在病案管理中護(hù)理文書(shū)質(zhì)控管理的作用

安高娃

內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科，內(nèi)蒙古呼倫貝爾021008

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在病案管理中護(hù)理文書(shū)質(zhì)控管理的作用

安高娃

內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科，內(nèi)蒙古呼倫貝爾021008

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，間接提高了醫(yī)療護(hù)理規(guī)范要求，而貫徹執(zhí)行以人為本原則，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，降低醫(yī)療事故發(fā)生率迫在眉睫。護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理為病案管理中不可缺乏的內(nèi)容之一，其書(shū)寫質(zhì)量不僅是體現(xiàn)護(hù)理素質(zhì)及水平的重要指標(biāo)，同時(shí)還能夠?qū)⒆o(hù)理責(zé)任心具體落實(shí)情況如實(shí)反映。最近幾年，醫(yī)療護(hù)理糾紛事件發(fā)生率越來(lái)越高，對(duì)患者康復(fù)及醫(yī)院形象均構(gòu)成嚴(yán)重影響，而護(hù)理文書(shū)為法律意義最高的原始文件依據(jù)，尤其是出現(xiàn)醫(yī)療糾紛事件時(shí)，護(hù)理文書(shū)更是充當(dāng)著支持醫(yī)院、醫(yī)生及護(hù)士公正評(píng)價(jià)事實(shí)的角色。該文對(duì)當(dāng)前醫(yī)院護(hù)理文書(shū)質(zhì)控管理存在的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)分析，并且以此為基礎(chǔ)提出了對(duì)應(yīng)的處理措施，旨在給相關(guān)人員提供部分參考依據(jù)。

病案管理；護(hù)理文書(shū)；質(zhì)控管理

醫(yī)療文書(shū)組成內(nèi)容中，護(hù)理文書(shū)是非常重要的一個(gè)部分。護(hù)理文書(shū)主要指護(hù)士詳細(xì)觀察患者病情后，對(duì)其客戶資料（治療方法、過(guò)程及護(hù)理）進(jìn)行詳細(xì)記錄的文書(shū)，其可將患者的病情變化充分反映出來(lái)，并且為護(hù)理質(zhì)控中不可缺乏的部分，發(fā)揮著舉證的作用，屬于法律依據(jù)之一。但是在當(dāng)前醫(yī)院臨床工作中，通常因?yàn)樽o(hù)理文書(shū)記錄出現(xiàn)某種問(wèn)題而造成護(hù)患糾紛，對(duì)此，加大護(hù)理文書(shū)質(zhì)控管理力度很有必要［1］。

1　護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理在病案管理中的作用分析

1.1預(yù)防醫(yī)患糾紛

護(hù)理文書(shū)為病案重要組成內(nèi)容，一方面為臨床護(hù)理工作不可缺乏的內(nèi)容之一，另一方面還詳細(xì)記錄了護(hù)士觀察患者病情以及實(shí)施措施的具體情況。由此可以說(shuō)，護(hù)理文書(shū)是來(lái)自臨床一線的原始文字記錄，在臨床醫(yī)療、護(hù)理教研、行政管理以及醫(yī)患糾紛等方面發(fā)揮著特殊作用。所以，加大護(hù)理文書(shū)質(zhì)控管理力度，提高文書(shū)的真實(shí)性、完整性、及時(shí)性、客觀性、準(zhǔn)確性以及規(guī)范性，做到有法可依、有章可循。同時(shí)，病案室人員應(yīng)該對(duì)文書(shū)進(jìn)行妥善保管，預(yù)防丟失，能起到避免由于文書(shū)記錄缺陷或者保管不當(dāng)而誘發(fā)醫(yī)患糾紛，由此可以說(shuō)護(hù)理文書(shū)能預(yù)防醫(yī)患糾紛。

1.2奠定病案質(zhì)量基礎(chǔ)

病案質(zhì)量高低主要由臨床一線醫(yī)護(hù)人員直接決定，對(duì)此，護(hù)士保持高度的責(zé)任心、正確、及時(shí)以及真實(shí)地書(shū)寫護(hù)理病案可以提高病案的質(zhì)量。而護(hù)理文書(shū)質(zhì)控管理時(shí)要求護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)的法律知識(shí)，全面提高了護(hù)理文書(shū)的內(nèi)涵，從而進(jìn)一步保證了醫(yī)療的安全，并且符合依法處理醫(yī)療糾紛要求，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者的合法權(quán)益進(jìn)行維護(hù)，進(jìn)而為病案質(zhì)量奠定堅(jiān)固的基礎(chǔ)［2］。另外，護(hù)理文書(shū)的質(zhì)控管理可以加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的質(zhì)量，及時(shí)找出問(wèn)題并進(jìn)行整改，重點(diǎn)對(duì)病歷的質(zhì)量進(jìn)行控制，嚴(yán)格終未病歷標(biāo)準(zhǔn)，在提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的同時(shí)還能從整體上提高病案管理質(zhì)量。

1.3保證病案管理的質(zhì)量

隨著人們維權(quán)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，法律法規(guī)對(duì)病案質(zhì)量影響越來(lái)越大，病案的真實(shí)性在醫(yī)患糾紛中經(jīng)常成為較敏感并且十分有力的證據(jù)，護(hù)理文書(shū)因?yàn)榫邆湓加涗浽诓“钢邪l(fā)揮著非常重要的作用。病案質(zhì)量保證，需要病案形成中各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、接觸病案的每個(gè)人一起努力，爭(zhēng)取人人把關(guān)，并且把督促、檢查病案質(zhì)量工作當(dāng)作個(gè)人義不容辭的責(zé)任。護(hù)理文書(shū)的質(zhì)控管理為醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理的核心內(nèi)容之一，究其原因在于其不僅可以將患者的護(hù)理全過(guò)程如實(shí)反映出來(lái)，同時(shí)還能作為監(jiān)控諸多護(hù)理內(nèi)容具體落實(shí)的主要依據(jù)，從而保證了病案管理的質(zhì)量。

2　醫(yī)院護(hù)理文書(shū)質(zhì)控管理存在的問(wèn)題

2.1護(hù)士法律意識(shí)薄弱

護(hù)理文書(shū)主要客觀地記錄了患者在住院過(guò)程中的病情發(fā)展、康復(fù)情況，并且在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)可作為法律依據(jù)。當(dāng)前，因?yàn)獒t(yī)院的護(hù)理工作過(guò)于雜亂、繁瑣，造成大部分護(hù)士流失，年輕護(hù)士法律意識(shí)十分薄弱，僅僅重視技術(shù)操作而經(jīng)常忽視護(hù)理文書(shū)的作用，無(wú)法及時(shí)報(bào)告及記錄患者的病情變化，或者個(gè)人認(rèn)為問(wèn)題不嚴(yán)重不及時(shí)采取措施處理。另外，護(hù)士工作責(zé)任心較弱，護(hù)理記錄不及時(shí)、前后矛盾以及不客觀等現(xiàn)象經(jīng)?？梢?jiàn)，因此醫(yī)療糾紛發(fā)生后，護(hù)士便處于弱勢(shì)地位。

2.2缺乏護(hù)士人員

因?yàn)樽o(hù)士編制較少，對(duì)此當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院中不少護(hù)士人員需要長(zhǎng)期超負(fù)荷工作，再加上受社會(huì)地位低影響，護(hù)士身心均處于疲憊狀態(tài)中，很少有充足的時(shí)間及精力認(rèn)真完成各項(xiàng)護(hù)理文件記錄。另外，醫(yī)院的護(hù)理部沒(méi)有對(duì)人力資源做出合理配置，造成臨床護(hù)士人員數(shù)量不適宜，各類職稱以及各層次護(hù)士人員比例嚴(yán)重失調(diào)，沒(méi)有具體落實(shí)彈性排班制，管理效能低下。同時(shí)，護(hù)士的實(shí)際問(wèn)題比如提供免費(fèi)午餐、增加夜班補(bǔ)助等沒(méi)有得到有效處理，導(dǎo)致護(hù)士身心健康無(wú)法保證，很難全身心投入到工作中，最終造成醫(yī)療護(hù)理糾紛發(fā)生率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)。

2.3護(hù)理與醫(yī)療記錄不符合

護(hù)理與醫(yī)療記錄不符合是當(dāng)前臨床工作中比較常見(jiàn)的現(xiàn)象。因?yàn)獒t(yī)護(hù)之間缺乏溝通，很少配合，從而造成護(hù)士在記錄中的病情描述與醫(yī)生記錄不相同，就好像患者的神志記錄，護(hù)理記錄為昏迷，而醫(yī)生則記錄為嗜睡；又比如對(duì)于尿量的記錄，護(hù)士記錄為正常，但醫(yī)生卻記錄為少尿，尤其是搶救過(guò)程中，醫(yī)生與護(hù)士對(duì)患者的搶救時(shí)間、用藥等記錄并不相符，或者醫(yī)生開(kāi)好醫(yī)囑，但護(hù)士沒(méi)有執(zhí)行或者執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間相隔很長(zhǎng)，醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，法律認(rèn)為是搶救或者治療不及時(shí)，而讓醫(yī)生及護(hù)士處于被動(dòng)地位，進(jìn)而被追究法律責(zé)任。

2.4出院指導(dǎo)不實(shí)在

護(hù)士對(duì)患者開(kāi)展健康宣教或者實(shí)施住院指導(dǎo)時(shí)，經(jīng)常使用比較模糊籠統(tǒng)的詞語(yǔ)，或者生搬硬套宣教資料內(nèi)容以及采取三言兩語(yǔ)簡(jiǎn)單了事的方式便完成，患者無(wú)法掌握內(nèi)容，影響康復(fù)［3］。比如護(hù)士在健康宣教過(guò)程中，并沒(méi)有將有關(guān)疾病的康復(fù)以及預(yù)防復(fù)發(fā)等知識(shí)詳細(xì)告知患者，此外在出院指導(dǎo)中像休息、服藥、飲食以及運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容也沒(méi)有充分地體現(xiàn)出不同個(gè)體需要以及?？铺攸c(diǎn)，從而降低了出院指導(dǎo)以及健康宣教的真實(shí)性。

2.5護(hù)理記錄完整性低

醫(yī)患糾紛發(fā)生的主要原因在于護(hù)理文書(shū)記錄不完整、真實(shí)性低，護(hù)理文書(shū)對(duì)患者治療、護(hù)理以及搶救的全部過(guò)程進(jìn)行了詳細(xì)的記錄。當(dāng)前護(hù)理文書(shū)完整性低主要表現(xiàn)在幾個(gè)方面：（1）護(hù)士?jī)H客觀地評(píng)估或者猜測(cè)患者病情。比如說(shuō)，患者病情穩(wěn)定后離開(kāi)醫(yī)院幾天，在該時(shí)間段里，因?yàn)槭懿涣家蛩卮碳ぴ斐刹∏閺?fù)發(fā)，形成生命體征紊亂現(xiàn)象，但是護(hù)理文書(shū)對(duì)該時(shí)間段里患者的記錄是生命體征正常，并不符合患者病情發(fā)展，從而造成護(hù)理文書(shū)記錄不真實(shí)。（2）護(hù)士沒(méi)有在護(hù)理文書(shū)里反映重點(diǎn)內(nèi)容，并且沒(méi)有對(duì)患者的病情恢復(fù)、治療及護(hù)理進(jìn)行動(dòng)態(tài)反映，尤其是對(duì)于危重患者搶救時(shí)，由于搶救耽誤記錄時(shí)間，醫(yī)療糾紛出現(xiàn)時(shí)存在耽誤搶救嫌疑而需要承擔(dān)責(zé)任。（3）護(hù)士忽略交接班。工作過(guò)于繁忙時(shí)，護(hù)士讓其他護(hù)士轉(zhuǎn)抄臨時(shí)醫(yī)囑以及護(hù)理文書(shū)現(xiàn)象經(jīng)常可見(jiàn)，造成筆跡不符合，記錄失去原有真實(shí)性，因此醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，護(hù)理文書(shū)記錄失效，甚至無(wú)法舉證。

3　提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)控管理對(duì)策

3.1加大法律知識(shí)學(xué)習(xí)力度

護(hù)理文書(shū)是患者治療及護(hù)理時(shí)十分重要的法律依據(jù)。醫(yī)療糾紛出現(xiàn)及處理過(guò)程中，護(hù)理文書(shū)是不可缺少的原始文件，存在民法以及刑法等法律作用。對(duì)此醫(yī)院應(yīng)該加大護(hù)士的法律學(xué)習(xí)知識(shí)，比如醫(yī)院可以加強(qiáng)護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等與護(hù)理工作關(guān)系密切的法律知識(shí)，從而提高護(hù)士的自我保護(hù)以及防范意識(shí)，全面掌握護(hù)理文書(shū)在法律方面的客觀性、真實(shí)性以及嚴(yán)肅性，同時(shí)認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫規(guī)范屬于履行法律義務(wù)。

3.2對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫進(jìn)行規(guī)范

規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫不僅是文書(shū)質(zhì)控管理重要內(nèi)容，同時(shí)還是提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)控管理的重要措施，為此醫(yī)院應(yīng)該重視護(hù)理文書(shū)的規(guī)范書(shū)寫，并且加大每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。首先醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合該院具體情況組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》等有關(guān)內(nèi)容，并且按時(shí)開(kāi)展護(hù)理文書(shū)書(shū)寫技能考核，從而提高護(hù)士的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫能力。其次，醫(yī)院還應(yīng)該隨時(shí)檢查文書(shū)質(zhì)量，及時(shí)找出問(wèn)題并及時(shí)給予糾正，患者治療結(jié)束或者出院后歸檔病案前，應(yīng)進(jìn)行最后的檢查，確認(rèn)無(wú)誤后再簽名，從而保證歸檔護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量，同時(shí)詳細(xì)分析文書(shū)書(shū)寫存在的各種問(wèn)題，并制定對(duì)應(yīng)處理措施，保證護(hù)理文書(shū)質(zhì)量。

3.3合理制定質(zhì)控檢查制度

醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)護(hù)理文書(shū)存在的各種問(wèn)題合理制定護(hù)理文書(shū)質(zhì)控檢查制定，同時(shí)在科室內(nèi)組建質(zhì)控小組，并且在每個(gè)班次內(nèi)進(jìn)行定時(shí)的護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查。另外，護(hù)理部應(yīng)該將平時(shí)隨機(jī)查、每月常規(guī)查以及季度綜合查措施具體落實(shí)到位。信息科則應(yīng)該對(duì)每份歸檔護(hù)理病歷進(jìn)行終末把關(guān)，保證護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量［4］。對(duì)于比較容易造成醫(yī)療糾紛的護(hù)理文書(shū)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該進(jìn)行重點(diǎn)的檢查以及分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后馬上采取對(duì)應(yīng)措施進(jìn)行整改，同時(shí)護(hù)士長(zhǎng)在專題會(huì)議過(guò)程中應(yīng)給予詳細(xì)講評(píng)。

3.4科學(xué)制定質(zhì)控對(duì)策

醫(yī)院應(yīng)該科學(xué)制定護(hù)理文書(shū)質(zhì)控對(duì)策，而該院則制定了自控、互控、科控的護(hù)理文書(shū)質(zhì)控對(duì)策。其中“自控”主要指的是護(hù)士自我控制文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量，目的在于針對(duì)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及缺陷能及時(shí)得到自我糾正；“互控”則主要指各班內(nèi)護(hù)士開(kāi)展相互的檢控?！翱瓶亍眲t主要指科室內(nèi)科學(xué)構(gòu)建質(zhì)控小組，按時(shí)檢控護(hù)理文書(shū)，而尚未檢查的文書(shū)禁止流出科內(nèi)。上述護(hù)理文書(shū)質(zhì)控對(duì)策能促使護(hù)理部隨時(shí)抽查的醫(yī)院病區(qū)的護(hù)理病歷資料，并且檢查有關(guān)的文字記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)進(jìn)行糾正。

3.5完善質(zhì)控管理組織

醫(yī)院應(yīng)該構(gòu)建對(duì)應(yīng)級(jí)別的護(hù)理文書(shū)質(zhì)控組織，同時(shí)由護(hù)理部成立護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組，在各科室科學(xué)設(shè)立1～2名護(hù)理文書(shū)質(zhì)控人員，按時(shí)對(duì)各科室的在院病歷以及出院病歷進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理，確保責(zé)任具體落實(shí)到有關(guān)人員身上，從而達(dá)到以護(hù)理文書(shū)書(shū)寫及病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制當(dāng)作中心，逐層抓質(zhì)量，改變護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理重點(diǎn)，從以往的事后評(píng)審轉(zhuǎn)變?yōu)檫^(guò)程控制［5］。另外，醫(yī)院可以開(kāi)展護(hù)理文書(shū)書(shū)寫評(píng)比大賽，實(shí)施獎(jiǎng)優(yōu)罰劣制度，最大程度上提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量。

4　結(jié)語(yǔ)

綜上所述，護(hù)理文書(shū)質(zhì)控管理是病案管理內(nèi)容不可缺乏的內(nèi)容之一，同時(shí)其還是醫(yī)院各部門統(tǒng)一的步伐以及標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院只有控制護(hù)理文書(shū)管理各個(gè)環(huán)節(jié)中的質(zhì)量，扼殺護(hù)理文書(shū)問(wèn)題出現(xiàn)的源頭，杜絕由護(hù)理文書(shū)問(wèn)題而造成的醫(yī)療糾紛，才可以確保護(hù)理文書(shū)的連續(xù)性以及持久性，同時(shí)保證護(hù)理文書(shū)的客觀性、準(zhǔn)確性以及完整性。

［1］范景芳.提高護(hù)理文件書(shū)寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2015，15（12）：1207-1208.

［2］鄭淑輝.護(hù)理文書(shū)在臨床防范護(hù)患糾紛中的重要性［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)：綜合版，2013，32（26）：2165-2166.

［3］廖蜀宜.臨床護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄認(rèn)知狀況調(diào)查［J］.護(hù)理研究，2014，16（11）：641-642.

［4］王蕾敏，王梓明，王芳，等.當(dāng)前病歷資料管理難點(diǎn)與對(duì)策［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2013，18（12）：2748-2749.

［5］賀彩芳，尚蘭香.改進(jìn)護(hù)理病情記錄的探討［J］.中華護(hù)理雜志，2013，38（25）：4361-4362.

Effect of Nursing Docum ent Quality Control Managem ent in the Case Man-agem ent

AN Gao-wa
Medical Records and Statistics Room，HulunBuir People's Hospital of Inner Mongolia，HulunBuir，Inner Mongolia，021008 China

The continuous development ofmedical health enterprise indirectly improves the medical nursing standard requirements，and implementing the people-oriented principle，constructing the harmonious doctor-patient relationship and reducing the incidence rate ofmedical accidents are imminent，the nursing document qualitymanagement is one of the indispensable contents of casemanagement，and itswriting document is not only the important indicators reflecting the nursing quality and level，but also truly reflecting the specific implementation of nursing responsibility，in recent years，the higher and higher incidence rate ofmedical nursing disputes has a serious effect on the rehabilitation of patients and hospital image，and the nursing document，as the highest original document basis in the legal sense，plays a supporting role in promoting the hospital，doctor and nurse to fairly evaluate facts，especially when themedical dispute occurs.The document analyzes the problems exiting in the nursing document quality controlmanagement in the current hospital in detail and puts forwards the corresponding countermeasures on this basis in order to provide some

for the related personnel.

Casemanagement；Nursing documents；Quality controlmanagement

R47

A

1672-5654（2016）08（a）-0184-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.22.184

2016-05-05）

安高娃（1961.10-），女，蒙古族，內(nèi)蒙興安盟人，大專，副主任護(hù)師，主要從事護(hù)理質(zhì)控工作。