俯臥位下胸腰椎內固定手術的麻醉管理

張坤鵬，唐芳，林曉芬，張傳鑲

(安徽淮北礦工總醫(yī)院麻醉科，淮北 235000)

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·臨床研究·

俯臥位下胸腰椎內固定手術的麻醉管理

張坤鵬，唐芳，林曉芬，張傳鑲

(安徽淮北礦工總醫(yī)院麻醉科，淮北 235000)

俯臥位下胸腰椎內固定手術主要用于胸腰椎骨折和腰椎退行性病變。主要手術方式：胸腰椎復位內固定，椎管探查，椎管減壓，髓核摘除，植骨融合術等。手術時間長，創(chuàng)傷較大，出血多，患者耐受性差，麻醉的處理和管理有其復雜性和特殊性。本文分析了89例胸腰椎內固定手術的麻醉處理。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011—2014年淮北礦工總醫(yī)院行俯臥位下胸腰椎內固定手術患者89例，男65例，女24 例，年齡18～74歲，平均年齡(55.4±10.2)歲。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ，Ⅱ級。其中胸腰椎骨折 37例，伴有截癱或不全截癱8 例；腰椎間盤突出癥22 例；腰椎滑脫癥 21例；繼發(fā)性腰椎狹窄癥 9例；合并復合傷11例；伴有冠心病12 例，高血壓17例，慢性阻塞性肺疾病8例，糖尿病11例。手術方式：胸腰椎內固定 37例；椎管探查減壓內固定8例；髓核摘除內固定19例；椎管減壓髓核摘除融合內固定25例。

1.2 麻醉方法 所有患者術前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g。常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NBP)，脈搏血氧飽和度(SpO2),心電圖(ECG)，呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2),尿量。開放頸內靜脈，用于輸血輸液和中心靜脈壓監(jiān)測，對于估計出血量較多和伴有冠心病、高血壓等合并癥的患者行橈動脈穿刺置管監(jiān)測直接動脈壓(ABP)和動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析電解質以及血紅蛋白含量，紅細胞比容。麻醉誘導：戊乙奎醚0.5～1 mg,咪唑安定0.05 mg/kg,舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg,依托咪酯0.3～0.5 mg/kg或丙泊酚1.5～2 mg/kg,羅庫溴銨0.6 mg/kg。經口明視下氣管插管(螺紋鋼絲加強氣管導管)，妥善固定，控制呼吸。維持PETCO235～45 mm Hg。麻醉維持持續(xù)泵注瑞芬太尼5～8 μg·kg-1·h-1,七氟烷1%～2%。術中間斷靜脈注射羅庫溴銨和調整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物維持劑量，保證適當?shù)穆樽砩疃取?/p>

1.3 血液保護 排除患有嚴重的心、肺、腎、肝等重要臟器功能損害和凝血機制障礙，顱內壓增高的患者，手術前均行急性高容量血液稀釋(AHH),應用6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液和乳酸鈉林格注射液按照1∶1比例快速輸注15～20 mL/kg,同時配合適當?shù)穆樽砩疃?，維持平均動脈壓65～75 mm Hg,必要時應用血管活性藥物。術中根據(jù)患者失血失液量以及尿量，及時補充維持循環(huán)穩(wěn)定，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白和紅細胞比容，必要時酌情輸注濃縮紅細胞。

2 結果

89例患者均采用氣管插管全身麻醉俯臥位下手術，手術順利。手術時間90～260 min，平均175 min；術中出血量300～2200 mL,術中輸注異體血31例，輸注濃縮紅細胞2～6 U,平均3.5 U。15例患者術中心率減慢至55 次/min以下，靜脈注射阿托品后恢復正常，改變體位時有27例患者血壓下降值≤20%。手術結束后30 min內均清醒拔管；無一例出現(xiàn)麻醉意外和嚴重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 加強術前訪視，積極治療合并癥 該類患者術前常合并高血壓，心臟病，糖尿病等疾病，手術前應給予正規(guī)的內科治療，使患者更好地耐受手術，提高患者的安全保障[1]。

3.2 選擇正確的麻醉方法 本組所有胸腰椎手術均采用俯臥位下后路手術方式，所以正確的麻醉方式是保證患者手術麻醉安全的重要前提。有報道[2]，硬膜外麻醉下行胸腰椎內固定手術，可以減少出血，患者保持清醒，及時發(fā)現(xiàn)手術中的并發(fā)癥，減少呼吸道并發(fā)癥等優(yōu)點，但是長時間俯臥位胸廓受壓呼吸運動受限，導致潮氣量減少，甚至缺氧。硬膜外麻醉操作時體位擺放困難或擺放體位時有加重脊髓損傷的可能；患者術前伴有復合傷或合并癥，硬膜外麻醉不能滿足手術需要，或者有禁忌證；對于胸腰椎骨折的患者硬膜外麻醉可大大增加全脊麻的風險。俯臥位下胸腰椎內固定手術的麻醉均應選擇氣管插管全身麻醉[3]。

3.3 呼吸道的管理 俯臥位時胸腹部受壓，限制了呼吸時胸廓的擴張，引起限制性通氣障礙，從而引起肺活量下降，嚴重時可致二氧化碳蓄積、低氧血癥等，因此術中要加強呼吸道的管理和監(jiān)測。俯臥位下機械通氣時為了保障有效通氣，氣道壓均有不同程度的升高；俯臥位時對肺的順應性影響較大；術中如采用小潮氣量聯(lián)合低水平呼氣末正壓通氣可以改善俯臥位下通氣引起的問題[4]。體位改動時應避免氣管導管移位扭曲或脫落。術中機械通氣是應維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg,不宜過度通氣，影響脊髓血液供應[5]。

3.4 術中循環(huán)管理 俯臥位下胸腰椎內固定手術創(chuàng)傷大，手術時間長，出血較多；患者常有血容量不足。全身麻醉后或和改變體位俯臥位時極易發(fā)生循環(huán)功能紊亂。因此在麻醉誘導前要充分補充血容量。本組患者均于麻醉誘導前補充等滲膠體和平衡液，再行麻醉誘導。但要注意不能盲目擴容，以避免加重心臟前負荷，造成心力衰竭和肺水腫[6]。麻醉誘導后循環(huán)穩(wěn)定再行翻身，變換體位時要輕柔，要保持頭頸胸腰下肢等部位與脊柱同步轉動，維持功能位，避免血流重新分布血壓波動和脊髓再損傷。避免腹部受壓，影響下腔靜脈回流，導致頑固性低血壓，而且出現(xiàn)手術區(qū)域靜脈淤血和滲血，導致手術中出血量增加[7]。術中維持適當?shù)穆樽砩疃龋S持循環(huán)穩(wěn)定，減少術中出血量，術中及時補充血容量，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞壓積,觀察每小時尿量，并維持血壓平穩(wěn)。

3.5 患者的防護 安置俯臥位時要避免患者頭面部四肢等部位器官受壓，以免造成不良后果。全身麻醉誘導后，循環(huán)穩(wěn)定，安置俯臥位時采取手術推車直接平穩(wěn)將患者翻轉到手術床的俯臥位墊子上方法，此方法平穩(wěn)，迅速，安全，體位安置一步到位[8]。體位改變時保護好氣管導管，避免發(fā)生扭曲脫落等，妥善放置固定頭部，保護眼部，避免眼球受壓和角膜損傷；檢查患者腹部、會陰部是否受壓；妥善安置四肢，注意保護周圍神經和軟組織避免受壓受損，保障患者安全。

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張坤鵬，主治醫(yī)師,Email:zkp8911@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.027

2015-11-17)