兇險(xiǎn)型前置胎盤150例臨床分析

張桂玲

郴州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科 湖南省郴州市 423000

兇險(xiǎn)型前置胎盤150例臨床分析

張桂玲

郴州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科 湖南省郴州市 423000

目的：研究?jī)措U(xiǎn)型前置胎盤的臨床特點(diǎn)及處理措施。方法：回顧性分析我院2012年6月至2016年6月收治的150例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者（觀察組）與150例普通型前置胎盤患者（對(duì)照組）的臨床資料做對(duì)比。結(jié)果：兇險(xiǎn)型前置胎盤（觀察組）孕婦年齡≥35歲，流產(chǎn)次數(shù)≥3次，剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次的發(fā)生率明顯高于普通型前置胎盤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)前B超診斷胎盤植入的敏感度為83.7%（82/98），特異度為89.8%（88/98）；兇險(xiǎn)型前置胎盤（觀察組）發(fā)生胎盤植入、胎盤粘連、產(chǎn)后出血及輸血、子宮切除的比例均明顯高于普通型前置胎盤（對(duì)照組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：兇險(xiǎn)型前置胎盤嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命，應(yīng)采取措施降低兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率，規(guī)范兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理。

兇險(xiǎn)型前置胎盤；臨床資料；胎盤植入

前置胎盤是妊娠晚期產(chǎn)科出血的主要因素，而兇險(xiǎn)型前置胎盤是前置胎盤中最為嚴(yán)重的一種，也是產(chǎn)科出血中最兇險(xiǎn)的一種。兇險(xiǎn)型前置胎盤的定義是：既往曾有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠合并前置胎盤，而且胎盤附著在原子宮切口瘢痕部位者，常伴有植入。由于前年來剖宮產(chǎn)率的明顯上升，有很多孕婦因?yàn)榭紤]只能生一胎，均要求剖宮產(chǎn)終止妊娠，有很多基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)指征把握不嚴(yán)，導(dǎo)致近年來兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率明顯增多，常引起產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血，且不易控制，增加子宮切除幾率，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命。

本研究回顧性分析我院4年以來治療的150例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者，并與普通型前置胎盤患者相比較，研究?jī)措U(xiǎn)型前置胎盤的診斷、圍手術(shù)期處理及危害。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年6月至2016年6月產(chǎn)科收治的前置胎盤患者1236例，其中兇險(xiǎn)型前置胎盤150例（觀察組），占前置胎盤的12.1%。平均年齡28.3歲，平均分娩孕周34.5周。隨機(jī)選取同期收治的普通型前置胎盤150例作為對(duì)照組。于電子數(shù)據(jù)庫中獲取所有的產(chǎn)科分娩詳情，包括記錄孕產(chǎn)婦的分娩周數(shù)，孕產(chǎn)史，分娩史等。兩組研究對(duì)象孕周、年齡、孕產(chǎn)次、首次發(fā)生流血孕周差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1：兩組前置胎盤患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

既往曾有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠合并前置胎盤，而且胎盤附著在子宮下段并覆蓋原子宮切口瘢痕，即可明確診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤，觀察組與對(duì)照組均行剖宮產(chǎn)終止妊娠，根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)及術(shù)后病理診斷確定是否有胎盤植入情況。

1.2.2 觀察項(xiàng)目

比較兩組患者一般情況、術(shù)中、術(shù)后出血、胎盤粘連、胎盤植入、輸血、子宮切除及新生兒結(jié)局等情況。出血量的統(tǒng)計(jì)采用負(fù)壓瓶采集法、會(huì)陰墊稱重法等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)等進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷

觀察組150例病例均給予產(chǎn)前超聲檢查，其中有52例經(jīng)手術(shù)與病理證實(shí)為胎盤植入，在這些病例中有45例是術(shù)前B超提示有胎盤植入，有7例術(shù)前B超未提示有胎盤植入，但手術(shù)中及術(shù)后病理證實(shí)有不同程度胎盤植入。

2.2 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后情況及子宮切除情況比較

觀察組胎盤粘連33例（22.1%），胎盤植入52例（34.7%），子宮切除21例（14%），有5例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤不同程度穿透性植入，甚至侵范膀胱，與家屬充分溝通病情，胎兒娩出后立即予子宮切除術(shù)。84例（56%）發(fā)生了產(chǎn)后出血，輸血54例（36%），對(duì)照組僅1例（0.7%）因難以控制大出血行子宮切除術(shù)。觀察組術(shù)中胎盤植入、胎盤粘連、子宮切除、產(chǎn)后大出血、輸血率均明顯比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。我院從2015年下半年以來與介入科合作，給予術(shù)前B超提示有胎盤植入的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，這使兇險(xiǎn)型前置胎盤患者產(chǎn)后出血、輸血及子宮切除幾率明顯下降。

表2：兩組前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后及子宮切除情況比例（%）

3 討論

3.1 兇險(xiǎn)型前置胎盤的特征

子宮手術(shù)史（包括剖宮產(chǎn)、反復(fù)流產(chǎn)、引產(chǎn)等）是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，且胎盤植入的主要因素。子宮內(nèi)膜受損，絨毛容易侵范子宮肌層甚至達(dá)子宮漿膜層，導(dǎo)致胎盤植入。近些年來隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，內(nèi)膜損傷逐漸加重，前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)生率逐漸增加。另外，由于受精卵著床具有嗜乏氧性和嗜膠原性，而子宮瘢痕正符合這一特征，而且新式剖宮產(chǎn)子宮切口位置相應(yīng)提高，以上這些原因都是兇險(xiǎn)型前置胎盤形成的條件。

本研究顯示，兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的幾率為28%，遠(yuǎn)高于普通型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的幾率（5.2%）[1]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦發(fā)生前置胎盤及胎盤植入的分險(xiǎn)增加，尤其現(xiàn)在全面放開二胎政策，疤痕子宮孕婦早孕時(shí)產(chǎn)前檢查最好常規(guī)行彩超，明確受精卵著床位置，若附著于子宮下段前壁，應(yīng)高度重視。

3.2 兇險(xiǎn)型前置胎盤的危害

本研究顯示兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生胎盤植入，胎盤粘連，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），子宮切除的幾率均明顯高于觀察組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理

我科兇險(xiǎn)型前置胎盤患者均提前入院待產(chǎn)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前請(qǐng)介入科、泌尿外科、麻醉科、輸血科、醫(yī)務(wù)科等多科協(xié)作，擬定處置方案。根據(jù)患者孕周、胎兒是否窘迫或存活，陰道流血量、有無休克等多方面因素綜合判斷，選擇個(gè)體化方案，盡量完善術(shù)前檢查，明確胎盤位置及胎盤與子宮肌層關(guān)系，終止妊娠的時(shí)機(jī)應(yīng)盡量權(quán)衡孕婦與胎兒兩方面的利益。

術(shù)前備足濃縮紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿，手術(shù)盡量安排在周一至周五的白天，至少有一名主任醫(yī)師參與手術(shù)。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)子宮下段血管怒張，肌層菲薄，應(yīng)高度懷疑胎盤植入，應(yīng)盡量下推膀胱，以便于大出血切除子宮時(shí)誤傷膀胱，但如果植入侵范膀胱，則只能請(qǐng)泌尿外科協(xié)作，切除侵范部位，再行膀胱修補(bǔ)，子宮切口應(yīng)盡量避開胎盤，不能避開時(shí)，選擇胎盤薄弱處打洞，再擴(kuò)開子宮肌層迅速娩出胎兒，減少胎兒失血?；蛘哌x擇子宮體部切口。胎兒娩出后立即加強(qiáng)子宮收縮（肌注欣母沛，同時(shí)靜滴縮宮素或卡貝縮宮素），盡量等待胎盤自然剝離，不要急于行人工剝離胎盤，這樣容易導(dǎo)致嚴(yán)重出血，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)胎盤與肌層無法分離，應(yīng)向患者家屬充分告知病情后行子宮切除術(shù)。對(duì)于部分性胎盤植入患者可嘗試保守治療，先盡量切除植入部分胎盤組織，然后用“8”字縫合暴露血竇，還可同時(shí)予B-Lynch縫合及宮腔堵塞，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，子宮動(dòng)脈結(jié)扎等多種方法靈活運(yùn)用，盡力保留患者的生育功能，如果大出血難以控制，應(yīng)果斷切除子宮，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。術(shù)后胎盤統(tǒng)一送病理檢查以明確診斷。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防感染治療及營(yíng)養(yǎng)、支持治療。整個(gè)治療過程中都充分與患者家屬溝通，任何治療措施都應(yīng)取得患者家屬的同意并簽字。

[1]陳靜.那全.兇險(xiǎn)型前置胎盤128例臨床分析[J].中間實(shí)用婦科產(chǎn)科雜志,2015,31(06):539-542.

[2]嚴(yán)小嚴(yán),陳誠(chéng).兇險(xiǎn)性前置胎盤20例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(09):704-707.

[3]張蒲蒲,陳廉.前置胎盤的病因研究及分類[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(10):577-578.