JCI標(biāo)準(zhǔn)下電子病歷系統(tǒng)連續(xù)性及完整性優(yōu)化

陳曲，修燕，張向陽

新疆醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆烏魯木齊 830011

JCI標(biāo)準(zhǔn)下電子病歷系統(tǒng)連續(xù)性及完整性優(yōu)化

陳曲，修燕，張向陽

新疆醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆烏魯木齊 830011

本文從患者身份識(shí)別、醫(yī)療文書完整性、臨床路徑、人員權(quán)限管理、信息共享與保密方面詳述了我院基于JCI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)化過程，以期通過電子病歷系統(tǒng)改造提高工作效率、保障患者安全及持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)院信息系統(tǒng)；電子病歷系統(tǒng)；JCI認(rèn)證；系統(tǒng)優(yōu)化

0 引言

JCI（Joint Commission International，JCI）是世界公認(rèn)的全球評(píng)估醫(yī)院質(zhì)量的權(quán)威認(rèn)證機(jī)構(gòu)，其評(píng)審是一個(gè)流程改造和系統(tǒng)提升的過程[1]。2014年，JCI評(píng)審專家對(duì)我院按照第五版JCI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了全面、深入的評(píng)審。我院以優(yōu)異成績(jī)通過了評(píng)審，醫(yī)院的電子病歷信息系統(tǒng)為醫(yī)院通過JCI給予了有力支撐。

原衛(wèi)生部醫(yī)政司于2010年啟動(dòng)了以電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)試點(diǎn)工作，以財(cái)務(wù)為主線的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）正逐步向“以患者為中心”的臨床綜合信息系統(tǒng)發(fā)展，使EMR已成為數(shù)字化醫(yī)院平臺(tái)的構(gòu)建核心[2]。JCI認(rèn)證體系是單純地從各項(xiàng)目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的衡量要素而言并未就醫(yī)院信息化提出具體要求，其核心理念是患者安全和醫(yī)院質(zhì)量。而多年醫(yī)院信息化建設(shè)的目的是在提升醫(yī)療高效率的同時(shí)關(guān)注醫(yī)療安全與質(zhì)量[3]。因此，依據(jù)JCI的評(píng)審要素，對(duì)我醫(yī)院EMR系統(tǒng)進(jìn)行了諸多優(yōu)化。

1 我院EMR系統(tǒng)的優(yōu)化

我院于2006年啟動(dòng)EMR系統(tǒng)，2012年進(jìn)行了全面升級(jí)。EMR系統(tǒng)由醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、會(huì)診、隨訪、病案借閱、臨床路徑、科研統(tǒng)計(jì)、質(zhì)控等10余個(gè)模塊構(gòu)成，除了醫(yī)護(hù)人員日常臨床工作外，對(duì)科研、質(zhì)控、管理、臨床路徑、隨訪等均有充分支持。但依據(jù)JCI要求，既往沒有關(guān)注到的有些內(nèi)容醫(yī)政管理部門出臺(tái)了若干相應(yīng)管理制度、措施和辦法，隨之，EMR必須做相應(yīng)的優(yōu)化和改造。

1.1 患者身份識(shí)別

有效的患者身份識(shí)別是JCI提出的6大患者安全管理目標(biāo)之一[4]。既往醫(yī)院各信息系統(tǒng)對(duì)患者唯一身份標(biāo)識(shí)不統(tǒng)一，導(dǎo)致各系統(tǒng)間互聯(lián)互通困難，使得同一患者門診病歷及檢查在其住院醫(yī)生站不能關(guān)聯(lián)和共享。我院于2009年門診上線“一卡通”，2013年啟動(dòng)門診電子病歷系統(tǒng)，歷次就診信息門診醫(yī)生站可以共享，但與住院醫(yī)生站在患者更換就診卡后不能共享。

JCI要求患者身份識(shí)別必須至少包括2種方式。我院規(guī)定門診患者以姓名+就診卡號(hào)為識(shí)別方式，住院患者以姓名+住院號(hào)為識(shí)別方式。在系統(tǒng)中增加了患者身份證號(hào)，門診患者將身份證號(hào)、就診卡號(hào)作為主索引，住院患者將身份證號(hào)、住院號(hào)作為主索引，以消息隊(duì)列（Message Queue，MQ）、視圖、觸發(fā)器等方式將患者主索引提供給圖像存儲(chǔ)與通訊系統(tǒng)（PACS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）等，使患者歷次就診病歷、診斷、醫(yī)囑、各類檢查報(bào)告信息互相關(guān)聯(lián)，保證了患者病歷的連續(xù)性，為醫(yī)生提供了更多更全面的信息。此外，全院護(hù)理PDA上線，通過掃描腕帶，更有效地保證了患者身份的準(zhǔn)確識(shí)別。

1.2 完整的醫(yī)療文書

JCI要求對(duì)所有患者進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范的診療，對(duì)患者評(píng)估應(yīng)是一個(gè)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的過程，并寫入病歷[5]。該要求體現(xiàn)在EMR系統(tǒng)中既為各類醫(yī)療文書電子化記錄的完整性。評(píng)審前EMR系統(tǒng)中的病歷文書分為醫(yī)、護(hù)兩大部分，醫(yī)生病歷文書主要包括入院記錄、首次病程、日常查房記錄、術(shù)中/術(shù)后記錄、知情同意書等模板；護(hù)士病歷文書則為體溫單、各類護(hù)理記錄單等內(nèi)容。而對(duì)于患者的各類評(píng)估記錄、治療類記錄、麻醉記錄、檢查類記錄、小實(shí)驗(yàn)室記錄以及“急診留觀”和“門診”病歷文書完全處于手寫狀態(tài)。

為此，首先要求各科室根據(jù)JCI規(guī)范對(duì)?？萍暗湫筒》N進(jìn)行病歷示范分析，對(duì)各?？颇０暹M(jìn)行規(guī)范或增設(shè)重要信息節(jié)點(diǎn)，將關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)結(jié)構(gòu)化并設(shè)置為必填不可刪除項(xiàng)，以保證病歷書寫質(zhì)量。例如，在所有文書中插入了精確到“h/min/s”的時(shí)間元素，24 h入院記錄中添加了“既往用藥清單”，首次病程中添加了“診療計(jì)劃單”，各類知情同意書中補(bǔ)充了“文化援助”等不可刪除項(xiàng)。

其次，增設(shè)各類病歷模板有：綜合診療計(jì)劃單、護(hù)理評(píng)估/再評(píng)估單、醫(yī)技治療記錄單、麻醉記錄單、術(shù)前/術(shù)后計(jì)劃評(píng)估單等。例如，在護(hù)理病歷中添加了“患者入院評(píng)估”、“護(hù)理計(jì)劃”模塊，根據(jù)不同?？茖?duì)患者進(jìn)行初次評(píng)估，主要包括入院狀況、跌倒、心理、營(yíng)養(yǎng)、疼痛等項(xiàng)目。系統(tǒng)可根據(jù)評(píng)估結(jié)果自動(dòng)劃分患者等級(jí)，且將需再次評(píng)估的患者加以標(biāo)識(shí)。護(hù)士只需按照提示適時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，執(zhí)行具體護(hù)理措施及相應(yīng)計(jì)劃，就可為患者提供最優(yōu)的護(hù)理服務(wù)。將EMR與HIS中的護(hù)理PDA模塊進(jìn)行了集成，實(shí)現(xiàn)了信息共享與同步，在床旁使用PDA實(shí)時(shí)評(píng)估、宣教并執(zhí)行查看醫(yī)囑，實(shí)現(xiàn)了“以患者為中心”的護(hù)理信息化閉環(huán)管理。

在系統(tǒng)中新增“高壓氧治療室”模塊，設(shè)置了高壓氧?？苹颊咧橥鈺⒅委熢u(píng)估單、治療記錄單、治療交接單等內(nèi)容，改變了以往的全手工流程，并將其納入到了EMR系統(tǒng)。

最后，系統(tǒng)上線“急診留觀”及“門診病歷”模塊，保證了患者門/急診和住院記錄的連貫性，并通過患者唯一標(biāo)識(shí)的關(guān)聯(lián)使其歷次就診的病歷、檢查、檢驗(yàn)、影像、病理等診療信息得以集成展現(xiàn)。

1.3 臨床路徑

“患者治療（COP）”章節(jié)要求利用臨床診療指南，特別是標(biāo)準(zhǔn)診療流程，以減少診療流程中的變異和臨床決策，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與患者安全[6]。其中臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是針對(duì)某一疾病建立的一套規(guī)范的評(píng)估、治療、檢查、護(hù)理以及治愈出院等工作的整體醫(yī)療模式[7]。我院CP工作始于2010年，當(dāng)年即將CP嵌入到HIS中。但試點(diǎn)之初頂層設(shè)計(jì)缺失，雖納入CP的病種且患者數(shù)量逐年增加，但在醫(yī)療質(zhì)量、成本控制、團(tuán)隊(duì)合作和醫(yī)患溝通等方面并未體現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)。

經(jīng)過深入調(diào)研并結(jié)合實(shí)際情況，我院以EMR系統(tǒng)為主、HIS為輔對(duì)CP系統(tǒng)進(jìn)行了集成。升級(jí)后CP中增加了患者入院評(píng)估、診斷與治療方案依據(jù)、出院標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，優(yōu)化了入/出徑控制、系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)、患者狀態(tài)同步、不合理醫(yī)療行為提醒、表單自動(dòng)確認(rèn)等功能，實(shí)現(xiàn)了對(duì)CP整個(gè)醫(yī)療協(xié)作過程的控制和管理。系統(tǒng)運(yùn)行界面圖，見圖1～2。

圖1 CP整體醫(yī)療規(guī)范

系統(tǒng)規(guī)范了CP各環(huán)節(jié)的操作，且完整記錄CP執(zhí)行過程中變異、退出等各項(xiàng)行為數(shù)據(jù)。系統(tǒng)建立了多張數(shù)據(jù)報(bào)表，提供了各CP病種關(guān)于費(fèi)用匯總、平均住院日、平均路徑日、變異率、入徑率、執(zhí)行狀態(tài)、入徑人數(shù)等多層次、多維度的統(tǒng)計(jì)功能。此次優(yōu)化為管理決策部門提供了更全面的數(shù)據(jù)服務(wù)，大大提高了監(jiān)管效率。

1.4 人員權(quán)限管理

“人員資格與教育（SQE）”章節(jié)要求應(yīng)謹(jǐn)慎、細(xì)致地進(jìn)行授權(quán)，大到執(zhí)業(yè)執(zhí)照，小到具體臨床操作[8]。既往EMR系統(tǒng)對(duì)部分操作人員權(quán)限設(shè)置過大，如手術(shù)、檢查、治療等科室被授予了可隨時(shí)查閱及書寫全院患者任意病歷文書的權(quán)限；各類研究生、進(jìn)修生、規(guī)培醫(yī)師等無資質(zhì)人員“附屬賬號(hào)”未進(jìn)行細(xì)致的劃分及管理，離院狀態(tài)下賬號(hào)仍被他人使用。

優(yōu)化后的EMR系統(tǒng)新增了“醫(yī)技報(bào)告”模塊，可根據(jù)手術(shù)、檢查、治療科室的不同操作對(duì)患者進(jìn)行過濾。例如，骨科手術(shù)室登錄該模塊，只能獲取全院手術(shù)患者中執(zhí)行科室是骨科手術(shù)室的患者病歷，且僅能書寫與手術(shù)相關(guān)的病歷文書；若腎病透析治療室登錄該模塊，則只顯示全院需做腎病透析治療的患者病歷，也僅能書寫透析治療記錄。

升級(jí)“研究生管理”模塊，實(shí)現(xiàn)了我院對(duì)各類無資質(zhì)人員的規(guī)范化管理。管理部門可建立諸如研究生、本科生、規(guī)培醫(yī)師等不同類型、不同權(quán)限的“附屬賬號(hào)”，可對(duì)賬號(hào)執(zhí)行刪除、停用、作廢等操作。附屬賬號(hào)須由帶教老師授權(quán)方可使用，使用情況可進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 信息的共享與保密

患者在診療期間產(chǎn)生并被使用的相關(guān)數(shù)據(jù)稱為信息，JCI對(duì)信息的管理體現(xiàn)在共享性與保密性的平衡上。優(yōu)化前的系統(tǒng)對(duì)患者信息的管理不完善，要么在系統(tǒng)中得不到任何信息，要么權(quán)限過大可獲取患者所有信息，并未按照人員的崗位和職責(zé)進(jìn)行劃分。

隨著EMR系統(tǒng)各模塊的深入應(yīng)用及新模塊的上線，我院結(jié)合實(shí)際業(yè)務(wù)流程對(duì)患者信息的管理進(jìn)行了細(xì)化。如檢驗(yàn)、CT、B超等醫(yī)技科室只有開具了相應(yīng)檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目時(shí)，該科室操作人員才可獲取該患者病歷的瀏覽權(quán)限，以供其作為出具檢查報(bào)告單的參考，一旦檢查結(jié)束系統(tǒng)將自動(dòng)收回病歷。對(duì)患者既往病歷的借閱根據(jù)操作人員科室進(jìn)行了劃分，如借閱本科室出院患者病歷，則系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)審批，給予72 h瀏覽時(shí)限，之后自動(dòng)回收。如借閱非本科室出院患者，則申請(qǐng)需由病案管理人員對(duì)其借閱時(shí)長(zhǎng)、目的進(jìn)行審核，通過后方可成功借閱，且所有借閱的病歷會(huì)自動(dòng)隱藏患者的基本信息。

圖2 EMR、HIS系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)控制

2 結(jié)語

醫(yī)院信息化是一項(xiàng)極其復(fù)雜艱巨的綜合性工作，內(nèi)、外部環(huán)境變化及改革都會(huì)對(duì)信息化的發(fā)展、規(guī)劃產(chǎn)生重大影響，尤其是通過應(yīng)用EMR系統(tǒng)來提升醫(yī)院的管理水平方面仍處于摸索和探討階段，需要科學(xué)合理、標(biāo)準(zhǔn)可行的技術(shù)和管理作為指導(dǎo)和引領(lǐng)，JCI認(rèn)證體系的引進(jìn)為醫(yī)院信息化建設(shè)指明了方向。我院雖已通過了JCI認(rèn)證，但在以信息化建設(shè)助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、患者安全持續(xù)改進(jìn)的道路上才邁出了第一步，仍有很長(zhǎng)的路要走。

[1]許美芳,趙采蓮.JCI認(rèn)證中醫(yī)院信息管理的要求與具體應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息,2010,16(4):7-10.

[2]李立杰,邢冀娟.綜合性醫(yī)院電子病歷建設(shè)問題淺議[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2010,24(4):396-397.

[3]劉堃靖,李享,張紅.JCI認(rèn)證助力醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2013,28(10):81-82.

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[6]曹曉均,楊秀峰,聶曉明,等.基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷建設(shè)實(shí)踐[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2014,(8):17-20.

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[8]董軍.知道做到從JCI認(rèn)證到醫(yī)院評(píng)審[M].北京:光明日?qǐng)?bào)出版社,2012.

Optimization of Continuity and Integrity of Electronic Medical Records with Joint Commission International Accreditation Standards

This paper gave a detailed explanation of the process of optimization of electronic medical record system with the Joint Commission International accreditation standards in aspects of patient identifcation,medical documentation integrity,clinical pathway,personnel authority management,and information sharing and confdentiality,so as to improve work effciency,to ensure patient safety,and to contribute to the continuous improvement of health care quality through the reconstruction of the electronic medical record system.

hospital information system;electronic medical record system;Joint Commission International certifcation;system optimization

CHEN Qu,XIU Yan,ZHANG Xiang-yang
School of Public Health,Xinjiang Medical University,Urumqi Xinjiang 830011,China

TP319

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.04.022

1674-1633(2016)04-0090-03

2015-07-23

本文作者：陳曲，在讀研究生。

作者郵箱：chenqu20@163.com