規(guī)范臨床用藥指南一致性減少藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛

■ 張 峰范 貞

規(guī)范臨床用藥指南一致性減少藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛

■ 張 峰①范 貞②

對比劑 國家處方集 醫(yī)療糾紛 指南一致性

《中國國家處方集》規(guī)定碘造影劑的高危因素以及針對高危患者采取包括預(yù)防用藥的預(yù)防措施，而《對比劑使用指南》和《臨床診療指南（放射學(xué)檢查技術(shù)分冊）》均不推薦預(yù)防用藥。從藥品管理角度，妥善處理臨床廣泛使用的碘造影劑預(yù)防“過敏性休克”用藥相關(guān)指南內(nèi)容的沖突，保持臨床用藥指南內(nèi)容的一致性，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛。

Author's address：Xinxiang Central Hospital， No.56， Jinsui Road， Xinxiang， 453000， He'nan Province， PRC

藥品不良反應(yīng)通常是藥物診斷和治療難以完全避免的并發(fā)癥，按照用藥指南嚴(yán)格、合理地使用藥物，預(yù)防藥品不良反應(yīng)以減少對患者身體損害。除了醫(yī)師、藥師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格適用用藥指南，一個合理的臨床用藥指南體系也是保障合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。如果臨床用藥指南規(guī)定相互沖突，按照指南用藥的醫(yī)療行為實踐中極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛事件發(fā)生，如碘造影劑的不良反應(yīng)過敏性休克是否應(yīng)預(yù)防用藥就是典型案例。對這類常用藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)進行臨床再評價，是規(guī)范臨床用藥的重要手段。

1　碘普羅胺注射液導(dǎo)致患者過敏性休克案例

患者男性，70歲，因為肺部感染，于某年11月在北京A醫(yī)院進行增強CT檢查。次年7月因為慢性阻塞性肺病、懷疑肺腫物在該醫(yī)院進行CT平掃檢查，8月下旬在北京B醫(yī)院門診復(fù)查，醫(yī)師建議進行增強CT檢查，因為增強CT檢查造影劑碘普羅胺注射液導(dǎo)致患者過敏性休克，此后一直處于植物人狀態(tài)。

1.1患方爭議

患者在B醫(yī)院增強CT檢查時，已經(jīng)70周歲，有慢性阻塞性肺病，按照《中國國家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）》（2010年版）［1］屬于對比劑風(fēng)險的高危因素。對于高?；颊邞?yīng)該預(yù)先使用抗過敏藥，如氯苯那敏、糖皮質(zhì)激素等口服或靜脈注射。但是B醫(yī)院靜脈注射碘造影劑前沒有預(yù)防使用抗過敏藥，違反《中國國家處方集》相關(guān)規(guī)定。而作為對照，上年11月在北京A醫(yī)院在增強CT靜脈注射碘造影劑前預(yù)防使用地塞米松磷酸鈉注射液10mg，造影后沒有出現(xiàn)過敏性休克。

需要說明：《中國國家處方集》“20.3對比劑風(fēng)險的高危因素”包括：有對比劑過敏史者、過敏體質(zhì)者、有原發(fā)疾病、特殊人群（65歲以上老年人等）、長期用藥等5類?！?0.4.2對高?；颊卟扇☆A(yù)防措施”包括：預(yù)防用藥（使用低量非離子型對比劑、預(yù)先使用抗過敏藥、預(yù)先給予糖皮質(zhì)激素等8類）、減少對比劑用量、注意注射方式3方面。

1.2醫(yī)方爭議

中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會2008年制定《對比劑使用指南（第1版）》［2］之《碘對比劑使用指南》“五、碘對比劑非腎毒性反應(yīng)…㈡碘對比劑全身不良反應(yīng)…3針對碘對比劑不良反應(yīng)處理措施：⑴預(yù)防：①建議使用非離子型碘對比劑和不推薦預(yù)防性用藥……”。而且中華醫(yī)學(xué)會2009年《臨床診療指南（放射學(xué)檢查技術(shù)分冊）》［3］也明確不推薦預(yù)防性用藥。

2013年中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會對比劑安全使用工作組發(fā)表的《碘對比劑使用指南（第2版）》［4］也無預(yù)防性用藥的規(guī)定。但是《碘對比劑使用指南（第2版）》在“五、使用碘對比劑的不良反應(yīng)”之“㈢碘對比劑全身不良反應(yīng)…4不良反應(yīng)處理措施”部分刪除了“不推薦預(yù)防性用藥”的內(nèi)容。

1.3本案爭議焦點

關(guān)于在增強CT靜脈注射碘造影劑前未預(yù)防使用抗過敏藥或者糖皮質(zhì)激素是否符合診療規(guī)范是本案例爭議焦點：如果不需要預(yù)防用藥，患者出現(xiàn)過敏性休克屬于藥品不良反應(yīng)，醫(yī)院沒有違反診療常規(guī)；如果需要預(yù)防用藥，未預(yù)防用藥患者出現(xiàn)過敏性休克，醫(yī)院違反診療常規(guī)存在醫(yī)療過錯。

該爭議的核心是我國臨床用藥指南沖突，即如何解決《中國國家處方集》《碘對比劑使用指南》《臨床診療指南（放射學(xué)檢查技術(shù)分冊）》規(guī)定不一致的問題。

2　臨床工作用藥指南來源

本案例涉及我國臨床用藥指南，包括《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《中國國家處方集》、中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床診療指南》、《對比劑使用指南》以及藥品說明書等。

2.1中華人民共和國藥典臨床用藥須知（2010年版）

根據(jù)《藥品管理法》第三十二條“藥品必須符合國家藥品標(biāo)準(zhǔn)…國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒布的《中華人民共和國藥典》和藥品標(biāo)準(zhǔn)為國家藥品標(biāo)準(zhǔn)。國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門組織藥典委員會，負(fù)責(zé)國家藥品標(biāo)準(zhǔn)的制定和修訂?！?/p>

《臨床用藥須知》是《中華人民共和國藥典》配套叢書之一，是由國家藥典委員會醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會組織全國范圍內(nèi)各學(xué)科醫(yī)藥學(xué)權(quán)威專家，根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗并結(jié)合國內(nèi)外公認(rèn)的資料編寫而成?！杜R床用藥須知》是由國家食品藥品監(jiān)督管理總局組織完成的藥品臨床應(yīng)用的法定國家標(biāo)準(zhǔn)。

2.2中國國家處方集

在2015年4月24日修訂的《藥品管理法》并未提及《中國國家處方集》。根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈中國國家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）（2010年版）〉的通知》：為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署和要求，落實國家基本藥物制度等國家藥物政策，進一步加強藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為，推進臨床合理用藥，我部組織制定了《中國國家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）（2010年版）》，現(xiàn)印發(fā)各地貫徹執(zhí)行。

可見《中國國家處方集》落實國家基本藥物制度等國家藥物政策，規(guī)范臨床用藥行為，由原衛(wèi)生部組織制定。雖然《藥品管理法》并未提及《中國國家處方集》，但《中國國家處方集》臨床用藥指南似應(yīng)作為國家標(biāo)準(zhǔn)（技術(shù)規(guī)范）。

2.3臨床診療指南

《臨床診療指南》有關(guān)于診斷性用藥和治療用藥的內(nèi)容，在臨床工作中具有指導(dǎo)作用。根據(jù)原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部《關(guān)于應(yīng)用〈臨床診療指南〉的通知》：為推動我國醫(yī)療工作科學(xué)化、規(guī)范化建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護人民群眾健康和生命安全，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部共同委托中華醫(yī)學(xué)會組織其專業(yè)委員會、中華口腔醫(yī)學(xué)會和中華護理學(xué)會專家編寫了《臨床診療指南》。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員要在執(zhí)業(yè)過程中參照執(zhí)行。

《臨床診療指南》側(cè)重于醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，包括臨床應(yīng)用。雖然沒有法律明確《臨床診療指南》的技術(shù)層級，但指南從層級分析屬于國家級技術(shù)規(guī)范。

2.4對比劑使用指南（第1版）之碘對比劑使用指南

中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會2008年制定《對比劑使用指南（第1版）》之《碘對比劑使用指南》，由行業(yè)學(xué)會、協(xié)會制定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)性質(zhì)的技術(shù)指南，該指南層級雖然不如《藥典臨床用藥須知》等國家標(biāo)準(zhǔn)，但在專業(yè)領(lǐng)域技術(shù)更強。

3　明確臨床醫(yī)師、藥師臨床用藥指南的來源體系

我國《處方管理辦法》第十四條規(guī)定“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方”，但是，如何獲取不斷更新的用藥規(guī)范并未明確。

解決該問題可以借鑒英國醫(yī)學(xué)會的做法，在其“處方開具與管理規(guī)范”［5］的“知識更新與處方安全”一節(jié)中，明確應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)“藥品和醫(yī)療用品管理機構(gòu)”、衛(wèi)生部預(yù)警信息中心、國家處方中心等機構(gòu)提供藥品預(yù)警信息，應(yīng)當(dāng)熟悉《英國國家處方集》，此外還需要熟悉地方藥品管理機構(gòu)的相關(guān)信息。這些信息幫助醫(yī)師用藥處方的安全，這種倫理性指南可以不斷更新，便于醫(yī)師、藥師檢索使用。

醫(yī)療糾紛訴訟中一般需要醫(yī)療責(zé)任鑒定，而判定責(zé)任的依據(jù)是臨床診療所依據(jù)的各種指南。如果各種指南觀點一致，則不存在爭議；如果觀點不一致，可能產(chǎn)生指南適用爭議，特別是造成患者嚴(yán)重?fù)p害的事件。司法實踐中，鑒定機構(gòu)判斷鑒定所依據(jù)的技術(shù)指南，一般是按照《司法鑒定程序通則》第二十二條的相關(guān)規(guī)定，即“司法鑒定人進行鑒定，應(yīng)當(dāng)依下列順序遵守和采用該專業(yè)領(lǐng)域的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范：（一）國家標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范；（二）司法鑒定主管部門、司法鑒定行業(yè)組織或者相關(guān)行業(yè)主管部門制定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范；（三）該專業(yè)領(lǐng)域多數(shù)專家認(rèn)可的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范。”因此，應(yīng)該明確作為國家標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范的《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》《中國國家處方集》作為行業(yè)指南基礎(chǔ)。

國家衛(wèi)生計生委、專業(yè)學(xué)會、協(xié)會不斷推出新的藥物臨床使用指南，臨床醫(yī)師、藥師可能并不完全知悉。因此，明確必須遵守的國家用藥指南（基礎(chǔ)指南），如《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》《中國國家處方集》等。規(guī)范建立便于醫(yī)師、藥師按層級查詢的臨床用藥指南的公示體系，衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如碘對比劑使用指南第2版等）統(tǒng)一發(fā)布，既便于醫(yī)師、藥師檢索使用，也便于后續(xù)制定的指南在類似問題上不和高層級的指南產(chǎn)生沖突，也利于高層級指南發(fā)現(xiàn)存在問題以及時修正。

4　加強指南沖突藥物臨床再評價

為了確保廣大人民群眾飲食用藥安全，從源頭上保障藥品安全、有效，2015年7月22日國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布《關(guān)于開展藥物臨床試驗數(shù)據(jù)自查核查工作的公告》（2015年第117號）。截至2016年1月20日，1622個注冊申請中共有1356個撤回或不予注冊，包括數(shù)據(jù)不真實、原始數(shù)據(jù)記錄丟失、分析測試過程不完整、數(shù)據(jù)不可溯源以及修改數(shù)據(jù)等。撤回或不予注冊申請占比83%。此前獲得注冊的藥品，嚴(yán)格評價大致80%以上存在上述問題。因此，對于臨床用藥指南沖突的藥物開展臨床再評價，尤為必要。

5　未經(jīng)臨床再評價的藥物應(yīng)用指南與高層級（基礎(chǔ)）指南沖突

5.1藥物臨床評價是發(fā)布低層級藥物指南沖突內(nèi)容的前提

隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，某些藥物可能發(fā)現(xiàn)新適應(yīng)癥或使用方法。但將新適應(yīng)癥或用法寫入用藥指南，必須提供藥物臨床評價證據(jù)，高層級（基礎(chǔ)）臨床用藥指南據(jù)此修正。

5.2藥物指南沖突內(nèi)容的解決

本案中，《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》未涉及碘造影劑預(yù)防用藥，《中國國家處方集》明確規(guī)定碘造影劑的高危因素以及預(yù)防措施。而作為衛(wèi)生行業(yè)技術(shù)指南的《對比劑使用指南》明確不需要預(yù)防用藥。比較過敏性休克對患者損害的嚴(yán)重性和預(yù)防用藥增加的醫(yī)生工作量而言，顯然特殊患者應(yīng)該預(yù)防用藥。

藥物應(yīng)用臨床指南由不同學(xué)會、協(xié)會完成，如中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南》系列，中國醫(yī)院協(xié)會《中國國家處方集》，中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會《對比劑使用指南（第1版）》等。建議參照《司法鑒定程序通則》的做法，保持技術(shù)指南內(nèi)容的一致性，為臨床醫(yī)師、藥師提供有效的技術(shù)指南具有現(xiàn)實意義。

綜上所述，采取合理預(yù)防措施降低能夠?qū)е禄颊邍?yán)重?fù)p害的可預(yù)防的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，從藥品管理角度妥善處理臨床廣泛使用的碘造影劑導(dǎo)致“過敏性休克”預(yù)防用藥相關(guān)使用指南內(nèi)容的沖突，建立藥品使用指南層級，加強指南沖突藥物臨床評價，保持臨床用藥指南內(nèi)容的一致性，對于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、減少醫(yī)療糾紛［6］具有現(xiàn)實意義。

［1］ 中國國家處方集編委會.中國國家處方集（化學(xué)藥品和生物制品卷）［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：880-883.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會.對比劑使用指南（第1版）［J］.中華放射學(xué)雜志，2008，42（3）：320-325.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南（放射學(xué)檢查技術(shù)分冊）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：181.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會對比劑安全使用工作組.碘對比劑使用指南（第2版）［J］.中華放射學(xué)雜志，2013，47（10）：869-871.

［5］ General Medical Council. Good practice in prescribing and managing medicines and devices ［EB/OL］.（2015-10-07）［2016-04-25］.http：//www.gmc-uk.org/guidance/ ethical_guidance/14317.asp.

［6］ 鐘林濤，丁慶明，胡燕平.254例藥品相關(guān)醫(yī)療糾紛原因淺析及防范對策探討［J］.中國醫(yī)院，2014，18（12）：76-78.

范 貞：北京衛(wèi)生法學(xué)會研究員，理論科研部主任

E-mail：lawfanzhen@medmail.com.cn

Standardizing consistency of clinical medication guidelines and reducing medical disputes caused by adverse drug reactions

/ ZHANG Feng， FAN Zhen// Chinese Hospitals. -2016，20（10）：40-42

contrast media， Chinese National Formulary， medical dispute， guidance consistencies

“China National Formulary” specifies the high risk factors of iodine contrast agents， as well as preventive measures advised for high-risk patients， including medication for preventive purposes， while both “Contrast Agent Guideline” and “Clinical Practice Guidelines（Radiologic Examination Technology Volume）” don't suggest medication for preventive purpose. From the perspective of pharmaceuticals regulation， properly handling the iodine contrast agents that are clinically applied widely so as to prevent conflict between and among guidelines regarding “anaphylactic shock” medication， build up hierarchy of drug application guidelines， and maintain consistency between and among the clinical medication guidelines will not only help improve the medical care quality， but also reduce the medical care disputes.

北京市法學(xué)會2015年市級法學(xué)研究課題（BLS（2015）B012）

①新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，453000 新鄉(xiāng)市金穗大道56號

②北京衛(wèi)生法學(xué)會，100050 北京市北緯路59號

2016-07-11］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）