顱內(nèi)壓的增高值明顯比淺吸痰高，存在腦疝的風(fēng)險(xiǎn)。呼吸窘迫綜合征患者本身就存在呼吸窘迫，容易發(fā)生肺泡塌陷，深吸痰的危險(xiǎn)度更高[14]。因此對此類特殊患者而言，淺吸痰可能更安全可取。

但是，淺吸痰僅能吸除人工氣道管道內(nèi)或存在大氣道內(nèi)的少量痰液，仍有痰液蓄積于人體大氣道內(nèi)及深部氣道內(nèi)，無法有效吸除，同樣影響患者通氣效果。有研究提出淺部吸痰次數(shù)明顯多于深部吸痰，頻繁的吸痰次數(shù)同樣會加重患者痛苦[15]。同時，俞琬如等[16]提出，頻繁吸痰(≥8次/d)是引發(fā)肺部感染的一個重要因素。其原因可能在于淺部吸痰效果有賴于患者自身清理氣道能力，包括氣道中痰液量、咳嗽有效程度、覺醒水平等[11]。在臨床中自我咳嗽能力佳、覺醒度高等，能較好的配合護(hù)士吸痰操作者可考慮淺部吸痰。

2.2.2 深部吸痰 AARC對深部吸痰的定義是將吸痰管插入氣道遇阻力（氣道隆突處）回抽1 cm[10]，而國內(nèi)多數(shù)研究將回抽0.5～2 cm的深度均判定為深部吸痰[7]。深吸痰因其插入深度較深，既能夠誘發(fā)患者咳嗽反射，更能有效清除墜積于氣道深部的痰液，能顯著減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率[15]。Gillies等[13]認(rèn)為基于吸痰操作實(shí)用性原則應(yīng)優(yōu)先選取深部吸痰，因此，對處于昏迷狀態(tài)，咳嗽反射減弱或消失，不能有效配合吸痰的患者，為保證氣道護(hù)理質(zhì)量，仍然推薦深吸痰。對于重型顱腦損傷患者，控制顱內(nèi)壓保證腦血流灌注防止繼發(fā)性腦損傷是治療重型顱腦損傷的一個重要原則，深吸痰誘發(fā)的咳嗽反射會明顯升高患者顱內(nèi)壓[2]，所以對于需控制顱內(nèi)壓穩(wěn)定的重型顱腦損傷患者，不宜選取深吸痰。此外，深吸痰由于插入深度較深，直接刺激主氣管隆突，對隆突黏膜的損傷已成為不爭的事實(shí)，所以，深吸痰的實(shí)用性，仍需進(jìn)一步研究。

2.2.3 改良深部吸痰 改良深部吸痰具體深度目前尚未統(tǒng)一，有研究提出改良吸痰的深度即吸痰管插入深度超出氣管插管（或氣管套管）末端1 cm[14]，也有研究者主張將吸痰管插入到人工氣道導(dǎo)管末端 1～2 cm 進(jìn)行吸痰[17]，其深度可通過軟尺直接量取氣管插管的長度或氣管切開導(dǎo)管的長度+連接部分的長度+1～2 cm 確定。也可通過測量胸骨上2～3 cm 處到氣管插管或氣管切開導(dǎo)管體外開口端的長度確定吸痰管插入的深

度[18]。畢娜等[6]提出的改良深部吸痰與深吸痰的區(qū)別主要在于其吸痰手法，即在吸痰管超過氣管套管末端0.5 cm的位置減慢吸痰管插入速度，直至遇阻力，回抽，再進(jìn)行吸痰操作。研究者普遍認(rèn)為，改良吸痰深度結(jié)合了淺吸痰與深吸痰的優(yōu)缺點(diǎn)，被認(rèn)為是更合理、更可取的吸痰方式[11，14]。

胡亞玲等[11]認(rèn)為，改良深部吸痰法盡量減少了吸痰管對氣管隆突的刺激，減輕吸痰時患者的嗆咳程度，既能有效清除肺內(nèi)分泌物、保持氣道通暢、預(yù)防肺內(nèi)感染，又控制了顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，對于需要控制顱內(nèi)壓水平的腦外傷患者應(yīng)優(yōu)先選用改良深部吸痰。但目前對于改良深部吸痰的具體深度尚不統(tǒng)一，研究數(shù)據(jù)較少，缺乏足夠的理論支持，因此對吸痰管插入深度的研究，明確最佳吸痰深度，尋找既能夠保持氣道通暢，又能避免患者劇烈咳嗽，穩(wěn)定其顱內(nèi)壓在安全限度內(nèi)的吸痰方法，對臨床具有重要的實(shí)踐意義。

3 吸痰負(fù)壓值

吸痰過程中負(fù)壓值的選擇至關(guān)重要，其大小直接影響吸痰操作的有效性及安全性。負(fù)壓值越大，吸痰效果越好，但氣道黏膜損傷越大。查閱國內(nèi)外報(bào)道發(fā)現(xiàn)[10,19-26]，臨床上對于成人吸痰所要求的負(fù)壓值差異很大，遲鳳玉等[19]動物實(shí)驗(yàn)顯示，當(dāng)吸痰負(fù)壓＞188 mmHg時，在光鏡和電鏡下均有嚴(yán)重氣道黏膜損傷并伴有黏膜的水腫壞死，提示吸痰負(fù)壓值不宜超過188 mmHg，但動物與人體呼吸道結(jié)構(gòu)存在一定差異，因此，該研究缺乏足夠說服力。

2010年，AARC指出，安全有效的吸痰負(fù)壓，即為能夠達(dá)到保證吸痰效果的最小壓力，新生兒吸痰推薦負(fù)壓值應(yīng)為80～100 mmHg，成人吸痰負(fù)壓不超過150 mmHg為宜[10]。Yousefi等[20]指出，當(dāng)吸痰負(fù)壓值為100 mmHg與200 mmHg時，其吸痰前后心率與血氧飽和度的變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高負(fù)壓組并不會對患者產(chǎn)生不良后果，研究結(jié)果提示其吸痰負(fù)壓值選取200 mmHg更為合適，這與Yazdannik等[21]研究結(jié)果相一致。國外甚至有研究報(bào)道成人吸痰負(fù)壓值的范圍波動在75～170 mmHg[22]；我國《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》教材上設(shè)定吸痰范圍為300～400 mmHg；我國衛(wèi)生部頒布的標(biāo)準(zhǔn)成人吸痰負(fù)壓值推薦為150～200 mmHg[23]；劉曉妍等[5]研究提出，為更好地平衡吸痰次數(shù)與黏膜損傷度，氣管切開患者的吸痰負(fù)壓值應(yīng)控制在（212±48）～（354±33）mmHg為宜。

對于一些特殊患者，對吸痰負(fù)壓值有特殊要求，林文娟等[24]指出重型顱腦損傷患者氣管切開后宜采用121～150 mmHg負(fù)壓進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，其吸引時間相對較短，對小氣道黏膜的損害較小，且吸痰效果較好，可相對減少吸痰次數(shù)，減少侵襲感染機(jī)會，尤其對患者顱內(nèi)壓的影響較小，較為安全有效[24]，與2010年AARC推薦成人吸痰負(fù)壓值≤150 mmHg范圍相符[10]。高力頻等[25]在對低負(fù)壓吸痰應(yīng)用于腦卒中昏迷建立人工氣道患者的效果研究中提出，降低吸痰壓力對于腦卒中患者仍可實(shí)現(xiàn)有效的吸痰，維持其血壓平穩(wěn)，適用于腦卒中患者的氣道管理。當(dāng)患者發(fā)生肺部感染，使得呼吸道分泌物黏稠，而此時吸痰壓力不夠，極易導(dǎo)致分泌物吸引不充分，從而加重肺部感染，因此在并發(fā)肺部感染時不推薦使用低壓吸痰[25]。此外，吸痰所需吸痰負(fù)壓值會受痰液黏稠度的影響，痰液越黏稠所需負(fù)壓值越大。沈梅芬等[26]根據(jù)痰液黏稠度不同選取不同吸痰負(fù)壓值，Ⅰ度痰液選取負(fù)壓值13.3～16.0 kPa（100～120 mmHg），Ⅱ度痰液選取負(fù)壓值24.0～26.7 kPa(180～200 mmHg)，Ⅲ度痰液選取負(fù)壓值33.3 kPa(250 mmHg)，但研究數(shù)據(jù)較少，還需進(jìn)一步證實(shí)。

綜上數(shù)據(jù)表明，國內(nèi)外關(guān)于吸痰負(fù)壓值的選取，差異較大，臨床實(shí)踐操作吸痰負(fù)壓值選取缺乏有力的理論指導(dǎo)。在吸痰過程中吸痰負(fù)壓值過小，氣道內(nèi)痰液難以被一次性吸凈，頻繁的操作又會增加患者痛苦，吸痰負(fù)壓值過大，又易損傷患者氣道黏膜，引起患者顱內(nèi)壓升高、氣管痙攣、加重其低氧血癥等不良反應(yīng)。所以探索出既能保障吸痰效果，減少吸痰次數(shù)，最大限度地降低氣道黏膜損傷的適宜負(fù)壓值，為臨床護(hù)理操作吸痰負(fù)壓值的選取提供可靠的理論指導(dǎo)。

總之，氣道管理的好壞直接影響患者的病情，而吸痰時機(jī)的準(zhǔn)確掌握、吸痰深度及負(fù)壓值均影響吸痰操作的安全性及有效性。將患者出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)或聽診肺部痰鳴音作為最佳吸痰時機(jī)也受到越來越多研究者的認(rèn)可，其臨床實(shí)際意義較強(qiáng)。不同吸痰深度利弊不一，淺部吸痰安全性較深部吸痰強(qiáng)，但不能完全取代深部吸痰，改良深部吸痰效果逐漸受眾多研究的探索，其安全性及有效性在一定程度上得到認(rèn)可，但是目前研究提出的數(shù)據(jù)較少，改良深度也不統(tǒng)一，未來還需擴(kuò)大數(shù)據(jù)進(jìn)一步探索統(tǒng)一改良深度及其臨床效果。吸痰負(fù)壓值的選取國內(nèi)外研究差異較大，且不同患者不同疾病吸痰負(fù)壓值選取存在差異。此外，以往研究中對改良深部吸痰的適宜吸痰負(fù)壓值研究尚未出現(xiàn)，有待進(jìn)一步的研究，提高護(hù)理質(zhì)量，落實(shí)以人為本的護(hù)理理念。

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（2016-07-25收稿 2016-10-25 修回）

（責(zé)任編輯 宋宮儒）

Research progress on nursing of sputum suction in patients with tracheotomy

ZHOU Yehong1,2, ZOU Shengqiang3, and WANG Ruixia4. 1. Specialty of Nursing Management, Zunyi Medical University, Zunyi 563003, China; 2. Department of Nursing, The First People's Hospital of Zunyi，Zunyi 563002, China； 3. Faculty of Disaster and Emergency Medicine, School of Medicine, Jiangsu University, Zhenjiang 212005, China; 4. Department of Nursing, The Affiliated Hospital of Guizhou Medicine University, Guizhou 550003, China

Suctioning is the most important factors that influence the effect on airway management. There are many factors effect on the results of sputum suction, such as the depth of catheter insertion, the negative pressure suction, the operational technique and the timing of sputum suction. This paper has reviewed the related factors influencing the effect of sputum suction, hopefully enhancing the efficacy of suction and providing evidence for clinical nurses.

tracheotomy; suction timing; suction depth

R471

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.11.015

周業(yè)紅，碩士研究生在讀，E-mail：1204599837@qq.com

1. 563003，貴州省遵義醫(yī)學(xué)院護(hù)理管理專業(yè)；2. 563002，貴州省遵義市第一人民醫(yī)院護(hù)理部；3. 212005 鎮(zhèn)江，江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院災(zāi)難與急救醫(yī)學(xué)系；4. 550003，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部

王銳霞，E-mail：630390427@qq.com