整合資源　健全醫(yī)防聯(lián)動(dòng)機(jī)制　提升衛(wèi)生院綜合服務(wù)能力

閆曉東，賈秀杰，鹿東風(fēng)江蘇省睢寧縣姚集鎮(zhèn)衛(wèi)生院（張圩分院），江蘇睢寧　221213

整合資源健全醫(yī)防聯(lián)動(dòng)機(jī)制提升衛(wèi)生院綜合服務(wù)能力

閆曉東，賈秀杰，鹿東風(fēng)
江蘇省睢寧縣姚集鎮(zhèn)衛(wèi)生院（張圩分院），江蘇睢寧221213

基層衛(wèi)生院以基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生為主要職責(zé)，基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍以全科醫(yī)生為重點(diǎn)。醫(yī)防整合順應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)，順應(yīng)職能任務(wù)的要求，順應(yīng)衛(wèi)生人才配備要求，順應(yīng)三級(jí)預(yù)防理論。找出醫(yī)療和預(yù)防的結(jié)合點(diǎn)，合理安排工作流程，有效發(fā)揮整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)均等化衛(wèi)生服務(wù)。管理整合，建立統(tǒng)一醫(yī)療與預(yù)防管理體制；資源整合，建立健全亦醫(yī)亦防、醫(yī)防結(jié)合的全科醫(yī)生健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式；建立醫(yī)防結(jié)合的績(jī)效考核制度，真正實(shí)現(xiàn)農(nóng)民健康保障效益最大化，打造健康中國(guó)。

整合資源；醫(yī)防結(jié)合；全科醫(yī)生健康管理團(tuán)隊(duì)

［Abstract］The main responsibilities of the primary health center are primary care and basic public health，the general practitioner is the focus of basic-level medical health team，the medical prevention integration should comply with the current situation，functional requirement，health professional equipment requirement and three-stage prevention theory.The bonding point of medical treatment and prevention should be found，the working process should be rationally arranged，the medical health resources should be effectively integrated and the equal health services should be realized.Management integration：establishing united medical treatment and prevention management system；resource integration：establishing and improving the general practitioner health management team service model that combines the medical treatment and prevention；establishing the performance appraisal system that combines the medical treatment and prevention in order to truly maximizing the farms'health insurance benefits and build a health China

［Key words］Integrating resources；Medical prevention；General practitioner health management team

基層衛(wèi)生院在農(nóng)村衛(wèi)生中發(fā)揮關(guān)鍵作用，在農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)中起承上啟下的樞紐作用，應(yīng)該在黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的新形勢(shì)下，找到一條適合其良性發(fā)展的模式。根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能和現(xiàn)狀分析，醫(yī)防整合、健全全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展之良策。實(shí)施醫(yī)防整合是實(shí)施基本衛(wèi)生保健、保障農(nóng)民健康，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要途徑，也是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展目標(biāo)和動(dòng)力。

1　為什么要醫(yī)防整合

1.1醫(yī)防整合順應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)要求

隨著醫(yī)改進(jìn)一步深化，按照國(guó)務(wù)院部署，結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)健康發(fā)展，有利于擴(kuò)內(nèi)需、惠民生和發(fā)展現(xiàn)代服務(wù)業(yè)。社會(huì)辦醫(yī)對(duì)于基層衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)必然帶來(lái)一定的沖擊，尤其是在政府投入不足的前提下，矛盾尤為突出。只有提高服務(wù)能力，提高服務(wù)水平才能應(yīng)對(duì)?；竟残l(wèi)生服務(wù)由基層衛(wèi)生院向全體居民提供，是公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，具有良好的社會(huì)效益。由于本地人員外出務(wù)工等因素，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)對(duì)象主要是留守老人、留守兒童及留守婦女，同時(shí)也是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)對(duì)象，慢性病、人口老齡化等問(wèn)題日益突出。在這種情況下，居民對(duì)醫(yī)療需求發(fā)生了很大變化，即由過(guò)去單純醫(yī)療需求到現(xiàn)在的綜合醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)等多層次、多種類的需求轉(zhuǎn)變。衛(wèi)生院業(yè)務(wù)要發(fā)展必須順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求，不斷滿足農(nóng)民群眾新的健康需求。其業(yè)務(wù)應(yīng)向集醫(yī)療與預(yù)防的更寬廣領(lǐng)域延伸。也只有這樣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院才能得到政府的認(rèn)可，受到農(nóng)民群眾的歡迎。

1.2醫(yī)防整合順應(yīng)職能任務(wù)要求

《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》（下稱《綱要》）明確了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是提供預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)以及部分疾病的康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，向醫(yī)院轉(zhuǎn)診超出自身服務(wù)能力的常見病、多發(fā)病及危急和疑難重癥病人。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職能發(fā)揮和任務(wù)全面完成必須轉(zhuǎn)變服務(wù)方式。服務(wù)方式轉(zhuǎn)變，首先是辦院方向轉(zhuǎn)變，也就是從以“看病”為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行?，防治結(jié)合，村級(jí)購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼，做到鄉(xiāng)村一體化［1］。全面轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方式，即從過(guò)去單純醫(yī)療服務(wù)向基本醫(yī)療和預(yù)防保健相結(jié)合的服務(wù)方向轉(zhuǎn)變，從過(guò)去院內(nèi)等病人的單純醫(yī)療服務(wù)向院內(nèi)外結(jié)合融醫(yī)療、預(yù)防保健、健康教育為一體的綜合醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變。實(shí)現(xiàn)這些轉(zhuǎn)變必須認(rèn)真思考和研究臨床醫(yī)療和預(yù)防醫(yī)學(xué)各自規(guī)律和特點(diǎn)，公共衛(wèi)生服務(wù)以群體為對(duì)象，醫(yī)療服務(wù)以個(gè)體為對(duì)象，群體服務(wù)的基礎(chǔ)是個(gè)體，應(yīng)用流行病學(xué)手段分析大量個(gè)體醫(yī)療服務(wù)，找出其規(guī)律以更好指導(dǎo)臨床醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)防整合就是要求衛(wèi)生院認(rèn)真分析其業(yè)務(wù)流程和技術(shù)特點(diǎn)，找出醫(yī)療和預(yù)防的結(jié)合點(diǎn)，即全科醫(yī)生健康管理團(tuán)隊(duì)，合理安排其工作流程，更有效發(fā)揮其醫(yī)療衛(wèi)生資源，不斷擴(kuò)大個(gè)體服務(wù)對(duì)象，實(shí)現(xiàn)群體均等化衛(wèi)生服務(wù)。

1.3醫(yī)防整合順應(yīng)衛(wèi)生人才配備要求

當(dāng)前國(guó)家的醫(yī)學(xué)教育是以 “5+3”（5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育）為主體、以“3+2”（3年臨床醫(yī)學(xué)?？平逃?2年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)）為補(bǔ)充的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。專業(yè)公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)層次過(guò)高，尚不能滿足縣級(jí)疾控中心需求，更何況是基層衛(wèi)生院?！毒V要》明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)是以全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式。

當(dāng)前衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室人才匱乏，建立健全醫(yī)防結(jié)合的全科醫(yī)生健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，是基層衛(wèi)生院在當(dāng)前人才緊缺情況下充分利用人才資源的一個(gè)有效可行的服務(wù)模式。

1.4醫(yī)防整合順應(yīng)三級(jí)預(yù)防理論

從醫(yī)學(xué)角度來(lái)看三級(jí)預(yù)防是指在疾病自然史的不同階段，可以采取的阻止疾病的發(fā)生、發(fā)展或惡化的相應(yīng)措施。從管理角度看，三級(jí)預(yù)防體現(xiàn)了事前控制、事中控制、事后控制。疾控工作的具體實(shí)施表現(xiàn)出通過(guò)一系列有規(guī)律、邏輯相關(guān)的、有序的行動(dòng)、策略、措施及具體業(yè)務(wù)流程來(lái)實(shí)現(xiàn)工作完成［2］。用三級(jí)預(yù)防理論認(rèn)真分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作也要求醫(yī)防整合。衛(wèi)生院針對(duì)農(nóng)村各種致病危險(xiǎn)因素采取預(yù)防措施；在疾病的臨床前期作好早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”預(yù)防措施，其具體方法有普查（篩查）、定期健康檢查、高危人群重點(diǎn)項(xiàng)目檢查等；對(duì)已患病人群實(shí)施積極的治療，防止疾病惡化，減少殘障。就拿慢性病預(yù)防來(lái)說(shuō)，要實(shí)現(xiàn)三級(jí)預(yù)防結(jié)合，全面保障農(nóng)民健康就必須醫(yī)防結(jié)合。由于慢病的病因復(fù)雜、潛伏期長(zhǎng)、病程長(zhǎng)、不可治愈并伴有并發(fā)癥，決定了慢病的預(yù)防和控制應(yīng)包含著健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、臨床診治和康復(fù)等整個(gè)過(guò)程，但在這個(gè)過(guò)程中預(yù)防醫(yī)學(xué)只能起到部分作用，必須由臨床醫(yī)療承擔(dān)，因此預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合才能擔(dān)負(fù)起對(duì)慢性病的預(yù)防和控制。這也說(shuō)明慢性病的全面預(yù)防和控制有賴于醫(yī)防整合。

健康教育是做好疾病預(yù)防控制的一個(gè)重要手段。衛(wèi)生院臨床業(yè)務(wù)人員掌握大量健康教育知識(shí)，了解當(dāng)?shù)刂饕】滴：σ蛩睾筒唤】敌袨榧吧罘绞?，充分利用開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)、各種宣傳日活動(dòng)及農(nóng)村集會(huì)等活動(dòng)，組織大量臨床醫(yī)務(wù)和公衛(wèi)人員一起開展臨床診療和衛(wèi)生防疫工作。由于農(nóng)民對(duì)臨床醫(yī)生的信任，全科醫(yī)生宣傳健康知識(shí)更易被農(nóng)民接受，進(jìn)而改變其不良生活方式及行為習(xí)慣更有動(dòng)力。政府通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施的許多無(wú)償免費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是農(nóng)民得到實(shí)惠，這些惠民政策得到實(shí)施同時(shí)也增加農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生院信任度，當(dāng)他們患病時(shí)也更愿意去衛(wèi)生院就診，提高衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)收入。這種雙向互動(dòng)真正降低農(nóng)民健康風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)衛(wèi)生院良性發(fā)展。

2　如何進(jìn)行醫(yī)防整合

2.1管理整合，建立統(tǒng)一醫(yī)療與預(yù)防管理體制

《綱要》明確指出多年來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化的問(wèn)題比較突出。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制不健全、缺乏聯(lián)通共享，各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作不夠、協(xié)同性不強(qiáng)，服務(wù)體系難以有效應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)重的慢性病高發(fā)等健康問(wèn)題。建立統(tǒng)一醫(yī)療與預(yù)防的管理體制，即在基層衛(wèi)生科室統(tǒng)籌下，綜合協(xié)調(diào)基層衛(wèi)生院各項(xiàng)工作，統(tǒng)一管理，提高管理效率。其他相關(guān)科室（單位）作為業(yè)務(wù)指導(dǎo)單位，減少重復(fù)和無(wú)效管理，在各自管理中找到結(jié)合點(diǎn)，互相發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，全面保障衛(wèi)生院健康順利發(fā)展。當(dāng)前國(guó)家對(duì)于衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)整合已經(jīng)制定了明確的三定方案，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是承擔(dān)基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的主體，并受縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門委托，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)的公共衛(wèi)生管理工作，婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)站對(duì)外掛牌。防保站（科）這一機(jī)構(gòu)作為時(shí)代產(chǎn)物，已不適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)及政策要求，而且公共衛(wèi)生工作涉及臨床科室、村衛(wèi)生室及社會(huì)層面大量工作，已非防保站（科）長(zhǎng)這一角色所能承擔(dān)。應(yīng)改為副院長(zhǎng)分管公共衛(wèi)生工作，以協(xié)調(diào)院內(nèi)外各項(xiàng)公共衛(wèi)生工作。

2.2資源整合，建立醫(yī)防聯(lián)動(dòng)工作模式

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要職能是保障轄區(qū)廣大農(nóng)民健康。首先要做到將健康促進(jìn)策略貫徹整個(gè)業(yè)務(wù)全過(guò)程。健康促進(jìn)的5大策略即制定公共衛(wèi)生政策；創(chuàng)造支持性環(huán)境；強(qiáng)化社區(qū)；發(fā)展個(gè)人技能；調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)方向已成為全世界疾病防治的共同策略。健康促進(jìn)策略的核心就是全社會(huì)的動(dòng)員，立足于綜合防治，從根本上改善居民的工作、生活環(huán)境［3-4］。要達(dá)到這一目標(biāo)，臨床醫(yī)學(xué)教育要真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，擴(kuò)大學(xué)生的知識(shí)面，使學(xué)生掌握更多的公共衛(wèi)生知識(shí)，加強(qiáng)預(yù)防戰(zhàn)略教育，將學(xué)生培養(yǎng)成具有集疾病預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育與健康促進(jìn)為一體，能提供綜合性服務(wù)能力的現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，以適應(yīng)疾病譜、死亡譜、人口老齡化的改變以及醫(yī)療條件的改善、人們健康觀念轉(zhuǎn)變的需求。對(duì)衛(wèi)生院的在職人員開展業(yè)務(wù)交叉培訓(xùn)，對(duì)公衛(wèi)人員進(jìn)行基本醫(yī)療知識(shí)培訓(xùn)，臨床醫(yī)護(hù)人員開展公共衛(wèi)生及衛(wèi)生防疫知識(shí)培訓(xùn)，婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員要掌握婦幼保健及管理知識(shí)和技能，內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員要掌握慢性病防治知識(shí)和技能。通過(guò)業(yè)務(wù)交叉培訓(xùn)，使衛(wèi)生院業(yè)務(wù)人員成為亦醫(yī)亦防、醫(yī)防結(jié)合的多面手。開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)行全科醫(yī)生為主的健康管理團(tuán)隊(duì)定向開展醫(yī)防服務(wù)，使農(nóng)民健康保障真正落到實(shí)處。同時(shí)針對(duì)慢性病的防治特點(diǎn)要求，開展簡(jiǎn)捷、方便、低費(fèi)用、醫(yī)療保健兩兼顧的家庭化醫(yī)療服務(wù)，建立醫(yī)患合作式的長(zhǎng)期慢性病管理服務(wù)。通過(guò)加快全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)和提高綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)更好地實(shí)現(xiàn)三級(jí)預(yù)防。不斷拓展服務(wù)領(lǐng)域，推出家庭護(hù)理、健康咨詢與生命周期相關(guān)的各種預(yù)防保健服務(wù)以滿足廣大農(nóng)民衛(wèi)生保健需求，真正解決農(nóng)民“看病難、看病貴”的問(wèn)題。

2.3建立醫(yī)防綜合績(jī)效考核制度

當(dāng)前由于種種原因臨床與公共衛(wèi)生嚴(yán)重脫節(jié)，缺乏有效的聯(lián)系與協(xié)作［5］。政府財(cái)政對(duì)衛(wèi)生院投入力度不足，衛(wèi)生院需要通過(guò)醫(yī)療收入增加養(yǎng)活自己，造成了“重醫(yī)輕防”意識(shí)泛濫。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度模式會(huì)更多傾向于保醫(yī)療、保大病，而把預(yù)防保健服務(wù)排斥在承保范圍之外，也淡化了農(nóng)民的自我保健和健康投入意識(shí)。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)是保障農(nóng)民健康發(fā)揮重要作用的公共衛(wèi)生被弱化，長(zhǎng)期下去會(huì)影響惠農(nóng)政策的落實(shí)，進(jìn)而影響政府的形象。

一個(gè)全面的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院績(jī)效評(píng)估和績(jī)效管理機(jī)制將強(qiáng)化各級(jí)政府、衛(wèi)生院等方面的責(zé)權(quán)。設(shè)計(jì)優(yōu)良的績(jī)效評(píng)估體制有利于促進(jìn)加強(qiáng)公共衛(wèi)生和醫(yī)療方面的產(chǎn)出和效果，建立醫(yī)防結(jié)合、綜合業(yè)績(jī)?nèi)婵己梭w系。全面改善“重醫(yī)療、輕公衛(wèi)”的行為。根據(jù)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求綜合制定適合衛(wèi)生院工作的服務(wù)項(xiàng)目，確定服務(wù)數(shù)量，通過(guò)綜合目標(biāo)制考核，建立轄區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效、轄區(qū)農(nóng)民健康改善指標(biāo)（包括健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率等），群眾滿意度等方面指標(biāo)體系，通過(guò)全面完善的考核指標(biāo)體系，引導(dǎo)全科醫(yī)生積極向一級(jí)、二級(jí)預(yù)防轉(zhuǎn)變，改變單純開展醫(yī)療的經(jīng)營(yíng)模式?；踞t(yī)療也應(yīng)向社區(qū)康復(fù)等三級(jí)預(yù)防轉(zhuǎn)變。確保農(nóng)民得到均等化的公共衛(wèi)生服務(wù)，使慢性病患者的康復(fù)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中都能得到衛(wèi)生院服務(wù)指導(dǎo)，真正將全科醫(yī)生真正成為農(nóng)民健康的保護(hù)神。

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Integrating Resource，Improving the Medical Prevention Linkage Mechanism and Improving the Comprehensive Service Capability of Health Center

YAN Xiao-dong，JIA Xiu-jie，LU Dong-feng
Yaoji Town Health Center（Zhangyu Branch），Suining，Jiangsu Province，221213 China

R19

A

1672-5654（2016）05（a）-0015-03

閆曉東（1972.1-），男，江蘇睢寧人，本科，主管醫(yī)師，主要從事基層公共衛(wèi)生管理工作。

2016-02-05）