以電子病歷為核心的手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

葉俊，李立， 劉琴

泰興市人民醫(yī)院 a. 信息科；b. 護(hù)理部，江蘇 泰興 225400

以電子病歷為核心的手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

葉俊a，李立a， 劉琴b

泰興市人民醫(yī)院 a. 信息科；b. 護(hù)理部，江蘇 泰興 225400

本文介紹了以電子病歷為核心的醫(yī)院手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)（AIMS）以及我院在應(yīng)用中的系統(tǒng)設(shè)計(jì)及其具體模塊功能。通過AIMS對患者的各項(xiàng)生命體征數(shù)據(jù)的收集、整理、儲存、挖掘分析，為麻醉臨床信息決策提供了準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，提高了醫(yī)院的管理質(zhì)量和控制能力。

手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)；質(zhì)量控制；數(shù)據(jù)共享；醫(yī)療安全

0 引言

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，手術(shù)人次和手術(shù)量日益增加。作為本地區(qū)最大的一所集科教研于一體的三級綜合醫(yī)院，每年手術(shù)上萬人次，在麻醉科室日常工作管理業(yè)務(wù)中，麻醉醫(yī)務(wù)人員涉及的醫(yī)療設(shè)備種類較多，日常監(jiān)測的數(shù)據(jù)量也極為繁重。傳統(tǒng)的記錄方式采用紙筆式記錄會耗費(fèi)麻醉醫(yī)師大量的時(shí)間和精力，麻醉醫(yī)師高強(qiáng)度的工作內(nèi)容，要同時(shí)記錄這些數(shù)據(jù)很容易分散麻醉醫(yī)師的注意力，導(dǎo)致其工作質(zhì)量的下降[1]。而這些數(shù)據(jù)，這對以后的統(tǒng)計(jì)分析和數(shù)據(jù)挖掘造成了很大困擾。目前，大多還停留在以麻醉記錄單自動(dòng)生成為中心，減輕醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)為目的，提供科室管理功能的麻醉科臨床應(yīng)用系統(tǒng)。這樣的手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)已經(jīng)不適應(yīng)醫(yī)院信息化發(fā)展的需要，只有建立以電子病歷為核心的手術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)才能更好的融入到臨床信息系統(tǒng)當(dāng)中，為臨床一線診療做好服務(wù)保障[2]。

1 系統(tǒng)分析與設(shè)計(jì)

手術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)（Anesthesia Information Management System，AIMS）實(shí)時(shí)采集麻醉和監(jiān)護(hù)設(shè)備的數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全手術(shù)過程的數(shù)字化管理，為手術(shù)室提供全數(shù)字化的業(yè)務(wù)管理、臨床管理、費(fèi)用管理、材料管理等[3]。同時(shí)通過與HIS、EMR、PACS、LIS等系統(tǒng)無縫集成，實(shí)現(xiàn)病人資料、電子病歷、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)結(jié)果等信息的全面共享。該計(jì)算機(jī)系統(tǒng)構(gòu)成可以分為硬件構(gòu)成和軟件構(gòu)成兩個(gè)部分。

硬件方面，我院共15個(gè)外科病區(qū)，配有15間手術(shù)臺和2個(gè)復(fù)蘇室，每個(gè)術(shù)間配備一體機(jī)，客戶端和監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備通過以太網(wǎng)線進(jìn)行連接，以實(shí)現(xiàn)對監(jiān)護(hù)儀輸出數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集，采集到的數(shù)據(jù)會實(shí)時(shí)地保存在服務(wù)器的數(shù)據(jù)庫中。

軟件方面，院方以醫(yī)務(wù)科為主導(dǎo)，聯(lián)合手術(shù)室、信息科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科以及軟件公司共同努力合作開發(fā)，采用的三層C/S軟件體系結(jié)構(gòu)，采用.NET技術(shù)，數(shù)據(jù)庫采用SQL SERVER2008,通過HL7標(biāo)準(zhǔn)接口實(shí)現(xiàn)與外部系統(tǒng)和現(xiàn)有系統(tǒng)的無縫鏈接[4]。對于病人資料、病歷資料、檢查化驗(yàn)等信息可通過與HIS、EMR、PACS、LIS等系統(tǒng)無縫集成，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)獲取，并可直接引用相關(guān)結(jié)果，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確一致、充分共享。同時(shí)也可將手術(shù)麻醉系統(tǒng)部分模塊集成到其他系統(tǒng)中，手術(shù)麻醉系統(tǒng)產(chǎn)生的信息也可供其他系統(tǒng)調(diào)用。通過與其他系統(tǒng)的無縫集成，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院臨床管理全數(shù)字化。

2 系統(tǒng)應(yīng)用

2.1 手術(shù)室內(nèi)模塊

AIMS采集數(shù)據(jù)應(yīng)該貫穿于麻醉手術(shù)前中后整個(gè)過程，通過與HIS系統(tǒng)的無縫連接，直接獲取術(shù)前患者的信息，包括患者的基本信息、入院記錄、術(shù)前評估、術(shù)前討論、手術(shù)排班和手術(shù)人員等。手術(shù)中的數(shù)據(jù)采集主要包括監(jiān)測儀器采集到的患者數(shù)據(jù)和手術(shù)中相關(guān)事件的記錄兩大類。實(shí)時(shí)對多個(gè)手術(shù)室病人生命體征進(jìn)行監(jiān)控，如患者使用監(jiān)護(hù)儀或呼吸機(jī)，則提供趨勢分析功能，同時(shí)提供自定義采樣時(shí)間、采樣間隔、報(bào)警范圍功能和多波形趨勢分析功能，但不可修改監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)所輸出資料[5]。

以電子病歷為核心的手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)，其病人信息自動(dòng)從EMR系統(tǒng)中獲取，麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄，能夠隨時(shí)查閱各手術(shù)室的使用情況。能夠隨時(shí)監(jiān)控各手術(shù)室當(dāng)前手術(shù)的手術(shù)情況，查閱各手術(shù)室當(dāng)前手術(shù)的麻醉記錄，患者資料、麻醉手術(shù)小節(jié)等[6]。

2.2 手術(shù)室外模塊

2.2.1 術(shù)前管理模塊

術(shù)前管理模塊主要有醫(yī)生排班、手術(shù)排班、手術(shù)申請單、手術(shù)通知單、手術(shù)知情同意書、術(shù)前查房記錄、術(shù)前訪視、手術(shù)討論記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)計(jì)劃、術(shù)后鎮(zhèn)痛、手術(shù)室工作狀態(tài)顯示、手術(shù)安排公告顯示等模塊，各模塊錄入均方便直接，病人、病歷信息從電子病歷EMR系統(tǒng)中自動(dòng)獲取，提供默認(rèn)值、數(shù)據(jù)引擎、模板等功能。

2.2.2 術(shù)后管理模塊

術(shù)后管理模塊主要有術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄、術(shù)后實(shí)時(shí)觀察、中央監(jiān)護(hù)、術(shù)后訪視記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、手術(shù)器械、敷料點(diǎn)數(shù)表和手術(shù)麻醉費(fèi)用等。

（1）麻醉術(shù)后訪視記錄：麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視在病程中記錄，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，系統(tǒng)支持模板方式錄入。

（2）手術(shù)器械、敷料點(diǎn)數(shù)表：護(hù)理人員對手術(shù)中所用器械、敷料進(jìn)行術(shù)前登記、術(shù)后核對，并進(jìn)行全流程跟蹤。

（3）手術(shù)麻醉費(fèi)用：系統(tǒng)自動(dòng)根據(jù)麻醉事件生成收費(fèi)清單，并通過費(fèi)用接口模塊把費(fèi)用數(shù)據(jù)發(fā)送到醫(yī)院原有的HIS收費(fèi)系統(tǒng)。

（4）系統(tǒng)質(zhì)量控制：使用手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)后，由于系統(tǒng)中采用了統(tǒng)一規(guī)范的電子模板，如生命體征，醫(yī)護(hù)文書等，并且AIMS系統(tǒng)還使用了多級審核、病歷歸檔等核查制度，進(jìn)行手術(shù)分級管理，限制修改權(quán)限，通過過程干預(yù)，有效地保障了醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。AIMS系統(tǒng)還配有對采集和錄入數(shù)據(jù)的自動(dòng)校驗(yàn)功能、非法數(shù)據(jù)的警報(bào)功能、不合理數(shù)據(jù)的限制、糾錯(cuò)等質(zhì)量控制功能[7]。

3 總結(jié)

基于電子病歷為核心的手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)，通過與其他系統(tǒng)的無縫集成，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院臨床管理全數(shù)字化。系統(tǒng)上線一年多來，通過全面、詳細(xì)、客觀、準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)地采集和記錄病人圍術(shù)期信息，并能長期在線保存，提高了資料管理質(zhì)量和可利用性，提高了工作效率，降低了勞動(dòng)強(qiáng)度，使手術(shù)室的醫(yī)務(wù)人員能有更多的時(shí)間與精力進(jìn)行病人的醫(yī)療和護(hù)理。作為一項(xiàng)新興的電子網(wǎng)絡(luò)信息質(zhì)控模式，它所具有的功能優(yōu)勢和高效執(zhí)行能力，在麻醉醫(yī)療質(zhì)控方面有著非常良好的應(yīng)用價(jià)值和開發(fā)應(yīng)用空間[8]。

基于電子病歷為核心的手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)采用全模塊化設(shè)計(jì)，協(xié)助臨床一線醫(yī)務(wù)工作者實(shí)現(xiàn)日常工作的標(biāo)準(zhǔn)化。流程化和自動(dòng)化，提高了整個(gè)工作流程的效率，為真正實(shí)現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)護(hù)過程、為臨床科研、為提高醫(yī)療水平奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，完善了醫(yī)院管理流程。

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[2] 胡志堅(jiān).建立以電子病歷為核心的手術(shù)麻醉系統(tǒng)[J].福建電腦,2013,12(8):160-161.

[3] 姬娜.醫(yī)院手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)的構(gòu)建與實(shí)施[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2014,29(10):74-76.

[4] 王孟琳,洪建,張潔,等.基于HL7的圍術(shù)期手術(shù)麻醉系統(tǒng)臨床應(yīng)用研究[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2011,6(4):58-60.

[5] 張艷,楊國斌,李偉彥.信息系統(tǒng)在手術(shù)室管理中的實(shí)踐與應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2010,5(8):89-91.

[6] 程勇,萬燕杰,徐靜,等.麻醉信息管理系統(tǒng)的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,12(12):1101-1103.

[7] 李立,周鑫.手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)應(yīng)用[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2015,21(3):25-26.

[8] 高翔.麻醉信息管理和質(zhì)量控制應(yīng)用系統(tǒng)在麻醉質(zhì)控管理的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,4(2):9.

Design and Application of EMR-Based Anesthesia Information Management System

YE Juna, LI Lia, LIU Qinb
a. Department of Information; b. Department of Nursing, Jiangsu Taixing People’s Hospital, Taixing Jiangsu 225400, China

This paper explained the Anesthesia Information Management System (AIMS) with EMR (Electronic Medical Records) as the core, and its system design and the function of the specif c module in our hospital. Through the AIMS, collection, reorganization, storage and mining analysis of vital sign data from the patient could provide the accurate data support for the anesthesia clinical information decision, so as to improve the hospital management quality and the control ability.

anesthesia information management system; quality control; data sharing; medical security

R197.3；R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.10.050

1674-1633(2016)10-0152-02

2015-11-04

2015-11-10

作者郵箱：yejuns@126.com