21例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后出血的治療體會

陳水根　葉　鈞　陳　剛　張　云　方紫微　鐘磊明　羅翰良

21例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后出血的治療體會

陳水根葉鈞陳剛張云方紫微鐘磊明羅翰良

目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（mPCNL）并發(fā)嚴重出血的原因和對策。方法 選取本院自2009年3月～2015年12月所行1 386例PCNL所發(fā)生的較嚴重出血患者的臨床資料，研究術(shù)中、術(shù)后出血的原因以及對策。結(jié)果 本組有21例出現(xiàn)較嚴重出血（主要指：經(jīng)夾閉腎造瘺管，絕對臥床，止血輸血等保守治療后仍有活動性出血），根據(jù)不同出血情況采用：（1）氣囊導(dǎo)尿管壓迫；（2）穿刺通道電灼；（3）介入栓塞；（4）拔除腎造瘺管及雙J管等各種方法處理。最終5例行腎穿刺通道wolf電極電凝止血，3例成功；8例行氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血6例成功；11例行選擇性腎動脈栓塞止血成功8例；4例拔出腎造瘺管及雙J管后出血漸止。結(jié)論 經(jīng)腎小盞穿刺及放置帶氣囊腎造瘺管是預(yù)防微造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)大出血的重要方法；帶氣囊腎造瘺管壓迫及選擇性腎動脈栓塞術(shù)是治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血重要的手段。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；出血；治療

如何防治微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)中、術(shù)后的嚴重出血，成為泌尿外科醫(yī)師關(guān)注的問題。2009年3月～2015年12月本院所行1 386 例m PCNL，術(shù)中、術(shù)后嚴重出血21例（1.52%），經(jīng)（1）夾閉腎造瘺管；（2）氣囊導(dǎo)尿管壓迫；（3）穿刺通道電灼；（4）介入栓塞；（5）拔出腎造瘺管及雙J管等處理，各有成功和失敗，各種治療取得較好療效?，F(xiàn)報道如下［1-2］。

1　資料和方法

1.1臨床資料

本組21例患者，年齡28～69歲，平均（48±1.5）歲，男性15例，女性6例，腎多發(fā)結(jié)石17例，伴有輸尿管上段結(jié)石者4例，既往有腎開放取石術(shù)者3例，曾多次行體外沖擊波碎石（ESWL）5例，中重度積水7例，局部積水10例，無明顯積水4例。

作者單位：漳州前鋒醫(yī)院泌尿外科，福建 漳州 363000

1.2 方法

采用硬膜外或全麻，患者先取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管注水或造影劑造成人工腎盂積水并留置導(dǎo)尿［1，3-5］，然后改俯臥位，患者腹區(qū)墊高約10 cm，采用B超或C臂機定位，根據(jù)結(jié)石位置建立經(jīng)皮腎通道，通常取11肋間或12肋下，肩胛下角線與腋后線之間為穿刺點，B超定位，18 G穿刺針刺入目標腎盞，尿液流出后推出針芯，置入斑馬導(dǎo)絲［6］，用筋膜擴張器直接擴張至F22，放置F18或F20外鞘，再置入8/9.8 WOLF輸尿管腎盂鏡，采用瑞士EMS碎石系統(tǒng)，用氣壓彈道或鈥激光將結(jié)石擊碎，成都新星液壓灌注泵將結(jié)石沖出。取石后常規(guī)順行留置雙J管及腎造瘺管［3］。

2　結(jié)果

本組21例患者均穿刺擴張成功，均為單通道取石，手術(shù)時間30～120 m in，平均為（60±1.5） min，結(jié)石處理時間為10～110 min，平均（40±2.5） min。本組患者術(shù)后出血時間為1～16 d，通常發(fā)生在1～3 d，其中17例在拔造瘺管前出血，3例在拔造瘺管時出血，1例在拔除造瘺管后出血。臨床表現(xiàn)為：間歇性出血或持續(xù)血尿，術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前下降幅度20～70 g/L。處理：先臥床制動，給予立即夾畢腎造瘺管，靜脈給予止血藥物，擴容，輸血，形成血凝塊伴排尿困難者給予生理鹽水沖洗膀胱，患者經(jīng)上述治療后出血可以暫時緩解。

3　討論

隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)及腔內(nèi)碎石技術(shù)的不斷提高及完善，PCNL作為復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方法已廣泛應(yīng)用于臨床，但其也存在并發(fā)癥，如出血、鄰近臟器損傷等。術(shù)后大出血是經(jīng)皮腎鏡最常見、嚴重的并發(fā)癥之一［4］。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血最常見原因是未經(jīng)腎盞穹窿穿刺導(dǎo)致的穿刺通道上小動脈損傷出血［5］，預(yù)防經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血的最簡單有效的方法是使用帶氣囊的腎造瘺管壓迫［1］，治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血最確切的方法是選擇性腎動脈栓塞止血術(shù)［7］。

［1］ 梁磊，楊春生，孟繁林，等. 孤立腎結(jié)石的兩種微創(chuàng)治療方法比較［J］. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（15）：2535-2538.

［2］ 李笑弓，燕翔，甘衛(wèi)東，等. 既往結(jié)石干預(yù)對微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的影響［J］. 臨床泌尿外科雜志，2010，25（3）：182-184.

［3］ 鄧青富，姜睿，裴利軍，等. 電子輸尿管軟鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的比較［J］. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（5）：721-723.

［4］ 鐘瑞倫，楊國勝，邱曉拂，等. 輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療小于2cm腎結(jié)石對機體應(yīng)激反應(yīng)的探討［J］. 中國內(nèi)鏡雜志，2015，21（9）：906-909.

［5］ 王一行，關(guān)超. PCNL與FURL在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用進展［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，22（4）：414-416.

［6］ 王博涵，余虓，姚煒敏，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后臨床無意義殘石患者中期隨訪結(jié)果［J］. 中華泌尿外科雜志，2012，33（7）: 529-531.

［7］ 林海利，鄭周達，楊明根，等. 經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡在孤立腎結(jié)石的應(yīng)用比較［J］. 中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（4）：301-303，307.

Treatment Experience of Hemorrhage After Minimally Invasive Percutaneous Lithotripsy With 21 Cases

CHEN ShuigenYE JunCHEN GangZHANG YunFANG ZiweiZHONG Leim ingLUO HanliangDepartment of Urology Surgery，Zhangzhou Forward Hospital，Zhangzhou Fujian 363000，China

【Abstract】Objective To investigate the causes and countermeasures of severe hemorrhage after minimally invasive percutaneous lithotripsy（m PCNL）. Methods The clinical data of 1 386 cases of severe hemorrhage occurred in our hospital from M arch 2009 to December 2015 were selected and the causes and countermeasures of postoperative hemorrhage were studied. Results In this group，21 cases appeared more serious hemorrhage（mainly refers to: by clamping renal fistula，absolute bed rest，stop bleeding and transfusion after conservative treatment is still active bleeding），according to the different bleeding with:（1）the aerocyst urethral catheter oppression.（2）the passage of the puncture electrocautery.（3）mediated vese.（4）removal of renal made fistula and double J tube and a variety of methods. Final 5 cases underwent renal biopsy channel wolf electrode electric coagulation hemostasis，3 cases success. 8 cases underwent balloon guide catheter hemostasis 6. 11 cases underwent selective renal arterial embolization was successful in 8 cases. 4 cases pull out renal fistula and double J tube after bleeding stopped gradually.Conclusion The renal calyces puncture and placed with balloon nephrostomy tube is to prevent micro fistula percutaneous nephrolithotomy bleeding is an important method，with airbag renal fistula oppression and selective renal artery embolization is the treatment of an important means of hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy.

Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，Hemorrhage，Treatment

R 692

A

1674-9316（2016）12-0044-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.12.029