家庭醫(yī)生工作室服務模式的實踐和優(yōu)化

高胤昊，朱建榮，王延秋，尤曉東，許育紅，陳燦興

1.江蘇省無錫江溪社區(qū)衛(wèi)生服務中心，江蘇無錫214111；2.江蘇省無錫市人民醫(yī)院，江蘇無錫214023

家庭醫(yī)生工作室服務模式的實踐和優(yōu)化

高胤昊1，朱建榮2，王延秋1，尤曉東1，許育紅1，陳燦興1

1.江蘇省無錫江溪社區(qū)衛(wèi)生服務中心，江蘇無錫214111；2.江蘇省無錫市人民醫(yī)院，江蘇無錫214023

自2014年以來，無錫市新吳區(qū)江溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心在春城社區(qū)設立“家庭醫(yī)生工作室”。該研究通過優(yōu)化“家庭醫(yī)生工作室”服務模式，規(guī)范家庭醫(yī)生制服務的工作方法。結果顯示，新服務模式下的“家庭醫(yī)生工作室”運轉良好，能有效應對全科醫(yī)生缺乏的客觀現(xiàn)狀，充分提升社區(qū)衛(wèi)生服務能力。

家庭醫(yī)生工作室；家庭醫(yī)生制服務；社區(qū)衛(wèi)生服務

目前世界上有50多個國家和地區(qū)推行家庭醫(yī)生制服務，其在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費用、改善全民健康狀況等方面起到了積極的作用［1］。而在中國，作為服務模式的家庭醫(yī)生制度，是從責任醫(yī)生、全科團隊服務發(fā)展演變而來的，起步較晚，配套制度不完善、居民認識有誤區(qū)、全科醫(yī)生缺乏是目前家庭醫(yī)生制度運行中遇到的主要問題［2］，這也直接導致了社區(qū)衛(wèi)生服務能力受限。配套制度的完善和居民認識的提高需要時間和經驗的積累，現(xiàn)階段如何應對全科醫(yī)生缺乏的局面成了家庭醫(yī)生制服務良好運行的首要問題，對提升社區(qū)衛(wèi)生服務能力也有著積極作用。無錫江溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過設立“家庭醫(yī)生工作室”，改進服務理念，優(yōu)化服務模式，積極主動地應對困難局面，找到了提升社區(qū)衛(wèi)生服務能力的有效方法。該研究通過探討家庭醫(yī)生工作室的設置對改進家庭醫(yī)生制服務模式的作用，從而提升社區(qū)衛(wèi)生服務能力，以期為有序推進家庭醫(yī)生制服務提供參考。

1　家庭醫(yī)生制服務的現(xiàn)狀

自推行家庭醫(yī)生制服務以來，社區(qū)衛(wèi)生服務中心所面臨的挑戰(zhàn)越來越大。單就江溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心而言，中心及所轄5個服務站服務居民合計154 000人，而全中心全科醫(yī)生人數僅30人，鄉(xiāng)村醫(yī)生18人，合計14個家庭醫(yī)生團隊。被服務人群和服務人群數量的不匹配導致了社區(qū)衛(wèi)生服務能力的明顯受限。

2　家庭醫(yī)生工作室的設置

（1）工作室場所設置于所服務的社區(qū)中心的辦公區(qū)域，有獨立的工作區(qū)域，明文張貼指示。內部環(huán)境布置體現(xiàn)服務理念和工作內容。

（2）家庭醫(yī)生工作室人員設置精簡，職能分配合理。

①室長:1名，由全科醫(yī)師（或護師）擔任。主要負責家庭醫(yī)生工作室工作方向、工作重點區(qū)域、工作重點人群、近期工作內容等宏觀調控，并協(xié)調社區(qū)、工作室室員、中心醫(yī)護技科室的統(tǒng)一運行，協(xié)助參與健康教育、醫(yī)療指導、雙向轉診等醫(yī)療相關工作。

②副室長:1名，由良好社區(qū)基礎的鄉(xiāng)村醫(yī)生擔任。主要負責工作室具體工作內容的布置和日常運行，并協(xié)調室員共同負責工作室日常運行。

③室員:1～2名，由鄉(xiāng)村醫(yī)生組成。主要負責工作室實際工作，具體工作內容由副室長協(xié)調安排。室員是工作室和社區(qū)群眾的直接聯(lián)絡人，將工作室具體工作服務于社區(qū)群眾，社區(qū)群眾的具體問題和實際工作中的實際困難上報給副室長并尋求解決。

④工作室相關協(xié)作組:中心全科診室、預防保健部、護理部、檢驗科、中醫(yī)康復科、健康小屋、無錫人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體專家。

3　家庭醫(yī)生工作室的工作內容

（1）根據服務的家庭數量、健康需求，合理地安排、協(xié)調社區(qū)衛(wèi)生服務中心和家庭醫(yī)生工作室之間的工作時間和深入社區(qū)、家庭的上門服務巡診時間。在實施分類管理的基礎上，家庭醫(yī)生工作室重點推進“高血壓與糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理、產后訪視、精神病人用藥監(jiān)督”等服務項目。利用慢病隨訪、產后訪視等契機，重點開展慢性病患者、孕產婦等人群的定期干預，開展獨居老人、殘疾人等重點人群的按需服務，進而實現(xiàn)“健康素養(yǎng)、健康生活、健康社區(qū)、健康家庭”的目標。有研究顯示，家庭醫(yī)生責任制作為一項創(chuàng)新的家庭衛(wèi)生服務模式被廣泛應用于慢性病的治療中，并取得了顯著效果［3］。

（2）大力推廣常見病防治、腦卒中針灸康復治療、慢性病人自我管理等衛(wèi)生適宜技術。實施“治未病”健康工程，構建治未病服務網絡，推廣“冬病夏治、四季調養(yǎng)、中醫(yī)食療、中醫(yī)保健”等特色服務項目，探索對危害健康主要因素采用中醫(yī)藥方法進行干預。大力傳播中醫(yī)“治未病”文化，普及中醫(yī)飲食、保健、防病治病的健康教育處方，增強居民的健康意識和應用中醫(yī)“治未病”知識自主改善生活方式、養(yǎng)成健康行為的自覺性。在家庭醫(yī)生工作室開展群體健康教育和活動、公眾健康咨詢、社區(qū)健康大講壇等多種形式的主題活動，設立宣傳櫥窗和宣傳展牌，發(fā)送健康公益短信，讓有針對性、有特色、居民易于接受的健康促進活動深入社區(qū)，幫助居民樹立健康觀念，掌握衛(wèi)生知識，自愿采納健康的生活行為和方式。

（3）家庭醫(yī)生工作室自成立以來，通過品牌創(chuàng)建，塑造先進典型，廣泛宣傳報道，提高居民對家庭健康醫(yī)生工作的知曉率、認可度與滿意度。實行簽約式服務后，除了在專設工作室內提供服務外，對精神病人等部分特殊人群可通過預約方式為簽約居民提供上門服務。

4　家庭醫(yī)生工作室的工作模式

（1）實行統(tǒng)一管理，即統(tǒng)一管理模式、健康理念、服務標準、設備配備。家庭醫(yī)生工作室作為社區(qū)群眾和社區(qū)中心的直接聯(lián)絡人，工作室在社區(qū)內設置，方便快捷，社區(qū)居民可通過熱線電話或至工作室提出訴求、疑問，工作室對慢病管理、上門服務、按需服務應積極主動完成；對超出工作室能力的醫(yī)療救助、預防保健等服務協(xié)調安排社區(qū)群眾前往社區(qū)中心尋求幫助或尋求相關協(xié)作組支持協(xié)助。

（2）在工作室內由工作室人員接受社區(qū)群眾高血壓與糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理相關工作需求，由室員通過電話、上門等方式完成。預約上門服務、獨居老人、殘疾人等重點人群的按需服務由工作室室員協(xié)調安排完成。積極獲取社區(qū)群眾健康信息，并上報中心健康小屋完善居民健康檔案或實時更新。2016年工作室慢性病檔案建檔量較2015年提升50%。

（3）產后訪視等計劃生育技術指導服務內容由工作室室員和中心婦產科相互協(xié)調管理時間，并由工作室通知居民。自工作室成立以來，平均每年安排婦女病體檢425人次。

（4）預防、保健內容由工作室室員了解后上報副室長，協(xié)調至中心預防保健部完善服務。

（5）醫(yī)療服務由工作室室員了解后上報副室長，積極協(xié)調服務對象至中心或服務站全科診室就診，部分案例預約就診，體現(xiàn)工作室人性化理念；對確實超出社區(qū)中心診療能力的情況，由室長認定后積極建議服務對象至社區(qū)中心無錫人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體專家門診就診，部分需進一步檢查治療的患者則轉診至上級醫(yī)院診治，工作室積極跟進轉院后情況，對治療回歸社區(qū)者積極協(xié)調后續(xù)治療，體現(xiàn)了雙向轉診思路。

（6）對康復患者由工作室室員了解后上報副室長，積極建議至中心康復科治療。

（7）健康教育內容由工作室聯(lián)合社區(qū)、中心協(xié)調安排，內容以慢性病防治為主，2015年工作室安排組織講座6次。

5　家庭醫(yī)生工作室的服務模式優(yōu)化

家庭醫(yī)生工作室成為了中心、服務站和社區(qū)居民的橋梁，有機串聯(lián)，在兩者之間多了一個服務平臺，既讓社區(qū)居民方便、及時享受家庭醫(yī)生制服務，也能避免將全科醫(yī)生的精力耗費在日常管理、政策咨詢等內容上。家庭醫(yī)生工作室作為家庭醫(yī)生制服務的載體，可以提供就診指導、用藥指導、轉診指導、心理疏導、營養(yǎng)指導、熱線電話等多種服務［4］。家庭醫(yī)生工作室的設立不僅是成為一個服務平臺，更重要的是成為一個管理平臺。工作室作為中心的一個部門，接受中心宏觀管理，發(fā)揮自身微管理能力，對工作的傳達布置和服務對象的預約進行梳理，既保證服務質量，也無需擴大工作室規(guī)模。家庭醫(yī)生工作室的設立為家庭醫(yī)生制服務的推行提供了實踐基礎，而服務模式的優(yōu)化有助于提升社區(qū)衛(wèi)生服務能力，改進后的“家庭健康醫(yī)生”服務模式，可供其他社區(qū)衛(wèi)生服務中心參考。

［1］楊秉輝，祝墡珠.全科醫(yī)學導論［M］.上海:復旦大學出版社，2006：8-27.

［2］宋麗潔，趙金芳，楊志偉.社區(qū)實施家庭醫(yī)生制服務的問題及對策［J］.上海醫(yī)藥，2013，34（6）:24-26.

［3］肖欣.社區(qū)高血壓病人健康教育效果分析［J］.社區(qū)醫(yī)學雜志，2009，7（20）：63-64.

［4］肖峰，張興元，于愛華.家庭醫(yī)生工作室的實踐與思考［J］.中國全科醫(yī)學，2014，17（1）:31-33.

Practice and Optimization of Studio Service Model of Family Doctors

GAO Yin-hao1，ZHU Jian-rong2，WANG Yan-qiu1，YOU Xiao-dong1，XU Yu-hong1，CHEN CAN-Xing1
1.Jiangxi Community Health Service Center，Wuxi，Jiangsu Province，214111 China；2.Wuxi People's Hospital，Wuxi，Jiangsu Province，214023 China

The family doctor studiohas been constructed in Chuncheng community in Jiangxi street communityhealth service center in Xinwu district since 2014，after optimizing the family doctor studio service mode and standardizing the work method of family doctor service，the family doctor studio under the new service model works well，which can effectivelyhandle the objective situation of lack of general practitioners and fully improve the communityhealth service ability.

Family doctor studio；Family doctor service；Communityhealth service

R65

A

1672-5654（2016）08（c）-0191-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.24.191

陳燦興（1963.3-），男，江蘇靖江人，主治醫(yī)生，主要從事中醫(yī)內科工作，E-mail：596882301@qq.com。

（2016-05-25）