甲氨蝶呤保守治療異位妊娠致嚴(yán)重毒性反應(yīng)1例

薩日娜 宋建東

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(呼和浩特,010059)

·個(gè)例分析·

甲氨蝶呤保守治療異位妊娠致嚴(yán)重毒性反應(yīng)1例

薩日娜 宋建東

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(呼和浩特,010059)

1 臨床資料

某女，36歲，因“停經(jīng)51d，陰道少量出血9d，伴肛門墜脹”，于2014年12月5日以“陰道出血待查，異位妊娠？”收入院。病程中無其他不適。 既往史：過敏性鼻炎。藥物過敏史：頭孢類抗生素、鹽酸左氧氟沙星。父母均有過敏性鼻炎史。

入院后查血人絨毛膜促性腺激素(hCG)666.90U/L，孕酮1.2nmol/L。陰道B超檢查見左側(cè)卵巢旁10mm×8mm低回聲區(qū)。行診刮術(shù)，術(shù)中未見典型絨毛。患者因未生育強(qiáng)烈要求保守治療。12月7日注射甲氨蝶呤(MTX) 80mg(計(jì)算體表面積為1.62m2)，同時(shí)給予米非司酮50mg，2次/d，共3d?；颊哂诒Ｊ刂委煹?天出現(xiàn)輕微腹瀉(3～4次/d)、輕度腹痛、納差。第3天咽喉腫痛、咳嗽、流涕；中性粒細(xì)胞86.3% ，血紅蛋白111g/L，血hCG 564.20U/L；肝功能正常。第4天咳嗽、流涕加重，仍有發(fā)熱；雙手指尖麻木憋脹感；口腔潰瘍；B超見左附件區(qū)囊實(shí)性包塊2cm×3cm。第5天出現(xiàn)嚴(yán)重的口腔黏膜潰瘍。因血hCG下降緩慢，B超提示附件區(qū)包塊增大，考慮保守治療效果欠佳。診刮術(shù)后病理結(jié)果蛻膜A-S反應(yīng)。在患者及家屬要求下準(zhǔn)備手術(shù)。當(dāng)日下午，患者口鼻腔潰瘍、咽痛、流涕等癥狀嚴(yán)重，雙手指皮膚紅斑明顯，伴張力水泡及脹痛，指關(guān)節(jié)腫脹，另見雙足趾甲縫皮膚發(fā)紅，左側(cè)腳掌內(nèi)側(cè)見一處直徑1cm潰瘍面?？紤]MTX中毒，立即給予亞葉酸鈣100mg解毒，同時(shí)給予克林霉素預(yù)防感染。第6～10天口腔、鼻腔黏膜潰瘍更加嚴(yán)重，同時(shí)伴劇烈的咽痛，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)肛周、會(huì)陰部皮膚黏膜重度潰瘍?；颊卟荒苓M(jìn)食，并同時(shí)有輕微腹痛、腹瀉及咖啡樣便，便潛血試驗(yàn)陽性。給予加強(qiáng)口腔護(hù)理、高營養(yǎng)補(bǔ)液支持、抗感染等對癥治療，至第11天時(shí)逐漸好轉(zhuǎn)。于第6～10天出現(xiàn)輕微腎功能損害的趨勢，二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)17.3mmol/L，肌酐最高值203μmol/L，尿素6.89mmol/L, 尿酸最高值380μmol/L，之后腎功漸緩解，直至出院后1周復(fù)查尿酸389μmol/L?；颊哂诒Ｊ刂委煹?～12天出現(xiàn)骨髓抑制，白細(xì)胞最低降至1.61×109/L，中性粒細(xì)胞降至1.2%，淋巴細(xì)胞降至0.58×109/L，血紅蛋白最低降至88g/L，血小板降至36×109/L，給予升白細(xì)胞、輸注血小板等對癥治療后，于第13天逐漸緩解，至出院時(shí)血紅蛋白93g/L，余指標(biāo)均恢復(fù)正常。第9天開始出現(xiàn)心率減慢、血壓升高的心功能損害癥狀。第11天自覺胸骨痛，查心電圖示竇性心動(dòng)過緩；心肌酶未見異常；心臟彩超顯示二尖瓣輕度反流；動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測竇性心動(dòng)過緩(41～59次/min)。給予對癥治療后心前區(qū)不適癥狀緩解，于第16天時(shí)心率、血壓恢復(fù)正常。此外第10天痰培養(yǎng)為白色念珠菌，繼續(xù)維持抗感染、高營養(yǎng)補(bǔ)液對癥支持治療。監(jiān)測血hCG至出院時(shí)降至43 U/L，出院2周后降至正常?；颊哒麄€(gè)病程中肝功未見明顯損害。出院2周后頭發(fā)全部脫落。至出院1周后，手指紅腫處皮膚見明顯的剝脫性改變，2周后好轉(zhuǎn)。最終診斷：①M(fèi)TX毒性反應(yīng)；②骨髓抑制IV度；③腎功能損害；④急性心功能損害。

2 討論

MTX聯(lián)合米非司酮是目前臨床上較常用的保守治療異位妊娠的方法，經(jīng)過臨床驗(yàn)證在規(guī)定劑量內(nèi)是安全可靠的。MTX常見的毒副反應(yīng)為口腔潰瘍、骨髓抑制等。 文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用較大劑量MTX可致嚴(yán)重毒副反應(yīng)，如嚴(yán)重口腔潰瘍、藥疹、皮膚損害[1-2]。然而小劑量MTX治療異位妊娠致嚴(yán)重的毒副反應(yīng)較罕見，有報(bào)道MTX治療異位妊娠發(fā)生嚴(yán)重毒副反應(yīng)致骨髓抑制死亡1例[3]。該例先肌注MTX 50mg，2d后再次肌注MTX 50mg，之后出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制、高熱等，最終致死。該患者與本例同樣有頭孢過敏史，高熱、口腔潰瘍、皮膚紅疹、骨髓抑制均出現(xiàn)在肌注MTX后1周左右。但本例口腔潰瘍、黏膜潰瘍更為嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)肛周、會(huì)陰部黏膜大面積潰爛；胃腸道反應(yīng)、腹瀉嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)便潛血；脫發(fā)明顯。本例給予的MTX劑量嚴(yán)格按照教科書方法計(jì)算，且出現(xiàn)中毒反應(yīng)后及時(shí)給與亞葉酸鈣解毒。而報(bào)道的死亡病例直至MTX毒性反應(yīng)出現(xiàn)11d后才給予亞葉酸鈣解毒。本例在解毒同時(shí)給予抗感染、糾正骨髓抑制等對癥治療；此外，護(hù)理工作的到位也是本例能夠順利脫離危險(xiǎn)的重要保障。

分析患者有頭孢類抗生素過敏史，提示為過敏體質(zhì)。在妊娠急速變化及藥物誘導(dǎo)作用下，機(jī)體處于超敏狀態(tài)，故在正常藥物劑量下出現(xiàn)骨髓抑制。提示有其他藥物過敏史的患者應(yīng)慎用MTX治療異位妊娠，必要時(shí)預(yù)防性給予四氫葉酸等解毒，同時(shí)加強(qiáng)口腔黏膜護(hù)理、保肝藥物等，均是預(yù)防MTX毒副反應(yīng)的有效防范措施。

[1] Saigal S, Singh RK, Poddar B, et al. Acute methotrexate toxicity presenting as multiorgan failure and acute pneumonitis: A rare case report [J]. Indian J Crit Care Med,2012, 16(4): 225-227.

[2] Dasari P, Sagili H. Life-threatening complications following multidose methotrexate for medical management of ectopic pregnancy[J]. BMJ Case Rep, 2012，24(10)：1136.

[3] 鄧銀華.肌注甲氨蝶呤治療異位妊娠導(dǎo)致致死性不良事件[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012,18(3):140.

[責(zé)任編輯：張 璐]

2015-05-11

2015-07-03