電子病歷在醫(yī)院信息化管理中存在的問題與對策分析

張翔，李穎，唐勇

河南省駐馬店市中心醫(yī)院，河南駐馬店463000

電子病歷在醫(yī)院信息化管理中存在的問題與對策分析

張翔，李穎，唐勇

河南省駐馬店市中心醫(yī)院，河南駐馬店463000

電子病歷屬于一種數(shù)字化醫(yī)療記錄資料，指的是在各類醫(yī)療活動(dòng)中，通過各類醫(yī)療信息組成的圖形、影像、符號(hào)、圖表，可通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行管理、傳輸，在使用中較為便利。電子病歷的類型較多，主要包括住院電子病歷、門診電子病歷等類型。在醫(yī)院的信息化管理中，電子病歷是其中的重要內(nèi)容，也是開展相應(yīng)醫(yī)療工作的基礎(chǔ)條件，如果電子病歷的質(zhì)量不高，將會(huì)影響醫(yī)院的正常工作，也給患者的治療帶來不便，因此，加強(qiáng)電子病歷的管理有著重要作用。實(shí)際情況中，我國各醫(yī)院雖然有了較大發(fā)展，信息化程度也不斷提高，但是在電子病歷的管理方面，依舊存在較多問題，難以滿足醫(yī)院的工作需求。電子病歷主要對個(gè)人的保健信息、終身健康情況進(jìn)行了存儲(chǔ)，能滿足患者多方面的需求，包括醫(yī)保理賠、病案管理、診治等方面。在新的時(shí)代環(huán)境下，信息化管理成為醫(yī)院日常工作的重要任務(wù)，這不僅是提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量的重要條件，也是確保醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)正常開展的基礎(chǔ)，所以做好信息化管理工作至關(guān)重要。電子病歷作為信息化管理中的重要環(huán)節(jié)，自然也應(yīng)得到重視，只有做好電子病歷的管理工作，才能更好推動(dòng)醫(yī)院的信息化、規(guī)范化、科學(xué)化發(fā)展。該文主要對電子病歷在醫(yī)院信息化管理中存在的問題與對策進(jìn)行分析，提出了一些建議。

電子病歷；醫(yī)院；信息化管理；問題；對策

信息化管理是推動(dòng)醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化的重要條件，也是提高醫(yī)院醫(yī)療水平的關(guān)鍵要素，而電子病歷作為醫(yī)院信息化管理的重要標(biāo)志，醫(yī)院更應(yīng)加以重視。很多醫(yī)院在對電子病歷進(jìn)行管理時(shí)，依舊采用傳統(tǒng)的管理方式，難以確保電子檔案的準(zhǔn)確性、真實(shí)性，不能較好發(fā)揮出電子檔案的作用，給相應(yīng)的醫(yī)療工作帶來不利影響。因此，面對目前電子病歷信息化管理中存在的各種問題，醫(yī)院必須對實(shí)際情況進(jìn)行合理分析，完善各類電子病歷的模板，對電子病歷的復(fù)制粘貼情況進(jìn)行限制，以更好提高電子病歷的規(guī)范度增強(qiáng)信息化管理水平。

1 在醫(yī)院信息化管理中做好電子病歷管理工作的必要性

電子病案主要記錄醫(yī)生對患者進(jìn)行診斷、提供治療的整體過程，涉及到用藥情況、輔助檢查情況。與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，電子病歷具有較多的優(yōu)勢。電子病歷以計(jì)算機(jī)或各項(xiàng)信息設(shè)備為載體，所以具有較大的存儲(chǔ)量，能夠容納較多的信息，且易于管理，所以對醫(yī)院來講，能夠節(jié)約較多的人力資源、物力資源和財(cái)力資源，能夠較好提高醫(yī)院的管理水平和業(yè)務(wù)能力，所以需加強(qiáng)對電子病歷的管理[1]。

2 電子病歷在醫(yī)院信息化管理中存在的問題分析

隨著時(shí)代的發(fā)展，各醫(yī)院的信息化管理水平也不斷提高，電子病歷管理也有了一定進(jìn)步，但是在實(shí)際情況中，電子病歷的運(yùn)用、管理等方面依舊存在較多問題，因此，基于電子病歷的重要性，醫(yī)院必須結(jié)合實(shí)際情況建立科學(xué)合理的電子病歷管理體系，為醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療工作的順利開展準(zhǔn)備條件。

2.1 內(nèi)容雷同

內(nèi)容雷同是電子病歷管理中的常見問題，具有一定的普遍性。電子病歷具有一定的模板功能，這樣能夠較好提高病歷書寫的效率，給醫(yī)生的工作帶來一定便利[2]。但是在實(shí)際情況中，很多醫(yī)生在使用電子病歷的模板功能時(shí)，大都只是對模板中的內(nèi)容進(jìn)行照搬、套用，沒有考慮到患者自身的差異，相應(yīng)的電子病歷難以體現(xiàn)出患者的實(shí)際情況，影響醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)，也給醫(yī)院決策能力的提高、業(yè)務(wù)水平的提高帶來阻礙[3]。實(shí)際情況中，電子病歷需具有一定的特異性，只有準(zhǔn)確反映出各患者的自身情況，才能發(fā)揮出電子病歷的作用，如果電子病歷的內(nèi)容模式化，就會(huì)逐漸降低電子病歷的科研價(jià)值，給醫(yī)院后期的醫(yī)療工作帶來不利影響。

2.2 過多的復(fù)制粘貼

復(fù)制粘貼隱患也是電子病歷管理中的關(guān)鍵問題。電子病歷有著相應(yīng)的模板功能，所以可進(jìn)行復(fù)制、粘貼，這樣雖能夠?yàn)獒t(yī)生的錄入提供便利，但是在另一層面，很多醫(yī)生過多次的進(jìn)行復(fù)制、粘貼，導(dǎo)致患者的用藥情況、病情變化情況、診療情況在相應(yīng)的電子文檔中不能真實(shí)體現(xiàn)，難以表現(xiàn)出患者的特異性[4]。在這種情況下，很多電子病歷都存在雷同問題，而且一些病歷并不符合患者的實(shí)際情況，醫(yī)生只是對其他患者的病情描述進(jìn)行了套用，致使各類病歷的作用難以有效發(fā)揮[5]。受醫(yī)療時(shí)間等因素的影響，很多電子病歷未及時(shí)進(jìn)行存儲(chǔ)，基于這種情況，很多醫(yī)院都是在患者出院時(shí)對患者的病歷進(jìn)行集中打印，這樣雖然簡化了工作，但是給后期醫(yī)療糾紛的處理帶來不利影響，所以解決好復(fù)制粘貼問題至關(guān)重要。

3 電子病歷在醫(yī)院信息化管理的對策分析

電子病歷作為醫(yī)院信息化管理中的重要內(nèi)容，如果管理質(zhì)量不高，將會(huì)影響醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療工作的順利開展，甚至引發(fā)一些醫(yī)療糾紛問題，所以加強(qiáng)電子病歷的管理工作至關(guān)重要。面對電子病歷在醫(yī)院信息化管理中存在的各種問題，醫(yī)院需結(jié)合實(shí)際情況完善電子病歷的管理體系，落實(shí)各項(xiàng)制度規(guī)范，做好電子病歷信息化管理的監(jiān)督工作，以更好滿足醫(yī)院醫(yī)療工作的需求。電子病歷在醫(yī)院信息化管理的對策如下。

3.1 采用電子簽名形式

一般在對各種紙質(zhì)病歷進(jìn)行簽名時(shí)，主要采用手寫簽名，但是在電子病歷的簽名中，則需使用電子簽名形式，這樣才能維持電子病歷的法律效力，避免出現(xiàn)法律障礙等問題。在《中華人民共和國電子簽名法》中，規(guī)定可靠的手寫簽名、電子簽名、蓋章在法律效力上處于同等地位，規(guī)定了電子簽名的合法身份[6]。實(shí)際情況中，電子病歷的簽名人員主要為醫(yī)務(wù)人員，所以相應(yīng)的電子簽名制作數(shù)據(jù)須具有專屬性，若電子簽名不具備專屬性，同樣也會(huì)失去法律效力。在《電子簽名法》中，規(guī)定數(shù)字簽名的真實(shí)性、可靠性，需要數(shù)字簽名認(rèn)證機(jī)構(gòu)通過電子認(rèn)證進(jìn)行保障，但是在實(shí)際情況中，很多醫(yī)院都未建立相應(yīng)的認(rèn)證部門，而且數(shù)字簽名認(rèn)證也未得到有效推廣，致使電子簽名的應(yīng)用存在較多問題[7]。因此，有關(guān)部門需對實(shí)際情況進(jìn)行合理分析，完善電子簽名的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合各醫(yī)院情況做好第三方數(shù)字簽名認(rèn)證的推廣工作。醫(yī)院也需認(rèn)識(shí)到電子病歷中應(yīng)用電子簽名的重要性，完善相應(yīng)的制度規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，確保電子病歷中電子簽名的使用效果，推動(dòng)電子病歷中電子簽名的普及化、規(guī)范化，以更好滿足各項(xiàng)醫(yī)療工作的需求。

3.2 完善信息保密制度

電子病歷屬于患者的個(gè)人隱私，所以需做好電子病歷的保密工作，避免對患者的隱私權(quán)造成侵犯。以往在對電子病歷進(jìn)行管理時(shí)，大都不注重電子病歷的保密工作，而且很多醫(yī)生對電子病歷進(jìn)行套用，復(fù)制粘貼一些內(nèi)容，致使電子病歷缺乏保密性，很容易影響一些醫(yī)療工作的順利開展。因此，醫(yī)院需結(jié)合實(shí)際情況完善電子病歷的信息保密制度，從各環(huán)節(jié)做好病歷的內(nèi)容保護(hù)工作，包括病歷的錄入、傳輸、歸檔等環(huán)節(jié)，并對電子病歷的使用進(jìn)行控制，避免出現(xiàn)電子病歷原始記錄被篡改的問題。在電子病歷的形成階段，相關(guān)管理人員需要做好電子簽名的失密工作，醫(yī)院需完善電子簽名的失密報(bào)告，落實(shí)相關(guān)人員的責(zé)任，避免因電子失密造成多種隱患。在對電子病歷進(jìn)行歸檔時(shí)，明確各醫(yī)務(wù)人員電子病歷復(fù)制、打印的權(quán)利，做好分級授權(quán)工作。醫(yī)院需對電子病歷的使用時(shí)間、使用人員、使用內(nèi)容進(jìn)行記錄。若沒有授權(quán)，單位、個(gè)人都不可私自對各項(xiàng)電子病歷進(jìn)行查閱和復(fù)制[8]。醫(yī)院需加強(qiáng)對電子病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控，建立多級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，涉及院級、科級、以及記錄者層面。在對各項(xiàng)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行交換時(shí)，只能采用唯一的電子病歷輸出端口。電子病歷系統(tǒng)可依據(jù)身份識(shí)別對各項(xiàng)信息進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，若對相關(guān)信息進(jìn)行提交，則不可再進(jìn)行修改，避免出現(xiàn)病歷偽造、破壞等情況。在建立好患者的電子病歷后，一經(jīng)歸檔便不可修改，而且還要對各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行定期恢復(fù)試驗(yàn)，避免出現(xiàn)電子病歷私自修改問題。

3.3 健全信息安全體系

電子病歷以網(wǎng)絡(luò)為載體，而基于網(wǎng)路自身的特性，電子病歷難免會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的安全性、保密性問題，所以實(shí)際情況中，在對電子病歷進(jìn)行信息化管理時(shí)，不僅要做好電子病歷的保密工作，還需完善相應(yīng)的安全體系，避免出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)病毒或黑客攻擊等情況，以維護(hù)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、有效性。實(shí)際在對電子病歷進(jìn)行管理時(shí)，需建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)中心，確保各類信息數(shù)據(jù)能夠?qū)崟r(shí)備份、上傳。管理人員需設(shè)置一定的權(quán)限，在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)信息共享。相應(yīng)的安全體系需具備授權(quán)與認(rèn)證、隱私保護(hù)、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)等功能，這樣才能更好增強(qiáng)電子病歷的安全性、可靠性，確保各項(xiàng)醫(yī)療工作的順利開展。醫(yī)院需結(jié)合實(shí)際情況引進(jìn)各類先進(jìn)技術(shù)，完善過濾機(jī)制，落實(shí)各項(xiàng)法律規(guī)范，這樣才能更好發(fā)揮出電子病歷的作用，提高電子病歷的信息化管理質(zhì)量。

4 結(jié)語

電子病歷的管理對管理人員的業(yè)務(wù)能力、技術(shù)條件都提出了較高要求，如果管理人員的業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)，將難以確保電子病歷的管理效果，也給醫(yī)院各項(xiàng)工作的順利開展帶來了不便。因此，面對醫(yī)院信息化管理中電子病歷存在的諸多問題，醫(yī)院需認(rèn)識(shí)到電子病歷管理的重要性，完善相應(yīng)的電子病歷管理規(guī)范，要求各管理人員嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作，不可盲目復(fù)制粘貼，避免電子病歷的內(nèi)容失實(shí)。

[1]吳韞宏,曾志羽,唐衛(wèi)中,等.某院電子病歷管理存在的問題與對策[J].中國病案,2014(4):12-14.

[2]蘇軍霞,柯尊彬.電子病歷應(yīng)用中面臨的問題及發(fā)展需求[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,10(7):118-120.

[3]陳長.臨床路徑管理和電子病歷系統(tǒng)建設(shè)中存在的問題與對策[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,24(2):15-17.

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[8]朱旭光.淺談電子病歷管理中存在的問題及解決對策[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(7):3495-3496.

Analysis of Issues and Strategies of Electronic Medical Records in the Hospital Information Management

ZHANG Xiang,LI Ying,TANG Yong
Zhumadian Central Hospital of Henan Province,Zhumadian,Henan Province,463000 China

The electronic medical records belong to a digital medical records,referring to the shape,imaging,mark and chart formed by various medical information in various medical activities,which can be managed and transported through computer and it is convenient in use,the type of electronic medical records is multiple,mainly including hospitalization electronic medical records and outpatient electronic medical records,in the hospital information management,the electronic medical records is an important content and also a basic condition of carrying out the corresponding medical work,if the quality of electronic medical records is not high,which will affect the normal work of the hospital and also bring inconvenience to treatment of patients,therefore,enhancing the management of electronic medical records is of important significance,in the practical work,even though various hospitals in our country make great progress and the information degree is constantly improved,there are many issues in the management of electronic medical records,failing to meet the working demands of our hospital,the electronic medical records mainly store the personnel healthcare information and lifelong health condition,which can meet many demands of patients,including the medical insurance payment of claims,case management and diagnosis and treatment,in the new ear,the information management has been an important task of hospital daily work,which is not only an important condition of improving the hospital management level and medical quality,but also the basis of ensuring the normal development of various business activities in our hospital,therefore,it is vital to do a good job in information management work,the electronic medical records should be paid attention to,only we do a good job in the management work of electronic records can the information,standardized and scientific development of our hospital be better promoted,the paper mainly analyzes the issues and strategies of electronic medical records in the hospital information management and puts forwards some suggestions.

Electronic medical records;Hospital;Information management;Issue;Strategy

R197

A

1672-5654（2016）12（b）-0010-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.35.010

2016-09-12）

張翔（1984.2-），男，上海人，碩士研究生，助理工程師，主要從事醫(yī)院信息化工作。