輸尿管鏡配合阻石網(wǎng)籃或清水導(dǎo)絲治療ESWL失敗的輸尿管上段上結(jié)石

肖繼光萬正華鄔宇龍陳進(jìn)渠黃 超陳魁夫劉漢昌陳 斌

輸尿管鏡配合阻石網(wǎng)籃或清水導(dǎo)絲治療ESWL失敗的輸尿管上段上結(jié)石

肖繼光1，2萬正華1，2鄔宇龍1，2陳進(jìn)渠1，2黃 超1，2陳魁夫1，2劉漢昌1，2陳 斌1，2

目的探討ESWL失敗的輸尿管上段上結(jié)石的治療方法。方法回顧性分析2014年1月～2016年6月112例ESWL失敗的輸尿管上段上結(jié)石患者的臨床資料。其中采用輸尿管鏡配合阻石網(wǎng)籃治療的共有61例，將其記為試驗組，剩余51例均采用輸尿管鏡配合清水導(dǎo)絲治療，將其記為對照組。對比結(jié)石清除率、結(jié)石移位率。結(jié)果試驗組結(jié)石清除率（98．36%）高于對照組（84．31%） （P＜0．05），且前者結(jié)石移位率（1．64%）低于后者（15．69%）（P＜0．05）。結(jié)論采用輸尿管鏡配合阻石網(wǎng)籃治療ESWL失敗的輸尿管上段上結(jié)石的手術(shù)清除率高，結(jié)石移位率低。

輸尿管上段上結(jié)石；輸尿管鏡；阻石網(wǎng)籃或清水導(dǎo)絲；鈥激光碎石術(shù)

輸尿管結(jié)石通常來源于腎臟結(jié)石，是由腎臟結(jié)石在排出過程中暫時停留于輸尿管的某一部位所致。一般起病較急，常伴有腎絞痛、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及血尿等癥狀，在青壯年人群中，男性輸尿管結(jié)石的發(fā)病率約是女性的2～3倍［1］。治療輸尿管上段結(jié)石的首選方法是采用傳統(tǒng)的體外沖擊波碎石治療，其結(jié)石清除率較高，操作方便，但對某些患者效果不好，特別是肥胖患者或結(jié)石密度較硬的結(jié)石，常需要手術(shù)干預(yù)。目前，臨床上用于輸尿管上段上結(jié)石治療的方式較多，其中常見的有輸尿管鏡鈥激光碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)等，其各有優(yōu)勢與缺陷，尚無標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來，我院在輸尿管鏡配合阻石網(wǎng)籃或清水導(dǎo)絲下對輸尿管上段上結(jié)石患者行鈥激光碎石取石治療，發(fā)現(xiàn)效果滿意。鑒于此，本研究特開展回顧性調(diào)查分析，探究該療法的具體操作，及其在輸尿管上段上結(jié)石患者中的療效及應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2016年6月醫(yī)院收治的112例在醫(yī)院行輸尿管鏡配合阻石網(wǎng)籃或清水導(dǎo)絲治療體外沖擊波碎石 （ESWL）失敗的輸尿管上段上結(jié)石患者的臨床資料并開展回顧性分析。所有患者均經(jīng)泌尿系CT平掃+冠矢狀位掃描，結(jié)果顯示所有患者結(jié)石位置均在L4腰椎橫突上部，結(jié)石生長時間2周～2個月，所有結(jié)石直徑均＜1.5 cm，且表面粗糙。排除合并出血傾向者、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者、妊娠期或者哺乳期女性、精神疾病者等人群，全部患者均對本組研究表示知情同意。其中采用輸尿管鏡配合阻石網(wǎng)籃治療的共有61例，將其記為試驗組，剩余51例均采用輸輸尿管鏡配合清水導(dǎo)絲治療，將其記為對照組。試驗組61例患者中，男性、女性分別有49例和12例，年齡19～72歲，平均（46.3±5.7）歲；對照組51例患者中，男性、女性分別有41例和10例，年齡22～72歲，平均（46.7±5.9）歲。組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

腰硬聯(lián)合麻醉或喉罩麻醉后取患者截石位，體位擺成頭高腳低位，將輸尿管鏡置入患側(cè)的輸尿管結(jié)石下方，觀察結(jié)石與輸尿管的粘連情況，如結(jié)石與輸尿管粘連緊密，結(jié)石較大，可先將下半部結(jié)石予鈥激光擊碎，功率為22.5 W:1.5 J×15 HZ［2］，將結(jié)石粉碎到直徑0.2 cm以下，當(dāng)鈥激光碎石上半部結(jié)石時要控制好沖洗液速度，使輸尿管腔內(nèi)處于低壓狀態(tài)，能夠保證視野清晰即可，這時碎石時先從結(jié)石的邊緣開始，切記多方位進(jìn)行碎石。

試驗組給予輸尿管鏡鈥激光碎石配合阻石網(wǎng)籃治療，將阻石網(wǎng)籃從結(jié)石的一側(cè)或結(jié)石下方置入到結(jié)石后方，將結(jié)石固定，再用鈥激光進(jìn)行碎石。如結(jié)石較小未與輸尿管壁黏膜粘連，結(jié)石與輸尿管壁之間有一定間隙，可先將阻石網(wǎng)籃從結(jié)石的一側(cè)置入到結(jié)石后方，將結(jié)石先固定，同時控制好沖洗液的水壓，再用鈥激光進(jìn)行碎石；當(dāng)結(jié)石顆粒較多、較大時，可通過改變激光的功率，減少碎石時的沖擊力，防止結(jié)石上移，設(shè)定功率為30 W：1.0 J×30 Hz，將結(jié)石進(jìn)行粉末化處理，囑患者術(shù)后多飲用溫開水。

對照組給予輸尿管鏡鈥激光碎石配合清水導(dǎo)絲治療，將上述步驟中阻石網(wǎng)籃換做清水導(dǎo)絲，其余操作完全參照試驗組。所有病例均在術(shù)后1周內(nèi)加強(qiáng)CT掃描檢查，觀察是否有直徑較大的結(jié)石塊向腎臟返流，必要時實施體外沖擊波碎石。術(shù)中在患側(cè)輸尿管放置雙J管引流，術(shù)后1個月拔除。

1.3 療效評定

所有入選對象均于術(shù)后次日和術(shù)后3個月實施B超檢查，將完全無結(jié)石影者記為結(jié)石清除［3］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0版本軟件開展數(shù)據(jù)處理，計量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用（n）%表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組分別有60例結(jié)石清除、1例結(jié)石移位，結(jié)石清除率和結(jié)石移位率分別為98.36%和1.64%，對照組分別有43例結(jié)石清除、8例結(jié)石移位，結(jié)石清除率和結(jié)石移位率分別為84.31%和15.69%。試驗組結(jié)石清除率高于對照組（χ2=5.638，P＜0.05），且試驗組結(jié)石移位率低于對照組（χ2=5.638，P＜0.05）。

3 討論

輸尿管在影像學(xué)上分為三段，將腎盂和輸尿管的連接處至骶髂關(guān)節(jié)上緣之間的結(jié)構(gòu)記為上段輸尿管，將骶髂關(guān)節(jié)下緣至膀胱位置記為下段輸尿管，將上段與下段輸尿管間的結(jié)構(gòu)記為中段輸尿管。近年來，為了強(qiáng)調(diào)各種微創(chuàng)治療方法的適應(yīng)證，國內(nèi)有人提出輸尿管三段四分法的新概念，即在原有的分段方法基礎(chǔ)上，將輸尿管上段再分上段上：UPJ至L4椎體橫突；上段下：L4椎體橫突至骶髂關(guān)節(jié)上緣以上，中段：骶髂關(guān)節(jié)上下緣之間；下段：骶髂關(guān)節(jié)下緣以下。這一概念的提出，有助于輸尿管結(jié)石臨床治療手段的選擇［4］。

輸尿管結(jié)石大多來源于腎結(jié)石，多為單側(cè)，雙側(cè)約占10%，常伴有腎絞痛、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、排肉眼血尿及大汗淋漓等癥狀，疼痛劇烈，難以忍受而需住院治療，結(jié)石直徑在0.6 cm以下理論上可采取保守治療，直徑大于0.6 cm的結(jié)石自然排石的可能性較小，且在排石過程中易引起腎絞痛，很多患者難以堅持。對于上段結(jié)石可采用ESWL，也可用輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)和開放手術(shù)。傳統(tǒng)治療輸尿管結(jié)石的方式為體外沖擊波碎石，但臨床效果不十分明顯，且排石時間長，在排石過程中易引起腎絞痛，不利于患者接受，特別對于體型肥胖的患者、尿酸鹽結(jié)石的患者以及結(jié)石密度較高的患者體外沖擊波碎石效果不理想，需要手術(shù)干預(yù)。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是輸尿管上段上結(jié)石患者當(dāng)前常用治療方式，在輸尿管鏡直視下進(jìn)行碎石、取石處理，其術(shù)野清晰，清石率較徹底，且經(jīng)皮腎通道僅僅擴(kuò)張到F16，對患者腎臟的損傷較小，手術(shù)安全性比較高。然而，應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，存在一定不足之處，即手術(shù)操作過程中必須要穿過腎臟，無疑會增加術(shù)中和術(shù)后出血，同時也會增加腎實質(zhì)撕裂、血氣胸、大出血等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險性?？芍撌中g(shù)效果與臨床醫(yī)師的技能水平有密切關(guān)系。要求操作者須有一定經(jīng)驗.因此臨床醫(yī)師在應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石前，應(yīng)熟練掌握操作技能。另外，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的費用相對較高，技術(shù)難度較大，不利于推廣。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，鈥激光在泌尿外科中逐漸得到廣泛的應(yīng)用，以鈥激光碎石取石術(shù)應(yīng)用最具代表性，也最為廣泛。輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)在輸尿管上段上結(jié)石患者的外科治療中能夠提供直視的條件實施碎石治療，該手術(shù)方法能夠通過自然腔道有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時還可避免結(jié)石對患者輸尿管造成的損傷。此外，該治療方法方向性良好，在對結(jié)石完成切割并氣化增生肉芽的同時對輸尿管黏膜也存在理想的保護(hù)作用。由此可知，輸尿管上段上結(jié)石患者采用鈥激光碎石取石術(shù)治療后，大塊結(jié)石粉碎率高，且經(jīng)過碎化處理的結(jié)石顆粒直徑較小，無疑會增高結(jié)石清除率［5］。另外，因為鈥激光對于機(jī)體組織穿透深度極淺，僅0.4 mm，因此在粉碎結(jié)石過程中采取經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)，可減少對輸尿管黏膜以及周圍正常的結(jié)構(gòu)和組織造成損傷，其安全性較為理想，尤其是對于體質(zhì)虛弱、高齡以及腎功能較差者更具應(yīng)用價值。但對于輸尿管上段上的結(jié)石直接采用輸尿管鏡鈥激光碎石，結(jié)石容易上移到腎盂，造成結(jié)石殘留，影響結(jié)石的清除率［6］。同時，配合完成手術(shù)的護(hù)理人員均需強(qiáng)化專業(yè)訓(xùn)練，必須熟練掌握醫(yī)療設(shè)備操作、使用、保養(yǎng)方法，還要能夠與臨床醫(yī)師默契配合，同時保證在手術(shù)過程中給予患者科學(xué)、全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，有助于改善預(yù)后效果。

腹腔鏡和開放手術(shù)現(xiàn)在一般不首選，除非ESWL和輸尿管鏡、PCNL取石失敗的輸尿管上段結(jié)石，或者有合并輸尿管或鄰近組織其他疾病需要同時處理的患者。輸尿管上段結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)結(jié)石，雖然經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)在輸尿管結(jié)石病癥治療中的應(yīng)用極為廣泛［7］，但是，因輸尿管上段結(jié)石位置、空間結(jié)構(gòu)存在特殊性，嚴(yán)重影響了該手術(shù)的應(yīng)用效果。而輸尿管軟鏡碎石可以同時處理輸尿管上段及腎臟任何位置的結(jié)石，適應(yīng)證極為廣泛，且結(jié)石清除率比較高［8］。然而，手術(shù)過程中容易出現(xiàn)結(jié)石移位的現(xiàn)象。本方法采用輸尿管鏡配合阻石網(wǎng)籃或清水導(dǎo)絲行鈥激光碎石取石治療，結(jié)合頭高腳低位截石體位，在行碎石過程中，有效避免了結(jié)石上移等不良現(xiàn)象的發(fā)生，大大提高了輸尿管上段上結(jié)石清除率，避免了二次手術(shù)等，大幅度提升了手術(shù)療效。本研究結(jié)果中顯示試驗組結(jié)石清除率高于對照組，且前者結(jié)石移位率低于對照組，分析其中原因可能為：阻石網(wǎng)籃存在有封堵器，是避免結(jié)石移位的重要保證，因此相較于清水導(dǎo)絲，阻石網(wǎng)籃更具應(yīng)用價值。此外，提高鈥激光的頻率，降低激光能量，減少碎石的沖擊力，可將結(jié)石碎塊進(jìn)行粉末化處理，避免了將單個結(jié)石碎塊逐一粉碎而產(chǎn)生移位，從而減少結(jié)石移位等不良情況。

綜上所述，輸尿管鏡配合阻石網(wǎng)籃在ESWL治療失敗的輸尿管上段上結(jié)石臨床治療中的應(yīng)用，極大地提高了輸尿管上段上結(jié)石的清除率，同時降低結(jié)石移位率，是治療輸尿管上段上結(jié)石的良好選擇。

［1］ 吳序立，吳琳珊，鄭培奎，等． 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石（附104例報告）［J］． 中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（2）：149-151．

［2］ 汪群鋒，梁朝朝，朱勁松，等． 輸尿管結(jié)石封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用［J］． 江蘇醫(yī)藥，2015，41（11）：1283-1284．

［3］ 莊紅雨，彭濤，許學(xué)敏． 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石（附1180例報告）［J］． 中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（5）：426-429．

［4］ 夏術(shù)階，仲晨． 輸尿管三段四分法及其在輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療中的應(yīng)用［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（4）：285-287．

［5］ 張佳義，李明，萬恩明，等． 組合式輸尿管軟鏡配合手助肋脊角托舉治療下組腎盞結(jié)石［J］． 中華腔鏡泌尿外科雜志電子版，2015，9（2）：26-29．

［6］ 周高峰，劉繼紅，章傳華，等． 復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療方法比較［J］． 臨床泌尿外科雜志，2008，23（2）：88-90．

［7］ 陳澤華． 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床對比觀察［J］． 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（31）：42-43．

［8］ 田霞． 經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石治療妊娠合并輸尿管結(jié)石圍手術(shù)期護(hù)理［J］． 中國保健營養(yǎng)（下旬刊），2013，23（11）：6742-6743．

Ureteroscopy With Stone Basket or Water Guide Wire in Treatment of Upper Ureteral Stones With Failure of ESWL

XIAO Jiguang1，2WAN Zhenghua1，2WU Yulong1，2CHEN Jinqu1，2HUANG Chao1，2CHEN Kuifu1，2LIU Hanchang1，2CHEN Bin1，21 Department of Urology，Xiamen Fifth Hospital，Xiamen Fujian 361100，China，2 Xiamen City Center of Diagnosis and Treatment of Urinary System Diseases，Xiamen Fujian，361100，China

ObjectiveTo explore the treatment methods for upper ureteral stones with treatment failure of ESWL．MethodsThe clinical data of 112 patients with upper ureteral calculi with treatment failure of ESWL were retrospectively analyzed from January 2014 to June 2016． There were 61 cases treated with ureteroscope combined with resistance stone basket，noted as the experimental group，and the others of 51 cases were treated with ureteroscopy combined with water guide wire，noted as the control group． The stone clearance rates and stone displacement rates were compared．ResultsThe stone clearance rate in the experimental group（98．36%）was obviously higher than that in the control group（84．31%）（P＜0．05），and the stone displacement rate of the former （1．64%） was obviously lower than that of the latter （15．69% ） （P＜0．05）．ConclusionUreteroscopy combined with stone basket in the treatment of upper ureteral stones with treatment failure of ESWL has high stone clearance rate，with low stone displacement rate．

Upper ureteral calculi，Ureteroscopy，Stone basket or water guide wire，Holmium laser lithotripsy

R691．4

A

1674-9316（2016）36-0043-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．36．023

1 廈門市第五醫(yī)院泌尿外科，福建 廈門 361100；2 廈門市泌尿系統(tǒng)疾病診治中心，福建 廈門 361100