強(qiáng)震后檢傷分類及醫(yī)療需求的研究進(jìn)展

陳 博 綜述 侯世科，高宏偉 審校

強(qiáng)震后檢傷分類及醫(yī)療需求的研究進(jìn)展

陳 博 綜述 侯世科，高宏偉 審校

近年來強(qiáng)震頻發(fā)，造成大量人員傷亡和嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失，考驗(yàn)著醫(yī)學(xué)救援、防疫與災(zāi)后重建的能力。筆者總結(jié)強(qiáng)震后醫(yī)療救援中檢傷分類及醫(yī)療需求方面經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為進(jìn)一步改進(jìn)與加強(qiáng)災(zāi)后應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援響應(yīng)提供參考。

地震；醫(yī)學(xué)救援；檢傷分類；傷病譜

汶川、玉樹等地震的發(fā)生使得我國意識(shí)到強(qiáng)震后衛(wèi)生應(yīng)急體系處理緊急突發(fā)事件的局限性和薄弱性，以及加強(qiáng)和完善我國應(yīng)急響應(yīng)衛(wèi)生體系建設(shè)的必要性和迫切性。震后高速有效的檢傷分類有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)資源利用的最大化；探索和掌握強(qiáng)震后人員傷亡規(guī)律有助于科學(xué)合理地配置醫(yī)療資源，是降低受災(zāi)群眾傷殘率和病死率的有效途徑。為進(jìn)一步改進(jìn)和加強(qiáng)我國強(qiáng)震后應(yīng)急醫(yī)療救援響應(yīng)能力，筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，就近年來強(qiáng)震后檢傷分類與醫(yī)療需求的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)作一綜述。

1 檢傷分類

強(qiáng)震發(fā)生后，短時(shí)間內(nèi)傷者眾多、傷情復(fù)雜、可用資源不足是醫(yī)療救援的首要難題之一。一線救援人員必須在有限時(shí)間內(nèi)評估復(fù)雜的傷情，通過檢傷分類可建立一種治療優(yōu)先標(biāo)準(zhǔn)，快速辨別危重傷員并進(jìn)行醫(yī)療資源的優(yōu)先分配。檢傷分類的主要目的是區(qū)別傷員后送目的地，院前側(cè)重于傷員的流向問題，可根據(jù)傷情決定傷員分級(jí)后送到后方三級(jí)綜合性醫(yī)院或普通醫(yī)療單位[1]。因此，科學(xué)的、標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)場檢傷分類，是決定震后病死率與致殘率的關(guān)鍵因素之一[2]，現(xiàn)就國內(nèi)外救援現(xiàn)場常用的檢傷分類法與相關(guān)問題作一介紹。

1.1 多發(fā)傷創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分法（abbreviated injury scale-injury severity score,AIS-ISS） 目前，國際上廣泛使用的AIS-ISS被公認(rèn)為危重傷評估最準(zhǔn)確的評分方法，對單一部位傷員可用AIS說明其損傷嚴(yán)重程度，而多部位、多發(fā)傷和復(fù)合傷者必須結(jié)合使用[3]。AIS-ISS評分從解剖學(xué)方面全面評估創(chuàng)傷情況，且與創(chuàng)傷嚴(yán)重度的相關(guān)性較好，有實(shí)用價(jià)值，目前已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷臨床和研究工作。但是，由于AIS-ISS相對操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，以及每處創(chuàng)傷區(qū)域只取AIS的最大分值,故難以精確區(qū)分單一傷與多發(fā)傷，故不適用于大規(guī)模救援分檢，尤其不適用于突發(fā)強(qiáng)震后的應(yīng)激創(chuàng)傷評估。

1.2 START分類法 START分類法即簡單（simple），分類（triage），快速（rapid），治療（treatment）。該方法始于1983年，改良于1994年，現(xiàn)場對傷病員能否行走、活動(dòng)、循環(huán)及意識(shí)進(jìn)行評估，其優(yōu)點(diǎn)是簡單、快速，整個(gè)分類過程＜60 s，目前在國際醫(yī)學(xué)救援領(lǐng)域應(yīng)用較為普遍。汶川地震發(fā)生后，我國參照START分類法制訂了《汶川地震現(xiàn)場檢傷方法和分類標(biāo)準(zhǔn)》對傷病員進(jìn)行檢傷分類[4]；孫海安等[5]對START分類法與ISS評分所得結(jié)果進(jìn)行比對，其泊松相關(guān)值為0.969，表明START分類法分類準(zhǔn)確性與可信度很高。

1.3 CRAMS評分 CRAMS評分法是根據(jù)患者的生理情況應(yīng)用于院外或急診室內(nèi)的一種評分方法,評定的范圍包括循環(huán)（circulation）、呼吸（respiration）、胸腹部（abdomen）、活動(dòng)（motor）和語言（speech）五個(gè)方面，命名來自以上五個(gè)方面的首字母。該方法在救援現(xiàn)場能有效區(qū)分嚴(yán)重與一般創(chuàng)傷傷病員。張開偉等[6]研究認(rèn)為CRAMS評分對于大批量地震傷員的檢傷分類，判斷預(yù)后及提高搶救成功率有重要指導(dǎo)意義。徐燕等[7]認(rèn)為CRAMS評分不僅適用于一般院前急救，還適用于成批傷員的分揀以及判斷早期監(jiān)測急救復(fù)蘇的有效性。薛嬌婧等[8]通過分析三種創(chuàng)傷評分對于蘆山地震傷員在一線醫(yī)院的院內(nèi)檢傷分類應(yīng)用價(jià)值，得出CRAMS評分的相關(guān)性更好，更適用于院內(nèi)急診的快速檢傷分類。

1.4 其他 地震后一線救援人員可根據(jù)傷員年齡、全身基礎(chǔ)病情況、受傷到救治的間隔時(shí)間結(jié)合創(chuàng)傷評分等情況，預(yù)估傷員住院時(shí)間，根據(jù)床位占有率將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至后方醫(yī)院[9]。在傷員的檢傷分類中，不管何種方法，顏色標(biāo)識(shí)基本統(tǒng)一，災(zāi)害現(xiàn)場救治優(yōu)先級(jí)依檢傷分類分為四級(jí)，以顏色區(qū)分：第一優(yōu)先，重傷員（紅色）；第二優(yōu)先，中度傷員（黃色）；第三優(yōu)先，輕傷員（綠色）；最不優(yōu)先，傷勢嚴(yán)峻且生存渺茫的人員（黑色）。有學(xué)者提出在標(biāo)識(shí)為“黑色”中增設(shè)“藍(lán)色”表示期待救治的傷員，給其以人道主義慰藉，并設(shè)專門場所安置及救治[10]。災(zāi)害現(xiàn)場與醫(yī)院檢傷最大的不同在于，醫(yī)院以無生命征象者為處理優(yōu)先級(jí)，而災(zāi)害救援現(xiàn)場則以紅色為主。

通過科學(xué)的檢傷分類可提前識(shí)別危重癥傷員，減少傷員滯留時(shí)間，降低不良事件的發(fā)生率和病死率[11]。一種好的評分法能夠有效降低治療延誤與過度治療，有利于快速準(zhǔn)確地將傷員分類救治及安全轉(zhuǎn)運(yùn)[12,13]。但所有評分方法都有各自的特點(diǎn)與不足，在實(shí)際運(yùn)用中仍需結(jié)合救援者自身臨床經(jīng)驗(yàn)與傷病員的具體情況綜合選擇評分方法，以進(jìn)一步降低誤診率和病死率，提高救治效率。

2 醫(yī)療需求

2.1 救援現(xiàn)場 研究震后人員傷亡和疾病譜隨時(shí)間變化的特殊規(guī)律，針對疾病種類、受傷部位、傷情嚴(yán)重程度等諸多因素，按照分級(jí)救治原則，合理配置醫(yī)療救援力量，避免衛(wèi)生資源閑置與浪費(fèi)，使醫(yī)療救援更加及時(shí)高效[14]。

2.1.1 疾病譜變化規(guī)律 歷經(jīng)多次強(qiáng)震后，眾多學(xué)者對于地震早期傷病發(fā)生特點(diǎn)做了大量針對性研究，規(guī)律概括如下：（1）地震的巨大破壞和各種繼發(fā)性災(zāi)害瞬間產(chǎn)生大批量傷員，震后72 h內(nèi)傷病員數(shù)量激增且危重傷病員多，傷情基本為病死率相對較高的外傷，多數(shù)傷員將在這一時(shí)間段決定預(yù)后轉(zhuǎn)歸或死亡，被稱為應(yīng)急醫(yī)療救援的“黃金時(shí)間”，有舉足輕重的意義[15]。劉愛兵等[16]以巴基斯坦和印尼兩次國際救援中救治的疾病種類為依據(jù)，分析震后3～37 d疾病譜變化規(guī)律,指出強(qiáng)震后災(zāi)害救援早期多以外傷為主，而中后期則以內(nèi)科疾病或傳染性疾病為主。（2）震后損傷以機(jī)械性損傷為主，四肢損傷多見，骨折最為常見。地震時(shí)，人體受到建筑物倒塌等直接機(jī)械力損傷，占地震傷的95%～98%[17]。據(jù)唐山和汶川兩次大地震資料統(tǒng)計(jì)分析，骨折占傷員總數(shù)的55%～65%，四肢傷達(dá)40%～50%，其次以胸背部、脊柱、顱腦損傷和軟組織傷（包括周圍神經(jīng)損傷）占12%～32%，粉碎性骨折，尤其脛腓骨骨折多見[18]，這與文獻(xiàn)[19]報(bào)道的汶川與玉樹地震的傷情數(shù)據(jù)結(jié)論分析相似。骨折等機(jī)械性損傷的發(fā)生與地震時(shí)傷員的位置有密切關(guān)系，仰臥或側(cè)臥位則易發(fā)生骨盆和肋骨骨折，站立或坐立時(shí)易發(fā)生脊柱骨折。傷情構(gòu)成比例亦受地震發(fā)生的時(shí)間、地質(zhì)地貌，建筑物類型等客觀因素的影響[20]。（3）感染發(fā)生率高[21]，創(chuàng)傷應(yīng)激激發(fā)引起全身炎性反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，機(jī)體易感性升高，特殊感染如氣性壞疽感染的發(fā)生率比往常顯著增高[22]。

2.1.2 早期常用醫(yī)療技術(shù)及藥品配置 對地震早期常用的應(yīng)急醫(yī)療救治技術(shù)進(jìn)行適宜的選擇，便于平時(shí)對救援隊(duì)組織針對性專項(xiàng)技術(shù)訓(xùn)練[23]。劉蓉蓉等[24]結(jié)合國內(nèi)幾次強(qiáng)震相關(guān)數(shù)據(jù)，對地震早期傷病實(shí)施分類管理，總結(jié)地震早期傷病譜，構(gòu)建了地震應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)適宜技術(shù)指標(biāo)體系，包括緊急氣管切開術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)、通氣術(shù)、新生兒復(fù)蘇術(shù)、開顱減壓術(shù)、包扎止血術(shù)、血管結(jié)扎術(shù)、呼吸支持術(shù)及抗休克治療技術(shù)，救援醫(yī)療隊(duì)的應(yīng)急藥品配置應(yīng)考慮到疾病譜隨時(shí)間、地區(qū)的變化及實(shí)用性等因素。汶川地震時(shí)，孟激光等[25]分析所在醫(yī)療隊(duì)救援用藥情況與前文“感染發(fā)生率高”規(guī)律相吻合，在地震早期以外傷傷口感染性疾病為主，抗感染藥物使用前五位的依次是：左氧氟沙星，頭孢哌酮／舒巴坦，甲硝唑，頭孢唑啉鈉及青霉素；震后恢復(fù)期感染性疾病以非外傷感染性疾病為主，抗感染藥物使用前五位的依次是：頭孢哌酮／舒巴坦，左氧氟沙星，阿奇霉素，頭孢唑啉鈉及青霉素。龍虹宇等[21]通過對蘆山地震傷員統(tǒng)計(jì)分析得出，在震后24 h傷員急救中，急需大量補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量，用藥以生物制品和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡類為多；震后48～72 h，傷員手術(shù)增多，麻醉藥品達(dá)峰值，抗感染類藥物的使用增多，消化系統(tǒng)用藥量增加，其中抗感染類藥物在震后7 d達(dá)峰值；震后第2周，傷員不斷康復(fù)出院，藥品使用逐級(jí)回落。

2.2 防病防疫 災(zāi)后防病防疫工作與醫(yī)學(xué)救援同步進(jìn)行。汶川地震后，總結(jié)得出“政府主導(dǎo)、依靠科學(xué)，立足本地力量、整合外援力量，實(shí)施全覆蓋和廣泛愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)下的群防群控”的災(zāi)后衛(wèi)生防疫策略，確保大災(zāi)之后無大疫，并在蘆山地震救援中得到進(jìn)一步的應(yīng)用與提升[26]。

由于震區(qū)臨時(shí)安置點(diǎn)的過度擁擠與通風(fēng)不足，增加了通過呼吸道飛沫傳播的某些傳染?。ㄈ缏檎?、白喉、百日咳、腦膜炎與急性呼吸道感染等）的暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，確保不間斷提供安全飲用水是減少甲肝、戊肝及傷寒等水源性疾病暴發(fā)最重要的預(yù)防措施[27]。定期進(jìn)行環(huán)境的清潔與消毒，科學(xué)區(qū)分災(zāi)區(qū)與疫區(qū)，合理使用消殺滅藥品，減少不必要的資源浪費(fèi)和對災(zāi)區(qū)環(huán)境的二次污染，及時(shí)清理醫(yī)療廢物和生活垃圾，維持診療區(qū)域環(huán)境清潔，防止蚊蠅的滋生對災(zāi)區(qū)防病防疫意義重大[28]。強(qiáng)化預(yù)警與傳染病疫情巡查，各臨時(shí)醫(yī)療救助點(diǎn)傷員如有發(fā)熱伴呼吸道癥狀或出疹、急性黃疸、水樣便腹瀉和食物中毒等癥狀需及時(shí)匯總上報(bào)，科學(xué)開展群體性預(yù)防接種，加強(qiáng)疫苗針對性疾病的監(jiān)測并做好失效疫苗的處理。

感染的預(yù)防與控制應(yīng)與傷員的救治同步開展，臨時(shí)搭建帳篷時(shí)應(yīng)做好合理布局與預(yù)檢分診，診療區(qū)域盡量做到分區(qū)診療與護(hù)理，將感染傷員與非感染傷員、門診與住院及留觀傷員分開安置，生活區(qū)與診療區(qū)、生活用品與醫(yī)療用品分開放置，以減少交叉感染。注意手部衛(wèi)生是控制醫(yī)源性感染最簡單有效并且經(jīng)濟(jì)的方法，同時(shí)也在救治過程中最容易被忽視，是發(fā)生交叉感染的危險(xiǎn)因素之一[22]?？傊?，在地震傷員醫(yī)療救治中加強(qiáng)消毒與隔離等感染措施監(jiān)管，及早開展傳染病疫情風(fēng)險(xiǎn)評估和水質(zhì)、食品監(jiān)測，重點(diǎn)人群接種疫苗，完善災(zāi)區(qū)衛(wèi)生防控應(yīng)急報(bào)告系統(tǒng)，對于災(zāi)區(qū)防病防疫具有舉足輕重的作用[22,29]。隨著遙感技術(shù)，地理信息系統(tǒng)，衛(wèi)星定位系統(tǒng)等新技術(shù)逐步應(yīng)用于災(zāi)后疫情監(jiān)測、預(yù)警，為災(zāi)后科學(xué)救援與防疫工作提供了可靠的依據(jù)，使災(zāi)后傳染病防控能力得到了進(jìn)一步提升[30]。

2.3 災(zāi)后康復(fù)

2.3.1 功能康復(fù) 強(qiáng)震后傷員常見損傷包括四肢骨折及截肢、腦外傷、脊髓損傷等。由于災(zāi)后缺乏醫(yī)務(wù)人員給予傷員及家屬康復(fù)指導(dǎo)，加上傷員自身康復(fù)意識(shí)相對缺乏，以及震后居住環(huán)境重建、康復(fù)設(shè)施不足等因素，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練停滯，從而引發(fā)關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低、骨折延遲愈合與肌肉廢用性萎縮等眾多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響傷員日常行為能力，降低其生活質(zhì)量，為傷員回歸家庭與社會(huì)造成了很大阻力。劉思佳等[31]調(diào)查四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的208例蘆山地震傷員的康復(fù)需求，結(jié)果表明94.23%的傷員運(yùn)動(dòng)、平衡功能出現(xiàn)障礙，日常生活活動(dòng)能力降低；80%以上傷者出現(xiàn)疼痛癥狀；9.62%感覺異常與呼吸障礙。車螢等[32]統(tǒng)計(jì)得出雅安周邊一線醫(yī)院入院收治的122例蘆山地震傷員中，112例需繼續(xù)強(qiáng)化康復(fù)醫(yī)療；同期華西醫(yī)院收治的66例傷員中，65例需要繼續(xù)康復(fù)治療。研究表明康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入與個(gè)性化規(guī)劃對于地震傷員的康復(fù)大有裨益[33]，相關(guān)科室協(xié)作開展早期康復(fù)醫(yī)療，為地震傷員制定個(gè)性化的康復(fù)治療方案，救治與康復(fù)兩手抓，有助于提高傷員的臨床療效，縮短治療時(shí)間，預(yù)防并發(fā)癥改善預(yù)后。在骨科與康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下盡早離床活動(dòng)、步行及上下樓梯等康復(fù)訓(xùn)練,可有效地改善全身血液循環(huán)，提高肌耐力和心肺功能，減少墜積性肺炎、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥以及加強(qiáng)傷員康復(fù)自信心[34]。

2.3.2 心理康復(fù) 在傷員的心理康復(fù)方面，要對強(qiáng)震后傷員尤其是傷殘人員頻繁出現(xiàn)錯(cuò)覺幻覺、回避態(tài)度及警惕性增高等疑似創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀高度重視[35]。對于女性、喪親、在地震中被掩埋等高危創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)病人群，應(yīng)給予必要的心理輔導(dǎo)，積極其關(guān)注心理障礙，規(guī)避自殺風(fēng)險(xiǎn)[36,37]。張彩云等[38]利用抑郁自評量表與焦慮自評量表對155例玉樹地震傷員進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示傷員抑郁和焦慮情緒的發(fā)生率分別為87.09%和53.55%。康復(fù)治療與心理支持的早期介入且貫穿始終,對促進(jìn)地震傷員骨折愈合、脊髓損傷恢復(fù)，改善運(yùn)動(dòng)功能和提高生活自理能力極為有利[33,39]。與此同時(shí)救援人員在參與救災(zāi)的過程中，自身的心理問題也應(yīng)引起高度重視[40]，必要時(shí)采取積極手段緩解心理壓力，以正確心態(tài)面對工作與未來[41]。

3 展 望

強(qiáng)震后如何科學(xué)組織不同級(jí)別的醫(yī)療救援隊(duì)伍迅速到達(dá)指定地域，結(jié)合不同災(zāi)害傷病譜特點(diǎn)迅速展開規(guī)范化救治程序，科學(xué)按比例分配不同專業(yè)的專家及時(shí)趕赴災(zāi)區(qū)或收治醫(yī)院；如何對專業(yè)救援隊(duì)伍與志愿者等非政府組織進(jìn)行調(diào)配與管理；如何標(biāo)準(zhǔn)化收集傷亡數(shù)據(jù)，包括往往被忽視的營救過程中不良操作導(dǎo)致受傷信息等，這些都是我國地震應(yīng)急醫(yī)療救援正在或者亟待解決的關(guān)鍵問題。因此，在強(qiáng)震后快速提高應(yīng)急反應(yīng)速度與搜救能力，建立高效的、可操作性強(qiáng)的地震災(zāi)害醫(yī)療救援應(yīng)急預(yù)案是至關(guān)重要的。結(jié)合災(zāi)后科學(xué)檢傷分類與傷情評估、疾病譜、衛(wèi)生防疫及心理康復(fù)等衛(wèi)生需求的實(shí)際情況，建立科學(xué)的災(zāi)害評估體系與實(shí)時(shí)的救援災(zāi)害反饋系統(tǒng)，改善現(xiàn)場傷員分揀和轉(zhuǎn)運(yùn)流程，合理的安排與調(diào)度醫(yī)療資源，“集中傷員，集中專家，集中資源，集中救治”救治危重癥，更高效、更經(jīng)濟(jì)地達(dá)到抗震救災(zāi)作用的目的。

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（2016-01-12收稿 2016-03-03 修回）

（責(zé)任編輯 潘奕婷）

Research progress on triage and medical demands after destructive earthquakes

CHEN Bo,HOU Shike,and GAO Hongwei.Institute for Disaster and Emergency Rescue Medicine,Affiliated Hospital to Logistics University of Chinese People’s Armed Police Force,Tianjin 300162,China

GAO Hongwei,E-mail:gaohongweibj@163.com

Heavy casualties and serious economic losses had been caused by destructive earthquakes in recent years of China,and it tested the capacity of medical relief,epidemic prevention and post-disaster reconstruction.The author summarized experiences of triage and medical demands during medical assistance work,with an aim to provide reference for further improvement and strengthen of postdisaster emergency medical relief response.

earthquake;medical assistance;triage;injury spectrum

R129

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.04.010

國家自然科學(xué)基金（71473264，71533008）；

武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院基金（FYM201409）

陳 博，碩士研究生在讀，E-mail:372421987@qq.com

300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院救援醫(yī)學(xué)研究所

高宏偉，E-mail：gaohongweibj@163.com