張桂玲
郴州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科 湖南省郴州市 423000
兇險(xiǎn)型前置胎盤150例臨床分析
張桂玲
郴州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科 湖南省郴州市 423000
目的:研究兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床特點(diǎn)及處理措施。方法:回顧性分析我院2012年6月至2016年6月收治的150例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者(觀察組)與150例普通型前置胎盤患者(對照組)的臨床資料做對比。結(jié)果:兇險(xiǎn)型前置胎盤(觀察組)孕婦年齡≥35歲,流產(chǎn)次數(shù)≥3次,剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次的發(fā)生率明顯高于普通型前置胎盤組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);術(shù)前B超診斷胎盤植入的敏感度為83.7%(82/98),特異度為89.8%(88/98);兇險(xiǎn)型前置胎盤(觀察組)發(fā)生胎盤植入、胎盤粘連、產(chǎn)后出血及輸血、子宮切除的比例均明顯高于普通型前置胎盤(對照組),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:兇險(xiǎn)型前置胎盤嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命,應(yīng)采取措施降低兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率,規(guī)范兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理。
兇險(xiǎn)型前置胎盤;臨床資料;胎盤植入
前置胎盤是妊娠晚期產(chǎn)科出血的主要因素,而兇險(xiǎn)型前置胎盤是前置胎盤中最為嚴(yán)重的一種,也是產(chǎn)科出血中最兇險(xiǎn)的一種。兇險(xiǎn)型前置胎盤的定義是:既往曾有剖宮產(chǎn)史,此次妊娠合并前置胎盤,而且胎盤附著在原子宮切口瘢痕部位者,常伴有植入。由于前年來剖宮產(chǎn)率的明顯上升,有很多孕婦因?yàn)榭紤]只能生一胎,均要求剖宮產(chǎn)終止妊娠,有很多基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)指征把握不嚴(yán),導(dǎo)致近年來兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率明顯增多,常引起產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血,且不易控制,增加子宮切除幾率,嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命。
本研究回顧性分析我院4年以來治療的150例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者,并與普通型前置胎盤患者相比較,研究兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷、圍手術(shù)期處理及危害。
1.1 研究對象
2012年6月至2016年6月產(chǎn)科收治的前置胎盤患者1236例,其中兇險(xiǎn)型前置胎盤150例(觀察組),占前置胎盤的12.1%。平均年齡28.3歲,平均分娩孕周34.5周。隨機(jī)選取同期收治的普通型前置胎盤150例作為對照組。于電子數(shù)據(jù)庫中獲取所有的產(chǎn)科分娩詳情,包括記錄孕產(chǎn)婦的分娩周數(shù),孕產(chǎn)史,分娩史等。兩組研究對象孕周、年齡、孕產(chǎn)次、首次發(fā)生流血孕周差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。
表1:兩組前置胎盤患者一般資料比較
1.2 方法
1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)
既往曾有剖宮產(chǎn)史,此次妊娠合并前置胎盤,而且胎盤附著在子宮下段并覆蓋原子宮切口瘢痕,即可明確診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤,觀察組與對照組均行剖宮產(chǎn)終止妊娠,根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)及術(shù)后病理診斷確定是否有胎盤植入情況。
1.2.2 觀察項(xiàng)目
比較兩組患者一般情況、術(shù)中、術(shù)后出血、胎盤粘連、胎盤植入、輸血、子宮切除及新生兒結(jié)局等情況。出血量的統(tǒng)計(jì)采用負(fù)壓瓶采集法、會陰墊稱重法等。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)等進(jìn)行分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷
觀察組150例病例均給予產(chǎn)前超聲檢查,其中有52例經(jīng)手術(shù)與病理證實(shí)為胎盤植入,在這些病例中有45例是術(shù)前B超提示有胎盤植入,有7例術(shù)前B超未提示有胎盤植入,但手術(shù)中及術(shù)后病理證實(shí)有不同程度胎盤植入。
2.2 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后情況及子宮切除情況比較
觀察組胎盤粘連33例(22.1%),胎盤植入52例(34.7%),子宮切除21例(14%),有5例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤不同程度穿透性植入,甚至侵范膀胱,與家屬充分溝通病情,胎兒娩出后立即予子宮切除術(shù)。84例(56%)發(fā)生了產(chǎn)后出血,輸血54例(36%),對照組僅1例(0.7%)因難以控制大出血行子宮切除術(shù)。觀察組術(shù)中胎盤植入、胎盤粘連、子宮切除、產(chǎn)后大出血、輸血率均明顯比對照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。我院從2015年下半年以來與介入科合作,給予術(shù)前B超提示有胎盤植入的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù),這使兇險(xiǎn)型前置胎盤患者產(chǎn)后出血、輸血及子宮切除幾率明顯下降。
表2:兩組前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后及子宮切除情況比例(%)
3.1 兇險(xiǎn)型前置胎盤的特征
子宮手術(shù)史(包括剖宮產(chǎn)、反復(fù)流產(chǎn)、引產(chǎn)等)是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷,且胎盤植入的主要因素。子宮內(nèi)膜受損,絨毛容易侵范子宮肌層甚至達(dá)子宮漿膜層,導(dǎo)致胎盤植入。近些年來隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加,內(nèi)膜損傷逐漸加重,前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)生率逐漸增加。另外,由于受精卵著床具有嗜乏氧性和嗜膠原性,而子宮瘢痕正符合這一特征,而且新式剖宮產(chǎn)子宮切口位置相應(yīng)提高,以上這些原因都是兇險(xiǎn)型前置胎盤形成的條件。
本研究顯示,兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的幾率為28%,遠(yuǎn)高于普通型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的幾率(5.2%)[1]。因此,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦發(fā)生前置胎盤及胎盤植入的分險(xiǎn)增加,尤其現(xiàn)在全面放開二胎政策,疤痕子宮孕婦早孕時產(chǎn)前檢查最好常規(guī)行彩超,明確受精卵著床位置,若附著于子宮下段前壁,應(yīng)高度重視。
3.2 兇險(xiǎn)型前置胎盤的危害
本研究顯示兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生胎盤植入,胎盤粘連,產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血,彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),子宮切除的幾率均明顯高于觀察組,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.3 兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理
我科兇險(xiǎn)型前置胎盤患者均提前入院待產(chǎn),做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前請介入科、泌尿外科、麻醉科、輸血科、醫(yī)務(wù)科等多科協(xié)作,擬定處置方案。根據(jù)患者孕周、胎兒是否窘迫或存活,陰道流血量、有無休克等多方面因素綜合判斷,選擇個體化方案,盡量完善術(shù)前檢查,明確胎盤位置及胎盤與子宮肌層關(guān)系,終止妊娠的時機(jī)應(yīng)盡量權(quán)衡孕婦與胎兒兩方面的利益。
術(shù)前備足濃縮紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿,手術(shù)盡量安排在周一至周五的白天,至少有一名主任醫(yī)師參與手術(shù)。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)子宮下段血管怒張,肌層菲薄,應(yīng)高度懷疑胎盤植入,應(yīng)盡量下推膀胱,以便于大出血切除子宮時誤傷膀胱,但如果植入侵范膀胱,則只能請泌尿外科協(xié)作,切除侵范部位,再行膀胱修補(bǔ),子宮切口應(yīng)盡量避開胎盤,不能避開時,選擇胎盤薄弱處打洞,再擴(kuò)開子宮肌層迅速娩出胎兒,減少胎兒失血?;蛘哌x擇子宮體部切口。胎兒娩出后立即加強(qiáng)子宮收縮(肌注欣母沛,同時靜滴縮宮素或卡貝縮宮素),盡量等待胎盤自然剝離,不要急于行人工剝離胎盤,這樣容易導(dǎo)致嚴(yán)重出血,術(shù)中若發(fā)現(xiàn)胎盤與肌層無法分離,應(yīng)向患者家屬充分告知病情后行子宮切除術(shù)。對于部分性胎盤植入患者可嘗試保守治療,先盡量切除植入部分胎盤組織,然后用“8”字縫合暴露血竇,還可同時予B-Lynch縫合及宮腔堵塞,髂內(nèi)動脈結(jié)扎,子宮動脈結(jié)扎等多種方法靈活運(yùn)用,盡力保留患者的生育功能,如果大出血難以控制,應(yīng)果斷切除子宮,以免延誤搶救時機(jī)。術(shù)后胎盤統(tǒng)一送病理檢查以明確診斷。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防感染治療及營養(yǎng)、支持治療。整個治療過程中都充分與患者家屬溝通,任何治療措施都應(yīng)取得患者家屬的同意并簽字。
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