醫(yī)院病案管理中存在的問題及對策

董志萍，馬麗娜

河南省駐馬店中心醫(yī)院病案室，河南駐馬店463000

醫(yī)院病案管理中存在的問題及對策

董志萍，馬麗娜

河南省駐馬店中心醫(yī)院病案室，河南駐馬店463000

該文針對醫(yī)院病案管理中存在的問題展開了較為深入的研究，同時總結出了幾點可行性較高的應對措施，其中包括進一步加大對病案管理意識的培養(yǎng)力度、構建一套完善的病案管理制度、重視對病案管理人才的培養(yǎng)，提升管理水平，進一步加大對醫(yī)院硬件設施的投入、實現醫(yī)院病案管理信息化以及將ISO管理體系融入到醫(yī)院的病案管理工作中，加快病案管理的規(guī)范化進程等等，以期對我國醫(yī)院病案管理水平的進一步提升提供參考性的意見。

醫(yī)院病案；病案管理；信息化；ISO管理體系

醫(yī)院病案所指即為在開展醫(yī)療服務活動的過程中所產生的各類診療信息，其中主要包括病患的就診和治療記錄、醫(yī)療工作者所開具的診療結果、檢查報告信息、醫(yī)療藥品的使用情況等等。伴隨著我國經濟水平的不斷提升，社會民眾的就醫(yī)需求與所需服務項目也開始快速增長，從而凸顯出了病案管理工作的重要性?？v觀我國當前絕大多數醫(yī)院的病案管理現狀，仍然存在著諸如管理意識薄弱、管理制度不集中以及管理人員素質低下的問題，亟待解決和改善。

1　醫(yī)院病案管理中存在的問題

1.1醫(yī)院管理者的病案管理意識比較薄弱

目前，大多數醫(yī)院的管理人員都并沒有認識到病案管理工作的重要性，在具體的工作中仍然存在著重經營、輕管理的情況，不僅沒有對病案管理工作給予應有的資金投入，而且在管理制度的制定上也顯得非常草率。其中，一部分醫(yī)院管理者認為病案管理是一件非常簡單且毫無技術含量的工作，幾乎所有人都可以完成；還有一部分管理者認為，病案管理并不能夠為醫(yī)院帶來實際的經濟收益，所以理所當然要被排在經營活動的管理之后。除此之外，現有的醫(yī)院病案管理者大多都是兼職或非專業(yè)人員，他們的綜合素質與專業(yè)水平存在著比較大的差異性，在日常的管理工作中無法妥善做好相關創(chuàng)業(yè)和改革任務，從而導致醫(yī)院的病案管理工作長時間處于被忽視的滯后狀態(tài)，阻礙了病案管理工作實際價值的發(fā)揮。

1.2醫(yī)院病案管理制度不完善，管理不集中

如今，我國近七成以上醫(yī)院的病案管理工作都集中于病案室和檔案室中，另外還有一部分醫(yī)院選擇將病案管理工作分別派發(fā)給各個臨床科室來負責完成，從而導致醫(yī)院內部的病案信息資源很難實現高度上的整合與統(tǒng)一。此外，一些醫(yī)院雖然在病案管理科室設置了專門的管理工作崗位，卻因管理制度匱乏而難以真正發(fā)揮作用。也正是由于病案管理制度的不完善，導致了一些“含金量”較高的醫(yī)療信息與十分珍貴的病案信息被“埋沒”，從而讓這些寶貴的醫(yī)療信息資源成為可有可無的存在。

1.3醫(yī)院病案管理人員的素質水平較低，結構設置不合理

醫(yī)院中從事病案管理工作的人員無論是在專業(yè)水平還是在文化程度上都存在著很大的差異性。具體表現在以下幾個方面：首先，病案管理工作崗位的人員結構設置不合理，隨意選擇一些水平較低的“閑散人員”來從事此項工作；其次，病案管理工作者的流動性較大，很多都是從行政部門、醫(yī)護部門等崗位中臨時轉過來的，幾乎不會單獨聘請病案專業(yè)出身的高水平人才；最后，很多縣級醫(yī)院的病案管理工作者都存在著文化程度不不高、思想觀念守舊、專業(yè)水平偏低的情況，不僅很難滿足醫(yī)院的信息化改革工作，同時還無法很好地適應新形勢中的科學化病案管理工作［1］。

1.4醫(yī)院對病案管理的保密工作不到位

很多醫(yī)院在提供醫(yī)療服務的過程中，都存在著對病案信息不重視的情況，從而也就導致了很多患者的病案信息被泄露，在無形當中引發(fā)了很多醫(yī)療糾紛，加劇了醫(yī)患關系的緊張。首先，醫(yī)院沒有建設出一套完善的病案信息保密方案，尤其是在出現病歷資料泄露的情況時，院方在很多時候都會持一種逃避責任的態(tài)度，并且會以各種理由拒絕承認對病案信息保護的疏忽；其次，醫(yī)院內部的醫(yī)療工作者與病案管理人員也并沒有對病案信息的保密工作給予應有的重視，經常會隨意處理醫(yī)院病案的信息內容，并且沒有對病患普及相關的病例信息進行保護，這種模棱兩可的管理態(tài)度在無形中為醫(yī)療信息的外泄提供了便利條件［2］。

2　加強醫(yī)院病案慣例的措施

2.1進一步加大對病案管理意識的培養(yǎng)力度

為了能夠從根本上提升醫(yī)院的病案管理水平，首先需要提升醫(yī)院內部工作人員對病案管理工作的重視程度，一方面要著重認識病案信息數據對于醫(yī)院經營與發(fā)展所帶來的參考價值，另一方面還要充分發(fā)揮出病案信息在科研部門中所能夠提供出來的有效信息；其次，醫(yī)院的管理人員需要進一步細化病案信息的記錄內容，在原有的基礎之上將住院人數、診療情況以及付費信息都詳細的記錄在內，為醫(yī)院的投資與經營決策的制定積累更多的參考依據；再次，從患者的角度來分析，醫(yī)療工作者需要將每一位前來就醫(yī)病患的身體狀況與疾病信息做好詳細的記錄，方便患者可以更加透徹清晰地了解自身的身體情況，從而為醫(yī)療保險的參評工作積累一手參考依據；最后，醫(yī)療工作需要順應時代的發(fā)展與行業(yè)的進步，將病案信息的管理工作列為自己每日必須完成的重要任務，進而為病案管理水平的提升獻上自己的一份綿薄之力［3］。

2.2構建一套完善的病案管理制度

醫(yī)院管理者需要進一步明確醫(yī)院病案管理制度的分工，將病案管理工作當中的資料整理、資料分類、信息查閱、管理控制等工作任務分別落實到各個部門負責人與管理者的身上，同時還要與各個病案管理者簽訂好管理責任書，從根本上增強病案管理工作者的責任感。首先，針對那些病歷內容填寫不完整、書寫不規(guī)范、沒有及時反饋化驗結果的情況需要在第一時間返回處理，責令所有科室的管理人員要做好相關的修改和補充工作，并且要和不同部門的管理人員與專門負責病患的醫(yī)生護士做好交接，確保所有有關于病案的問題和不足之處都能夠被妥善地解決好；其次，醫(yī)院的管理者還要設置相關的專業(yè)人員來負責對病歷信息的審查工作，如果在檢查的過程當中發(fā)現了問題，需要將病案的負責人與病患的主治醫(yī)生集中到一起，對病案的信息內容做好調整和改進，徹底杜絕問題病歷的出現；最后，醫(yī)院的病案管理工作者要做好對病案的規(guī)定工作，在患者康復出院時候，病案室的工作人員可以用最少的時間完成病歷的復印工作，為患者的報銷、理賠以及專員等后續(xù)工作的處理盡可能創(chuàng)造便利條件，為醫(yī)院樹立起良好的服務形象［4］。

2.3重視對病案管理人才的培養(yǎng)，提升管理水平

醫(yī)院病案管理工作者綜合素質的高低與否能夠直接影響到病案的管理質量與工作效率，為此，醫(yī)院的管理者需要在現有的基礎之上進一步加大對病案管理人才的培養(yǎng)力度，通過提高自身條件待遇的方式來將一些真正有才華的專業(yè)型技能人才吸引到醫(yī)院內部。首先，醫(yī)院管理者要為病案管理人員提供公平的加薪與晉升機會，為他們創(chuàng)造出更多展示自我才華的條件，例如經常性地在醫(yī)院內部開展崗位培訓活動、將一些威望較高的行業(yè)專家與教授聘請到醫(yī)院內進行工作指導、為那些表現優(yōu)異且專業(yè)性較強的病案管理工作提供出國進修與深造的機會等等；其次，醫(yī)院管理者需要將病歷管理人才的培養(yǎng)上升為當下需要著力解決的一項主要任務之一，在日常的管理工作中要進一步加大對病案管理工作者的信息技術培訓力度，確保每一位病案管理人員都能夠熟練地操作計算機，加快紙質病案信息的電子化速度［5］。

2.4進一步加大對醫(yī)院硬件設施的投入

為了可以讓醫(yī)院各個部門與各個層次的醫(yī)療工作者都能夠認識到病案管理工作的實際價值，醫(yī)院領導需要發(fā)揮自身的帶頭作用，通過以身作則的方式來凸顯病案管理在醫(yī)院中的重要地位。首先，院方領導要將病案管理工作上升到醫(yī)院現有的議事日程中，進一步加大對病案管理工作的投入力度，購置最新型號的移動式密集架，將所有已經塵封多年的老舊病案都按照年份存入到檔案室中，確保檔案管理人員可以更加方便快捷地調出和查閱檔案信息，提升病案管理的工作效率；其次，院方領導還需要為病案管理室配備相關的防火、防潮、防塵的硬件設施，同時還要在原有的基礎之上購置光電傳輸、檔案微縮等多媒體設備，為醫(yī)院病案資源的電子化管理提供便利條件［6］。

2.5實現醫(yī)院病案管理信息化

目前，由于我國已經正式進入到信息化時代中，為了可以更好地順應時代的發(fā)展和進步，醫(yī)院的病案管理工作也需要盡快完成信息化，充分運用互聯(lián)網與計算機技術來實現病歷信息的電子化。毋庸置疑的是，病案資源的信息化不僅可以有效解決紙質病案的儲存難問題，同時還更加便于查閱和使用。首先，院方領導要投入更多的資金來用于購置檔案微縮、電子計算機以及光電傳輸等先進設備，確保醫(yī)院的病案管理工作可以在短時間內順利完成向科學化、電子化以及實用化的過度；其次，院方領導還要進一步加大對醫(yī)院病案管理工作者的培訓力度，尤其是針對那些年紀較大且沒有計算機使用經驗的管理者來說，需要讓他們拿出更多的時間來參與計算機與互聯(lián)網技術的教學活動，爭取在較短的時間內完成好病案信息的電子化工作任務。

2.6將ISO管理體系融入到醫(yī)院的病案管理工作中，加快病案管理的規(guī)范化進程

ISO管理體系是一種綜合性較強的管理和評價模式，經常大量的應用實踐證明，ISO管理體系對于醫(yī)院病案管理的規(guī)范化與科學化能夠起到非常有效的促進作用。事實上，醫(yī)院病案的管理工作并非只是一些疊加式的醫(yī)療信息儲存與診療資料的末端處理，而是一項貫穿于醫(yī)院服務體系始末的重要工作環(huán)節(jié)。由此可見，醫(yī)院病案的管理工作不能夠只是停留于對醫(yī)療資料信息的搜集與存儲的淺顯層面中，而是要去嚴格按照相應的管理制度與服務指標來不斷地創(chuàng)新和完善現有的工作內容與管理方式，在潛移默化的過程中將醫(yī)院病案資源的實用性價值充分發(fā)揮出來，讓其能夠為醫(yī)院的基礎建設與未來發(fā)展輸送源源不絕的動力。首先，醫(yī)院的管理者需要結合自身的實際條件來著重研究和探討病案資源所能夠帶來的最大效益，從最初的被動式服務逐漸轉變?yōu)橹鲃邮介_發(fā)與積極獲取；其次，醫(yī)院病案的管理工作者要利用以往的工作經驗來努力開拓出一些有利于病案管理工作改革的新途徑，其中包括病案信息資源的統(tǒng)計和整理、病案信息的開發(fā)與合理化應用、病案管理的工作總結與資料撰寫等等；最后，醫(yī)院的管理者要加快構建出一個有利于醫(yī)院病案信息資源的流通平臺，確保病案管理工作者能夠在第一時間將編寫資料傳輸給院方領導與相關部門人員的手中，進而為醫(yī)院的未來發(fā)展與進步打下堅實的基礎。

3　結語

綜上所述，病案信息資源是病患在醫(yī)院中所有診療信息的真實記錄，其不僅能夠為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和進步提供一手材料，同時還可以為醫(yī)院的臨床、科研以及醫(yī)患關系處理水平的進一步提高帶來一些可供參考的意見與建議。目前，由于我國的醫(yī)院病案管理工作仍然存在著很多的問題和不足，因此需要相關的管理人員與基層工作者付出更多的努力來加快醫(yī)院病案管理的工作水平，在現有的基礎之上完善病案管理機制，使我國醫(yī)療機構的整體質量出現較大提升。

［1］阮和瑞，劉曉明，沈麗華，等.邊疆?？漆t(yī)院病案管理現狀及改進措施［J］.中國病案，2014，15（14）：11-12.

［2］莫海英，鄧小琴.病案管理的現狀及改進措施［J］.辦公室業(yè)務，2013，22（7）：92.

［3］唐宇.病案質量管理中存在問題及解決措施的探討［J］.中國現代醫(yī)生，2012，49（34）：114-115.

［4］葉樂平.信息時代病案管理的現狀與對策［J］.中國醫(yī)藥科學，2012，2（22）：155-156.

［5］鐘玉珍.醫(yī)院病案管理的現狀與發(fā)展趨勢［J］.中國當代醫(yī)藥，2013，20（14）：165-166.

［6］任紅梅.信息時代病案管理現狀分析及應對措施［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，9（8）：271-272.

Issues and Strategies Existing in the Hospital Case Management

DONG Zhi-ping，MA Li-na
Medical Record Room，Zhumadian Central Hospital，Zhumadian，Henan Province，463000 China

The paper carries out the deep research on the issues existing in the hospital case management and puts forwards several countermeasures with high feasibility including further increasing the cultivation of case management awareness，constructing a perfect case management system，paying attention to the education of case management talents，improving the management level，further increase the investment of hospital hardware facilities，realize the information of hospital case management and integrating the ISO management system into the hospital case management work，and accelerating the standardization progress of case management，in order to provide some reference for further improving the hospital case management level in our country.

Hospital medical case；Case management；Informatization；ISO management system

R197

A

1672-5654（2016）10（a）-0005-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.28.005

董志萍（1979.11-），女，河南上蔡人，本科，病案管理技師，主要從事病案管理。

馬麗娜（1987.12-），女，河南駐馬店人，本科，病案管理技師，主要從事病案管理。

（2016-07-03）