單純頸后路單開門手術(shù)結(jié)合微型鈦板治療鉗夾型脊髓型頸椎病的療效

王崇杰　趙　斌　孫嘉平　王瑞軍山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原　030000

單純頸后路單開門手術(shù)結(jié)合微型鈦板治療鉗夾型脊髓型頸椎病的療效

王崇杰趙斌▲孫嘉平王瑞軍
山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原030000

［摘要］目的 評價單純頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形微型鈦板內(nèi)固定術(shù)對鉗夾型脊髓型頸椎病的臨床療效。方法選擇我院2012年5月～2014年6月采用頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形微型鈦板內(nèi)固定術(shù)治療的鉗夾型脊髓型頸椎病患者84例，術(shù)前和術(shù)后臨床療效采用日本骨科學(xué)會JOA17分法進(jìn)行評分。同時記錄發(fā)生軸性癥狀患者的發(fā)病率。結(jié)果 84例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間15個月。根據(jù)JOA 17分評分法，平均提高6.5分，神經(jīng)功能改善率（77.43±7.20）%，其中8例（9.5%）患者出現(xiàn)軸性癥狀，3例（3.6%）出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，1例（1.2%）出現(xiàn)腦脊液漏，未出現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象。結(jié)論 頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形微型鈦板內(nèi)固定術(shù)治療鉗夾型頸椎病，可以達(dá)到頸脊髓后方直接減壓與前方間接減壓的雙重目的，同時采用微型鈦板做開門側(cè)固定，可有效防止再關(guān)門現(xiàn)象的發(fā)生，同時降低頸椎術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率，臨床療效肯定。

［關(guān)鍵詞］鉗夾型脊髓型頸椎??；頸后路單開門；前后路聯(lián)合；微型鈦板

鉗夾型脊髓型頸椎?。╬inching cervical spondylotic myelopathy）是頸脊髓前后方同時受壓的一種特殊類型的脊髓型頸椎病。鉗夾型脊髓型頸椎病患者往往表現(xiàn)為多個節(jié)段前后方同時受壓的影像學(xué)改變，目前針對采用單純前路還是單純后路亦或前后路聯(lián)合的手術(shù)方式，各方學(xué)者爭議較大。本文對我院自2012年5月～2014年6月采用單純頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形微型鈦板內(nèi)固定術(shù)治療的鉗夾型脊髓型頸椎病的84例患者的療效進(jìn)行了總結(jié)，旨在探討鉗夾型脊髓型頸椎病的手術(shù)入路選擇及手術(shù)治療原則。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2012年5月～2014年6月采用頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形微型鈦板內(nèi)固定術(shù)治療的鉗夾型脊髓型頸椎病患者84例，男55例，女29例。所有患者結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)檢查確診為鉗夾型脊髓型頸椎病，頸椎MRI檢查見脊髓均受到壓迫，呈非對稱性串珠樣或葫蘆狀改變?yōu)槭杖氡窘M患者的標(biāo)準(zhǔn)，除外合并黃韌帶及后縱韌帶骨化者。

1.2臨床表現(xiàn)

所有患者前后方均有不同程度脊髓型頸椎病的特征性臨床表現(xiàn)，如頸部不適、步態(tài)不穩(wěn)、走路踩棉花感，部分患者合并有手臂和（或）手指麻木、手部精細(xì)活動受限、胸腰段束帶感以及括約肌功能障礙等。查體：均有不同平面的感覺障礙，以及不同程度的肌力下降，部分患者腱反射亢進(jìn)，少數(shù)患者Hoffman征（+）。

1.3影像學(xué)檢查

入院常規(guī)行頸椎六位X線片、頸椎MRI、頸椎CT+三維重建等檢查，X線片顯示所有患者均存在退變性或發(fā)育性頸椎管狹窄，頸椎MRI顯示脊髓前方椎間盤突出和（或）局部骨贅形成，脊髓后方為骨性或軟組織壓迫影。T2加權(quán)像可清晰顯示脊髓前后方的壓迫情況，呈串珠狀或葫蘆狀改變。

1.4手術(shù)方法

全麻，患者取俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單。取頸部后正中縱形切口，長約12 cm，逐層切開皮膚、淺筋膜、項(xiàng)韌帶，切斷第3～7頸椎棘突兩側(cè)椎旁的肌肉附著，用電刀及Cobb剝離子于棘突兩側(cè)和雙側(cè)椎板行骨膜下分離，暴露C3～7棘突、椎板及關(guān)節(jié)突，咬斷修整棘突。于C3～7左側(cè)椎板與關(guān)節(jié)突交界處縱開骨槽、保留內(nèi)板，作為“門軸”側(cè)，于右側(cè)椎板的關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣全層咬開椎板，作為“開門”側(cè)，將每節(jié)椎節(jié)間黃韌帶切除并分離，將椎板扳向門軸側(cè)，開門側(cè)掀起約2.5 cm，開門角度約60°～80°，開門后見脊髓向后膨出；選擇5枚合適規(guī)格的微型鈦板于頸3～7開門側(cè)椎板與關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)斷面間分別放置，每個橋接鈦板上各擰入3個鈦釘固定，檢查固定確切穩(wěn)固；沖洗，檢查無活動性出血，創(chuàng)內(nèi)放置脊柱膜、明膠海棉，放置1根負(fù)壓引流管，逐層縫合關(guān)閉切口，包扎，術(shù)畢。術(shù)后2～3 d下床活動，24 h引流量少于50 mL拔出引流管，3～5 d復(fù)查頸椎X線平片及頸椎MRI，頸托制動兩周，兩周后開始功能鍛煉。

1.5療效評價

臨床療效采用日本骨科學(xué)會JOA 17分法進(jìn)行評分［1］，獲得術(shù)前、術(shù)后最后一次隨訪的JOA評分，計(jì)算其神經(jīng)功能改善率，計(jì)算方法為［（術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分）÷（17-術(shù)前JOA評分）×100%］。改善率≥75%為優(yōu)，50%≤改善率＜75%為良，25%≤改善率＜50%為可，改善率＜25%為差。同時記錄術(shù)后發(fā)生腦脊液漏、軸性癥狀等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前術(shù)后兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

84例病例均獲得隨訪，隨訪15個月。術(shù)前JOA評分（8.0±2.2）分，術(shù)后末次隨訪JOA評分（14.50± 1.90）分，平均提高 6.5分，術(shù)后神經(jīng)功能改善率（77.43±7.20）%，術(shù)前與術(shù)后末次JOA評分比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.92，P＜0.01）。其中8例（9.5%）患者出現(xiàn)軸性癥狀，表現(xiàn)為頸肩部酸困不適，經(jīng)保守治療 3個月，癥狀緩解；3例（3.6%）出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，表現(xiàn)為三角肌無力，予營養(yǎng)神經(jīng)、對癥支持等保守治療3個月后，癥狀改善；1例（1.2%）出現(xiàn)腦脊液漏，取頭高腳低位及常規(guī)引流8 d后痊愈；所有患者均未出現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象。

3　討論

3.1發(fā)病機(jī)制

鉗夾型脊髓型頸椎病是頸脊髓前后方均存在壓迫的一種特殊類型的脊髓型頸椎病。1965年P(guān)enning L［2］提出該病的兩種發(fā)病機(jī)制：（1）脊髓后方的黃韌帶松弛、皺褶及肥厚，與脊髓前方突出的間盤、椎體后緣的骨贅對脊髓產(chǎn)生鉗夾作用；（2）頸椎病伴下頸椎動態(tài)不穩(wěn)，上下椎節(jié)發(fā)生向前或向后相對滑移致動態(tài)頸椎管狹窄，形成對脊髓的鉗夾樣壓迫。

3.2手術(shù)治療及原理

鉗夾型脊髓型頸椎病患者影像學(xué)上常表現(xiàn)為多個節(jié)段脊髓前后方同時受壓，多數(shù)患者病程較長，脊髓受壓程度較重，而且患者年齡常偏大，易合并心血管、腦部以及肺部等基礎(chǔ)疾病。目前針對鉗夾型脊髓型頸椎病的治療，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)解除脊髓壓迫是必需的，但對手術(shù)方式及手術(shù)入路的選擇爭議較大。Schultz［3］、McAfee［4］、翟明玉等［5］學(xué)者主張采用一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療鉗夾型脊髓型頸椎病，不僅能使受壓迫的脊髓及神經(jīng)根獲得及時、充分的減壓，還能改善頸椎曲度及椎節(jié)高度，重建頸椎穩(wěn)定性。但一期前后路聯(lián)合手術(shù)的不足之處有手術(shù)風(fēng)險相對增加、手術(shù)時間相對延長、術(shù)中出血量多、手術(shù)創(chuàng)傷大、醫(yī)療費(fèi)用及社會成本增高及對術(shù)者的技術(shù)要求高等。此外，李玉偉等［6］學(xué)者通過比較后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)與一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療鉗夾型脊髓型頸椎病的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的神經(jīng)功能改善率和療效優(yōu)良率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。李玉偉等［6］發(fā)現(xiàn)部分患者行頸后路單開門手術(shù)后，脊髓前方突出的間盤組織明顯縮小甚至消失，二次手術(shù)可完全避免。何海龍等［7］主張將前方入路（ACDF/ACCF）作為首選手術(shù)方式，依據(jù)：①通過直接去除前方致壓物使脊髓前方壓迫緩解，脊髓前移，從而間接緩解后方壓迫；②通過前路融合不穩(wěn)定節(jié)段重建頸椎穩(wěn)定性，消除椎節(jié)滑脫移動造成的動態(tài)性頸椎管狹窄，同時在一定牽引力下植骨內(nèi)固定，恢復(fù)部分椎間隙高度。椎管后方松弛、褶皺的黃韌帶被拉展變平，脊髓后方壓迫得到一定緩解。但由于鉗夾型脊髓型頸椎病患者常多節(jié)段同時受壓，直接前路減壓融合風(fēng)險較高，而且術(shù)后并發(fā)癥亦較多，對于合并后縱韌帶骨化的患者，其術(shù)后腦脊液發(fā)生風(fēng)險明顯要高于后路手術(shù)［8-10］。

與前路手術(shù)相比，后路手術(shù)有著操作簡單、手術(shù)風(fēng)險較小的特點(diǎn)，同時治療效果也令人滿意。Hirabayashi等［11］學(xué)者設(shè)計(jì)提出的頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，目前已廣泛運(yùn)用于臨床，在治療脊髓型頸椎病、后縱韌帶骨化癥（OPLL）及頸椎管狹窄癥等方面都取得了良好的近遠(yuǎn)期臨床療效［12，13］。但是采用傳統(tǒng)“絲線”懸吊方式行單開門術(shù)式，術(shù)后出現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象［14］，且軸性癥狀發(fā)生率較高（60%～80%）［15，16］，針對這些問題，各方學(xué)者對該術(shù)式進(jìn)行一系列的改進(jìn)，如錨定法［17］，微型鈦板固定［18］等。與傳統(tǒng)絲線懸吊法、錨定法比較，微型鈦板既可提供可靠的剛性支撐防止再關(guān)門現(xiàn)象發(fā)生，又可減少頸椎曲度的丟失降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生［19，20］。本組84例患者行后路單開門椎管擴(kuò)大微型鈦板內(nèi)固定術(shù)后，無一例發(fā)生再關(guān)門現(xiàn)象，8例發(fā)生軸性癥狀，發(fā)生率9.5%，明顯小于傳統(tǒng)術(shù)式，與以上研究結(jié)果一致。

無論傳統(tǒng)的還是改進(jìn)的單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，其治療脊髓型頸椎病的基本原理都是；手術(shù)直接減除后方壓迫的同時，使脊髓在擴(kuò)大的椎管內(nèi)發(fā)生后移，從而前方壓迫也等得以間接緩解。Baba等［21］研究發(fā)現(xiàn)頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后脊髓向后漂移程度與患者術(shù)后的神經(jīng)功能改善情況密切相關(guān)，Sodeyama等［22］研究發(fā)現(xiàn)頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后脊髓后移范圍為0～6.6 mm，平均后移2.3 mm?；陬i后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后，脊髓向后漂移的距離有限。孫宇［23］、Yamazaki［24］、Kong［25］等學(xué)者認(rèn)為當(dāng)脊髓前方致壓物超過椎管矢狀徑50%時，單純后路手術(shù)術(shù)后臨床效果不佳。但是，筆者發(fā)現(xiàn)，部分患者雖然脊髓前方致壓物超過椎管矢狀徑的50%，單純后路頸后路單開門術(shù)后也可獲得滿意的臨床療效，而且部分前方有大的軟性間盤突出的患者，行頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后，對比術(shù)前與術(shù)后頸椎MRI，發(fā)現(xiàn)間盤縮小甚至消失，這與李玉偉等［6］研究結(jié)果一致。因此，不應(yīng)該將脊髓前方致壓物超過椎管矢狀徑的50%作為單純后路單開門手術(shù)的禁忌證和一期前后路聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證。

綜上所述，我們認(rèn)為頸后路單開門手術(shù)結(jié)合微型鈦板治療鉗夾型脊髓型頸椎病，操作簡單，并發(fā)癥少，手術(shù)風(fēng)險小，臨床療效肯定，值得推廣。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及筆者經(jīng)驗(yàn)，對于脊髓前方致壓物不大于椎管矢狀徑的50%的鉗夾型脊髓型頸椎病患者，我們常規(guī)選擇行頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形微型鈦板內(nèi)固定術(shù)，當(dāng)致壓物大于椎管矢狀徑50%的患者，可以先行頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形微型鈦板內(nèi)固定術(shù)，常規(guī)術(shù)后1周、3個月隨訪，復(fù)查頸椎MRI，確定減壓情況及癥狀改善情況。對于脊髓不能完全減壓、臨床癥狀改善不良的患者，再行二期前路減壓。另外，針對單開門術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生，筆者認(rèn)為應(yīng)該盡量保護(hù)頸后方韌帶復(fù)合體，術(shù)后頸托制動兩周后，盡早開始頸部功能鍛煉［24］。

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▲通訊作者

［中圖分類號］R687.3

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）19-0076-04

收稿日期：（2016-03-04）

The effect of posterior single-door laminoplasy with titanium miniplate for pinching cervical spondylotic myelopathy

WANG ChongjieZHAO BinSUN JiapingWANG Ruijun
Shanxi Medical University Second Clinical Medical College，Taiyuan030000，China

［Abstract］Objective To evaluate the clinical curative effect of posterior single-door laminoplasy with titanium miniplate for the pinching cervical spondylotic myelopathy.Methods Eighty-four cases of pinching cervical myelopathy were reviewed from May 2012 to June 2014.All were treated with posterior single-door laminoplasy with titanium miniplate.Clinical statement of every case was evalulated by criteria of Japanese Orthopedic Association（JOA）.Postoperative-patients with axial symptoms were also recorded.Results All cases had been followed up for 15 months.According to the 17 points method，the average improvement was 6.5 points and the improvement ratio was（77.43±7.20）%. Eight cases（9.5%）showed with axial symptoms after operation，3 cases（3.6%）of C5nerve root palsy，1 case（1.2%）of cerebrospinal fluid leakage，without close-door.Conclusion Cervical posterior single-door laninoplasy with titanium miniplate for treatment of pinching cervical spondylotic myelopathy，can be directly behind the cervical spinal cord decompression with indirect decompression ahead of dual purpose，at the same time the door-side fixed by the titanium miniplate，which can effectively prevent close-door happening again，reduce the incidence of cervical axial symptoms after surgery also.The clinical curative effect of this kind of surgery is affirmative.

［Key words］Pinching cervical spondylotic myelopathy；Posterior single-door laminoplasy；Combined posterior-anterior approach；Titanium miniplate