宮腔鏡手術(shù)診治宮腔粘連的臨床效果分析

班清媚 胡慶蘭 崔艷萍

廣東省清遠(yuǎn)市婦幼保健院婦科( 511515)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

宮腔鏡手術(shù)診治宮腔粘連的臨床效果分析

班清媚 胡慶蘭 崔艷萍

廣東省清遠(yuǎn)市婦幼保健院婦科( 511515)

非意愿妊娠人工流產(chǎn)術(shù)和反復(fù)人工流產(chǎn)術(shù)等導(dǎo)致的宮腔粘連對育齡婦女生殖健康造成嚴(yán)重危害。為提高宮腔粘連的診治水平，對本院宮腔鏡手術(shù)診治的宮腔粘連102例臨床資料進(jìn)行回顧性分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年6月～2014年3月本院婦科宮腔鏡手術(shù)診治宮腔粘連婦女102例?；颊咂骄挲g27(18～40)歲。 102例中有宮腔手術(shù)操作史98例，包括早孕人工流產(chǎn)史10例；中孕引產(chǎn)清宮史10例；大月份引產(chǎn)后胎盤殘留清宮術(shù)2例 ；流產(chǎn)刮宮史76例(包括早孕人工流產(chǎn)不全、稽留流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)不全)，其中流產(chǎn)刮宮1次15例，2次35 例， ≥3次26例。月經(jīng)量減少67例；閉經(jīng)21例，閉經(jīng)時(shí)間2～7月。病程2～12個(gè)月。不孕23例 ，習(xí)慣流產(chǎn)8例。有生育要求者32例。所有病例均因月經(jīng)異?；虿辉衼肀驹壕驮\，婦科檢查子宮大小正常，盆腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)其他異常，激素水平測定正常。 所有患者術(shù)前常規(guī)行B超檢查，了解宮腔形態(tài)和內(nèi)膜情況。

1.2 宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)

超聲診斷：子宮內(nèi)膜變薄、不連續(xù)，與周圍肌層分界不清及宮腔不同程度的分離，宮腔內(nèi)見不規(guī)則的低回聲或強(qiáng)回聲帶。根據(jù)美國生殖協(xié)會(huì)評分標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔粘連范圍 <1/3為1分，1/3～2/3為2分，>2/3為4分；②薄膜樣為1分，薄膜樣至致密粘連之間為2分，致密粘連為4分；③月經(jīng)正常為0分，月經(jīng)微量2分，閉經(jīng)為4分。粘連程度[1]： I級(輕度) 1～4分，II級(中度)5～8分，III級(重度)9～12分。

1.3 治療方法

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇月經(jīng)干凈3～7d (閉經(jīng)病例隨時(shí)手術(shù))。采用連續(xù)灌流單極宮腔鏡電切術(shù)，5%葡萄糖液作為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力80～120mmHg(1mmHg=0.133kPa)，流速145～150ml/min，功率80～90W。術(shù)前4～6h于陰道后穹隆放置米索前列醇0.4mg(排除米索前列醇禁忌證)軟化宮頸。采用持續(xù)性硬膜外麻醉(宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)者選擇氣管插管全麻)。手術(shù)以減少對正常的組織損傷，盡可能保護(hù)原有的子宮內(nèi)膜,恢復(fù)宮腔為主。 中、重度粘連者，在B 超或腹腔鏡的全程監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡手術(shù)分離。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染2～5d，同時(shí)術(shù)后立即放置IUD, 或置FoLey導(dǎo)尿管，根據(jù)宮腔大小注入生理鹽水3～6ml形成球囊于宮腔，3～7d后取出予放置IUD，同時(shí)給予雌激素(6～8mg/d)促子宮內(nèi)膜修復(fù)治療。輕度粘連術(shù)后給予雌激素2mg/d。 術(shù)后1、2、3、6、9、12個(gè)月門診隨診，了解月經(jīng)恢復(fù)及子宮內(nèi)膜情況。術(shù)后3個(gè)月再次宮腔鏡檢查，決定是否繼續(xù)放置IUD及雌激素治療。對于月經(jīng)恢復(fù)較理想者3個(gè)月后停藥及取出IUD。再次粘連或殘留粘連者再次行粘連分離，重復(fù)上述治療3個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

36例評分3分、14例評分5分者膜性粘連分離術(shù)后給予預(yù)防感染及雌激素修復(fù)內(nèi)膜治療，30例粘連評分8分放置IUD治療3個(gè)月，隨訪復(fù)查效果良好，宮腔均恢復(fù)正常，除4例仍月經(jīng)量少，其余患者月經(jīng)量均恢復(fù)正常。12例重度宮腔粘連(5例9分、7例12分)分離術(shù)后放置IUD聯(lián)合雌激素治療3個(gè)月后行宮腔鏡復(fù)查：8例宮腔基本恢復(fù)(3例由9分降為3分、2例由9分降為2分、3例由12分降為4分)，4例(12分)恢復(fù)不滿意，出現(xiàn)復(fù)發(fā)性粘連(10分)，宮腔鏡下見宮體前后壁呈柱狀粘連，兩側(cè)壁及宮角部仍未能暴露，月經(jīng)未恢復(fù)。重復(fù)以上治療3個(gè)月，仍有2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)性粘連，粘連程度較前減輕(評分8分)，月經(jīng)恢復(fù)，但仍少于正常月經(jīng)(<30ml)。本資料4例重度宮腔粘連中2例(12分)予2次分離手術(shù)成功，均于第一次分離術(shù)后予大劑量雌激素修復(fù)子宮內(nèi)膜3個(gè)月后，宮腔鏡復(fù)查見宮腔粘連程度降低轉(zhuǎn)為中度(8分)，而使第二次粘連分離手術(shù)效果滿意。10例重度宮腔粘連(12分)及2例復(fù)發(fā)性粘連(10分)，予分離術(shù)后宮腔放置球囊導(dǎo)管3d，取出再放置IUD聯(lián)合雌激素治療3個(gè)月后，宮腔恢復(fù)正常4例，基本恢復(fù)8例，月經(jīng)恢復(fù)正常7例，5例月經(jīng)微量，無復(fù)發(fā)性粘連出現(xiàn)。治療效果優(yōu)于分離術(shù)后聯(lián)合IUD放置術(shù)聯(lián)合雌激素治療。有生育要求者32例，術(shù)后6～12月自然受孕18 例，妊娠率 56.2 %；8例發(fā)生稽留流產(chǎn)，10例妊娠足月。

2.2 宮腔粘連分離手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

本文102例中無子宮穿孔、宮腔感染、氣體栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，但重度粘連分離術(shù)中有4例(3.92%)發(fā)生水中毒，出現(xiàn)血壓降低、惡心、嘔吐、煩躁不安繼而出現(xiàn)意識淡漠、雙肺聞及濕啰音癥狀而立即停止手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察，給予地塞米松、速尿、3%氯化鈉等及時(shí)處理，患者恢復(fù)良好。此4例手術(shù)時(shí)間為40～60min，灌流量負(fù)欠量800～1500ml。

3 討論

3.1 宮腔粘連的病因

宮腔粘連是子宮內(nèi)膜基底層的一種損傷性病變，最常見的原因是宮腔手術(shù)操作，90%繼發(fā)于流產(chǎn)或刮宮術(shù)后[2]。 本資料中有妊娠相關(guān)宮腔操作史者占96.1%。

3.2 宮腔鏡手術(shù)診治宮腔粘連的并發(fā)癥

宮腔鏡下宮腔粘連電分離術(shù)存在危及生命的并發(fā)癥，如TURP、氣體栓塞，子宮穿孔出血、感染等。本研究中無子宮穿孔、宮腔感染、氣體栓塞并發(fā)癥發(fā)生，但重度粘連分離術(shù)中有4例發(fā)生水中毒，術(shù)中、術(shù)后經(jīng)予嚴(yán)密觀察給及時(shí)處理，患者恢復(fù)良好。因此為提高宮腔鏡手術(shù)的安全系數(shù)及治療效果,術(shù)前要充分評估，術(shù)中要掌握操作技巧及相關(guān)注意事項(xiàng)，如手術(shù)時(shí)間的掌控，嚴(yán)密監(jiān)測灌流液差值，熟練掌握并發(fā)癥的處理等[3]。對于宮腔粘連嚴(yán)重的病例必須采用B超或腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡分離術(shù)，不能片面追求一次成功,可進(jìn)行2～3次粘連分離，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少水中毒發(fā)生的危險(xiǎn)性。

3.3 宮腔粘連術(shù)療效分析

本研究對輕、中度內(nèi)膜性粘連患者術(shù)后給予預(yù)防感染、雌激素修復(fù)內(nèi)膜治療，膜性至致密粘連之間給予放置IUD治療3個(gè)月隨訪復(fù)查效果良好。但在臨床中發(fā)現(xiàn)，對于重度致密性粘連12例分離術(shù)后加予放置IUD聯(lián)合雌激素修復(fù)內(nèi)膜治療3月，有4例宮體前后壁發(fā)現(xiàn)柱狀肌性粘連。重復(fù)以上治療3個(gè)月。仍有2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)性粘連，但粘連程度較前減輕，月經(jīng)有所改善， 但仍少于正常月經(jīng)。這可能是因?yàn)橹囟葘m腔粘連多為肌性或結(jié)締組織性粘連，子宮內(nèi)膜基底層已被破壞，對雌孕激素?zé)o反應(yīng)。雖有IUD，但因支撐面積有限，子宮角及宮腔仍可能再次粘連。

宮腔粘連分離術(shù)后再發(fā)生宮腔粘連為各種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜基底層損傷，纖維蛋白原滲出、沉積所致[4]。夏恩蘭等[5]研究報(bào)道宮腔鏡宮腔粘連切除術(shù)后再次粘連發(fā)生率3.1%～23.5%，重度宮腔粘連有62.5%會(huì)再發(fā)生粘連。為避免宮腔的再次粘連，術(shù)后的治療及隨訪顯得特別重要。

宮腔粘連電切術(shù)后放置IUD聯(lián)合雌孕激素是有效的預(yù)防術(shù)后的方法。子宮內(nèi)膜的生長與雌激素密切相關(guān)。子宮內(nèi)膜對雌激素的敏感性與子宮內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)雌激素受體水平有關(guān)。雌激素通過與雌激素受體特異性結(jié)合激活調(diào)節(jié)基因的轉(zhuǎn)錄，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及細(xì)胞分裂生長，促進(jìn)靶器官生長發(fā)育，維持正常功能[6]。目前對于宮腔粘連分離術(shù)后采用雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)已得到公認(rèn)，然而對于雌激素的使用劑量及方法存在分歧，用量2～9mg/d不等。多數(shù)學(xué)者由于擔(dān)心大劑量雌激素的不良反應(yīng)，仍主張采用低劑量雌激素，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高[7]。陳艷菠等[8]的研究應(yīng)用大劑量雌激素治療是刺激對生理劑量雌激素已無反應(yīng)的子宮內(nèi)膜發(fā)生上皮化生，覆蓋以前粘連處纖維瘢痕，加速裸露區(qū)上皮化生，使之不出現(xiàn)重新粘連，有利于新生內(nèi)膜的生長，以達(dá)到改善月經(jīng)及月經(jīng)時(shí)間的效果。據(jù)陳永紅等[9]報(bào)道，大劑量雌激素治療效果良好且優(yōu)于低劑量雌激素，除有乳房脹痛、偶有胃部不適外，其余無不良反應(yīng)出現(xiàn)。據(jù)劉暢浩等[10]報(bào)道，輕度及中度宮腔粘連予低劑量治療效果良好，重度粘連予大劑量雌激素治療效果良好，除有輕度的胃腸道反應(yīng)，其余無異常出現(xiàn)。有學(xué)者報(bào)道戊酸雌二醇6～8mg/d用于宮腔粘連術(shù)后修復(fù)子宮內(nèi)膜的效果可起到予戊酸雌二醇9～10mg/d的治療效果，減少激素用量可降低不良反應(yīng)。本研究中輕度宮腔粘連者術(shù)后予戊酸雌二醇2mg/d、中、重度粘連予6～8mg/d治療效果良好，除有乳房脹痛及偶有胃腸道反應(yīng)外，無肝腎功能不良反應(yīng)出現(xiàn)。

重度宮腔粘連術(shù)后宮腔放置球囊3～7d后取出再放置IUD，聯(lián)合雌孕激素治療是安全、有效預(yù)防術(shù)后再粘連的方法。本文采用了此方法治療了10例重度粘連及2例復(fù)發(fā)性粘連患者，效果良好，無復(fù)發(fā)性粘連出現(xiàn)，優(yōu)于分離術(shù)后直接放置IUD?？赡芤?yàn)槌淝蚰以趯m腔能夠有效的將子宮側(cè)壁進(jìn)行全方位分離，同時(shí)導(dǎo)管也可以將宮腔內(nèi)的液體進(jìn)行引流，利于子宮內(nèi)膜修復(fù)，避免子宮腔再次粘連發(fā)生[11]。但由于本文病例較少，尚需進(jìn)一步觀察。

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[責(zé)任編輯：張 璐]

2015-07-21

2016-03-15