論財(cái)務(wù)成本控制管理在公立醫(yī)院管理中的重要作用

周裕峰

江蘇省常熟市支塘人民醫(yī)院，江蘇常熟215531

論財(cái)務(wù)成本控制管理在公立醫(yī)院管理中的重要作用

周裕峰

江蘇省常熟市支塘人民醫(yī)院，江蘇常熟215531

在現(xiàn)代環(huán)境下，走低耗高效的路線是解決醫(yī)院目前困境的一種有效的方法。該文首先概述了公立醫(yī)院總成本的構(gòu)成特點(diǎn)，分析了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)成本控制實(shí)施存在的問題，闡述了財(cái)務(wù)成本控制管理在公立醫(yī)院管理中的重要作用，最后提出了財(cái)務(wù)成本控制管理在公立醫(yī)院管理中的應(yīng)用措施：加強(qiáng)各成本的階段控制、建立財(cái)務(wù)成本控制組織、實(shí)施基于臨床路徑的成本管理和建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

財(cái)務(wù)成本控制管理；公立醫(yī)院；臨床路徑

當(dāng)前我國公立醫(yī)院主要通過政府補(bǔ)助收入、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品加成收入獲得補(bǔ)償。不過由于各種因素的影響，在醫(yī)院的三條補(bǔ)償渠道中，政府補(bǔ)助收入和醫(yī)療服務(wù)收入并不能彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)的成本消耗，當(dāng)前比較多的醫(yī)院則是藥品收入來補(bǔ)償醫(yī)療成本的消耗，為此形成了以藥補(bǔ)醫(yī)的局面[1]。2015年江蘇為破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的局面，開始全面推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院需實(shí)行藥品零差價(jià)銷售。完善的科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制是深化公立醫(yī)院綜合改革的重要保障，我們可以通過提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的護(hù)理、診療、手術(shù)和傳統(tǒng)中醫(yī)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和加強(qiáng)政府財(cái)政投入進(jìn)行補(bǔ)償。而當(dāng)前我國新版《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》與《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》明確了“核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”的財(cái)務(wù)成本控制管理辦法，提出了醫(yī)院要夯實(shí)資產(chǎn)負(fù)債信息，全面真實(shí)反映醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債情況，規(guī)范收支核算管理，強(qiáng)化成本核算與控制，加強(qiáng)資產(chǎn)管理與財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范[2]。該文根據(jù)公立醫(yī)院的實(shí)際情況，探討了財(cái)務(wù)成本控制管理在公立醫(yī)院管理中的重要作用，希望為加強(qiáng)財(cái)務(wù)成本控制提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 公立醫(yī)院總成本的構(gòu)成特點(diǎn)

公立醫(yī)院的總成本主要是由藥品成本，購置費(fèi)，材料費(fèi)，工資構(gòu)成，其中購置費(fèi)和工資中的固定工資作為固定成本，屬于不可控成本，而材料費(fèi)，藥品與工資中的變動(dòng)工資則屬于變動(dòng)成本，其中固定成本中的購置費(fèi)是重要的組成部分，在設(shè)備購置之前屬于可控成本，而在使用過程中，該項(xiàng)目則屬于事后成本，其成本無法人為控制[3]。目前我國很多醫(yī)院在購買設(shè)備的購置費(fèi)使用中，競相購進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備，對患者的服務(wù)需求，設(shè)備的投資回報(bào)率，該院實(shí)際的資金支付能力不加以考慮，從而大大增加了醫(yī)院的成本消耗。控制好材料成本能夠有效降低醫(yī)院消耗，而材料費(fèi)作為可控的變動(dòng)成本中的重要組成部分，控制其成本消耗可極大地節(jié)約固定成本。在其他成本消耗中，診次，床日成本，藥品，檢查，手術(shù)，檢驗(yàn)是影像醫(yī)院單位成本的重要因素，而病床數(shù)與醫(yī)療服務(wù)人員數(shù)量是影響病床使用率及平均住院天數(shù)的主要可控因素[4]。

2 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)成本控制實(shí)施存在的問題

醫(yī)院財(cái)務(wù)成本控制是醫(yī)院科學(xué)的分析內(nèi)外部環(huán)境，以自身使命為出發(fā)點(diǎn)，制定相應(yīng)的戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)計(jì)劃，是為了完成特定目標(biāo)而對所擁有的有限財(cái)務(wù)資源進(jìn)行的合理統(tǒng)籌，是對醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行有效控制的工作。但是由于各種因素的影響，我國很多公立醫(yī)院財(cái)務(wù)成本控制實(shí)施還存在以下問題。

2.1 財(cái)務(wù)成本控制組織體系不完善

我國缺乏關(guān)于醫(yī)院財(cái)務(wù)成本控制的規(guī)范性文件，各醫(yī)院也沒有建立規(guī)范的管理制度，公立醫(yī)院預(yù)算組織作為財(cái)務(wù)成本控制運(yùn)行機(jī)制的基礎(chǔ)環(huán)境，并沒有起到其應(yīng)發(fā)揮的作用。而大多數(shù)公立醫(yī)院的框架中都缺少財(cái)務(wù)成本控制管理機(jī)構(gòu)，在具體實(shí)施中多由財(cái)務(wù)部兼職，財(cái)務(wù)成本控制管理的職能并沒有真正的運(yùn)作起來[5]。而一些醫(yī)院財(cái)務(wù)成本控制機(jī)構(gòu)只是由院長、主管后勤副院長和財(cái)務(wù)部門等組成審批小組，成員結(jié)構(gòu)不成體系，因此缺乏確定財(cái)務(wù)成本控制目標(biāo)和預(yù)算政策的權(quán)威性，導(dǎo)致財(cái)務(wù)成本控制的科學(xué)性和全面性無法貫徹。

2.2 財(cái)務(wù)成本控制編制不規(guī)范

傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)成本控制編制方法依然在我國公立醫(yī)院實(shí)行，傳統(tǒng)的新年度預(yù)算是在上年度實(shí)際營運(yùn)完成的有效根據(jù)基礎(chǔ)上，結(jié)合預(yù)測明年的相關(guān)因素進(jìn)行的[6]。而這種預(yù)算模式并不嚴(yán)謹(jǐn)具有較大的隨意性，對于編制收入及支出預(yù)算的計(jì)算缺乏定量分析，導(dǎo)致其后續(xù)管理盲目性、滯后性和缺乏彈性，引發(fā)預(yù)算松弛。

2.3 財(cái)務(wù)成本控制執(zhí)行不到位

目前大多數(shù)公立醫(yī)院沒有明確的預(yù)算執(zhí)行流程及有效的監(jiān)控措施，以事后控制為主，缺乏事前、事中控制。同時(shí)沒有建立嚴(yán)密的財(cái)務(wù)成本執(zhí)行體系，財(cái)務(wù)成本控制指標(biāo)下達(dá)后，分不清權(quán)責(zé)，沒有溝通力，沒有約束力、沒有自我控制。很多公立醫(yī)院沒有設(shè)置有效的財(cái)務(wù)成本考核指標(biāo)體系和必要的獎(jiǎng)懲制度，容易導(dǎo)致財(cái)務(wù)成本的編制形同虛設(shè)，使預(yù)算難以發(fā)揮有效的制約作用。同時(shí)一些醫(yī)院財(cái)務(wù)成本責(zé)任劃分不明確，未能使財(cái)務(wù)成本發(fā)揮有效的作用。

3 財(cái)務(wù)成本控制管理在公立醫(yī)院管理中的重要作用

財(cái)務(wù)成本控制管理體制意味著醫(yī)院所有收支都要納入到預(yù)算管理中，并要求從預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析等各環(huán)節(jié)把關(guān)，對醫(yī)院提出了硬性要求[7]。由于醫(yī)院對經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的會(huì)計(jì)確認(rèn)與計(jì)量采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，將出院欠費(fèi)的、醫(yī)保中心尚未返還的部分等作為醫(yī)院的收入，但實(shí)際上某些醫(yī)療業(yè)務(wù)資金在一定期間內(nèi)并未流入，造成了醫(yī)院無法確切統(tǒng)計(jì)實(shí)際資金到位的情況；財(cái)務(wù)成本控制管理體制和應(yīng)用軟件的輔助，這張表完全可以自行生產(chǎn)，有效提高了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的效率。財(cái)務(wù)成本控制管理體制將成本核算獨(dú)立于支出管理，體現(xiàn)了成本核算的重要性。這實(shí)際上都是在強(qiáng)調(diào)醫(yī)院若想實(shí)現(xiàn)成本控制，則應(yīng)有規(guī)范的成本核算和成本分析，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)成本管理。財(cái)務(wù)成本控制管理體制比較重視現(xiàn)金流量管理的，通過現(xiàn)金流量表我們可以明確看到哪一部分現(xiàn)金流是主體，主體現(xiàn)金流目前處于什么狀況，了解醫(yī)院支付能力，償債能力和周轉(zhuǎn)能力，有助于分析判斷醫(yī)院財(cái)務(wù)前景，這對醫(yī)院防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意義重大。

4 財(cái)務(wù)成本控制管理在公立醫(yī)院管理中的應(yīng)用措施

4.1 加強(qiáng)各成本的階段控制

在醫(yī)院各成本的控制中，第一，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的人事制度合理配置行政后勤人員的數(shù)量與安排，并改革不合理的人事制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)人員的行為，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需要，合理降低平均住院天數(shù)，提高臨床使用率，避免因個(gè)人的經(jīng)濟(jì)利益而人為的延長患者的住院天數(shù)；第二，在購買醫(yī)療設(shè)備前應(yīng)做出可行性報(bào)告，預(yù)測設(shè)備的價(jià)值，科學(xué)合理的計(jì)算設(shè)備的成本，受益，加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備的規(guī)范化管理；第三，在醫(yī)院所實(shí)行的檢查項(xiàng)目與檢驗(yàn)方法上設(shè)立合理可行的標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督與管理，防止發(fā)生高收費(fèi)與不合理檢查；第四，由于材料成本是變動(dòng)過成本，可采取較靈活的控制方法，包括事前，事中，事后的控制相結(jié)合的方法，對于高值耗材的設(shè)備的報(bào)備應(yīng)設(shè)立嚴(yán)格的審批制度，防止濫用高值耗材，并要不斷加強(qiáng)職工的成本控制意識，從而減少成本的消耗。

4.2 建立財(cái)務(wù)成本控制組織

醫(yī)院財(cái)務(wù)成本控制管理的組織體系由管理委員會(huì)、專職部門以及責(zé)任網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成，其為財(cái)務(wù)成本控制管理模式運(yùn)行的主體。而管理委員會(huì)又在組織體系中居于領(lǐng)導(dǎo)核心地位，是最高管理機(jī)構(gòu)。管理委員會(huì)的主任委員可由醫(yī)院院長或后勤副院長擔(dān)任，各個(gè)臨床醫(yī)療科室、輔助醫(yī)技科室、行政科室的主管人員也可參與其中。專職部門為預(yù)算執(zhí)行部門，主要由財(cái)務(wù)人員組成，而責(zé)任網(wǎng)絡(luò)可獨(dú)立于醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，建立第三方責(zé)任評估組織。要加強(qiáng)財(cái)務(wù)成本控制中的人力保障。制定和實(shí)施人才戰(zhàn)略應(yīng)該成為公立醫(yī)院推行財(cái)務(wù)成本控制管理的最強(qiáng)有力的措施。而ERP作為融合了當(dāng)前醫(yī)院實(shí)踐和先進(jìn)技術(shù)的方法為醫(yī)院管理信息化的高效實(shí)施提供的保障。

4.3 實(shí)施基于臨床路徑的成本管理

臨床路徑運(yùn)用成本核算以項(xiàng)目為基礎(chǔ)測算患者住院中每一天發(fā)生的各種醫(yī)療項(xiàng)目成本，如床位費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，可測算出每種病種臨床路徑的費(fèi)用，由此可以有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢，患者的利益也可以得到保障，同時(shí)按臨床路徑定額付費(fèi)管理的患者住院費(fèi)用實(shí)行定額包干，即時(shí)結(jié)報(bào)。當(dāng)前除了臨床醫(yī)生工作平臺外，還實(shí)現(xiàn)了臨床路徑的過程實(shí)時(shí)監(jiān)控管理，即醫(yī)院及科室兩級綜合管理、評測平臺。特別是對臨床路徑變異可自動(dòng)發(fā)出警示，提醒醫(yī)師維護(hù)變異原因?；颊弋?dāng)次在該院住院前的門診檢查費(fèi)用必須納入當(dāng)次住院費(fèi)用一并計(jì)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保人員實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，出院時(shí)補(bǔ)償金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，也完善了我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系。還可根據(jù)具體病種可進(jìn)行臨床路徑工作效率類、效果類、工作量類、抗生素使用評價(jià)類、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)類等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)[8]。

4.4 建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

在對公立醫(yī)院建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制時(shí)，可根據(jù)公立醫(yī)院的自身特點(diǎn)，資金運(yùn)營狀況，負(fù)債規(guī)模的大小，通過綜合評分的方式建立全程的預(yù)警機(jī)制，從而更好地對公立醫(yī)院的負(fù)債狀況及有效規(guī)避負(fù)債運(yùn)營的風(fēng)險(xiǎn)的能力進(jìn)行監(jiān)控。醫(yī)院通過財(cái)務(wù)收集的相關(guān)信息，采用相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系，采用事前、事中、事后的動(dòng)態(tài)性，經(jīng)常性監(jiān)控，從而可以動(dòng)態(tài)跟蹤醫(yī)院的運(yùn)營狀況，償債能力，獲利能力和發(fā)展?jié)摿Φ让舾行灾笜?biāo)。在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前或者警情擴(kuò)大前能夠及時(shí)發(fā)出信號，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院的每一項(xiàng)重要決策活動(dòng)都會(huì)給財(cái)務(wù)狀況帶來變化，醫(yī)院在預(yù)先分析測定的基礎(chǔ)上，應(yīng)及時(shí)考核運(yùn)營業(yè)績，及時(shí)提出相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防對策，盡最大能力規(guī)避潛在風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，從而為公立醫(yī)院的管理和正確經(jīng)營提供重要的參考價(jià)值。

總之，醫(yī)療費(fèi)用居高不下是阻礙我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素，財(cái)務(wù)成本控制是一項(xiàng)有效控制醫(yī)院各種經(jīng)營活動(dòng)的手段，財(cái)務(wù)成本控制管理在公立醫(yī)院管理中的應(yīng)用具有極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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Important Role of Financial Cost Control Management in the Management in the Public Hospital

ZHOU Yu-feng
Zhitang People’s Hospital,Changshu,Jiangsu Province,215531 China

In the modern environment,the low-consumption and effective route is an effective method of tackling the current difficulties,the paper firstly summarizes the composition features of total cost of public hospital,analyzes the issues in the financial cost control in the public hospital,elaborates the important role of financial cost control management in the management in the public hospital,and finally puts forwards the application measures of financial cost control management in the public hospital including enhancing the stage control of various costs,establishing the financial cost control organization,implementing the cost management based on the clinical route and establishing a risk alarm mechanism.

Financial cost control management;Public hospital;Clinical path

R197

A

1672-5654（2016）12（b）-0117-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.35.117

2016-09-16）

周裕峰(1978.7-)，男，江蘇常熟人,大專,會(huì)計(jì)師,研究方向：財(cái)務(wù)管理。