肝膽外科術(shù)后引流管、切口感染和多重耐藥菌感染的護(hù)理管理

劉麗艷

吉林省人民醫(yī)院肝膽胰外科，吉林長春130021

肝膽外科術(shù)后引流管、切口感染和多重耐藥菌感染的護(hù)理管理

劉麗艷

吉林省人民醫(yī)院肝膽胰外科，吉林長春130021

肝膽外科手術(shù)后，要根據(jù)患者實(shí)際合理使用引流管，注意保持引流管通暢，密切觀察引流液和膽汁是否出現(xiàn)異常變化，避免引流管脫出和阻塞，掌握拔管指征和拔管后的護(hù)理管理。護(hù)士要密切觀察患者是否出現(xiàn)切口感染和多重耐藥菌感染，做好全面細(xì)致的護(hù)理管理，充分發(fā)揮引流管的作用，積極治療切口感染和多重耐藥菌感染患者，使其早日康復(fù)。

引流管；切口感染；多重耐藥菌感染；護(hù)理管理

在肝膽外科術(shù)后，放置引流管有利于患者及早康復(fù)。引流管選擇和術(shù)后護(hù)理與手術(shù)成功率和術(shù)后康復(fù)有直接關(guān)系，主要表現(xiàn)在可提高療效，減少并發(fā)癥、避免再次手術(shù)。隨著肝膽外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，復(fù)雜手術(shù)得到大量開展，但沒有明顯降低術(shù)后切口感染的發(fā)生率，也可出現(xiàn)多重耐藥菌感染。所以，肝膽外科術(shù)后應(yīng)注意加強(qiáng)術(shù)后引流管、切口感染和多重耐藥菌感染患者的護(hù)理管理，促使患者早日康復(fù)。

1 肝膽外科術(shù)后常用引流管及其護(hù)理管理

1.1 引流管的特點(diǎn)和適應(yīng)證

1.1.1 雙套管和三套管這兩種臨床常用套管是將外界吸引裝置連接引流管，大網(wǎng)膜等組織被其外層乳膠薄膜阻隔，使引流管保持暢通；同時乳膠薄膜管形成多個皺形的波紋脊，能夠持續(xù)將引流液滲入套管內(nèi)。經(jīng)過改進(jìn)的雙套管為三套管，可使引流更為充分。由于被吸引區(qū)保持負(fù)壓吸引，利用空氣氣流的流動保證引流管暢通無阻。使用三套引流管不僅能更加暢通和徹底引流，且放置時間較長也不能堵塞管腔，避免和降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會。

適應(yīng)證：手術(shù)操作較為復(fù)雜或手術(shù)時間較長者；出現(xiàn)較多出血、膽汁、腸液漏出或黏稠引流液的患者；不能避免術(shù)后感染發(fā)生的患者；吻合口可能發(fā)生感染或瘺者。

1.1.2 T管及其引流的改進(jìn)為較好地引流膽管內(nèi)的膽汁，可將無菌引流袋連接T管。適用于膽總管探查、膽胰壺腹括約肌切開成形、膽總管損傷修補(bǔ)和膽腸吻合等手術(shù)者。為保證形成完好的竇道，一般在置管后3周左右拔管，老年以及體質(zhì)差者可適當(dāng)延長至4周左右。膽汁是具有重要生理意義的消化液，為避免大量丟失膽汁，將持續(xù)引流改為間斷引流，并根據(jù)手術(shù)及膽汁引流情況確定術(shù)后閉管時機(jī)和時間長短。適用于膽管暢通，膽汁清澈，膽道無感染和膽道支架引流管者。當(dāng)術(shù)后3～4d膽汁清澈，很好地控制了膽道感染，腸功能恢復(fù)，可在每次進(jìn)餐后夾閉T管1～2 h。這可使膽汁反流入腸道，膽汁丟失明顯降低，有利于恢復(fù)患者的膽鹽的腸肝循環(huán)和消化功能，膽道內(nèi)壓升高，腸內(nèi)容物逆入膽道引起感染的機(jī)會得到降低。

1.1.3 煙卷引流條適用于血液、體液不多的肝膽手術(shù)者。其基本原理是利用棉紗微孔間隙的虹吸作用和腹內(nèi)外壓力差將患者腹腔內(nèi)殘留血液和滲液引流出體外。這種方法可產(chǎn)生最佳的引流效果，但紗布易被血漿蛋白所堵塞，引流效果隨時間延長可逐漸下降；同時，紗布中的血液可以作為良好的基質(zhì)有利于細(xì)菌的生長繁殖，留置時間應(yīng)適當(dāng)掌握，最好低于48 h。

1.2 日常護(hù)理管理

1.2.1 保持引流管通暢在引流管臨床護(hù)理過程中，護(hù)士應(yīng)將其妥善固定，詳細(xì)解釋引流管保持暢通的重要性和對疾病治療的意義，避免體位變換或下床活動時將引流管拉出；引流管不得打折和扭曲；為保證引流通暢應(yīng)將引流袋分接于各管并定期更換，引流液要及時記錄并傾倒；為杜絕反流和逆行感染的發(fā)生，應(yīng)在腹部平面以下放置引流袋。應(yīng)將中心泵負(fù)壓吸引器常規(guī)連接在三套管上，要持續(xù)吸引引流量多的患者，酌情間隔吸引引流量少的患者。

1.2.2 引流液的護(hù)理管理護(hù)士要注意密切觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和數(shù)量，當(dāng)出現(xiàn)異常變化時，應(yīng)及時做出護(hù)理判斷并報告醫(yī)生進(jìn)行處置。引流液增多，若為腹腔內(nèi)有活動性出血一般表現(xiàn)為血性，數(shù)量較多；若為腹水一般為淡黃色液體；若為腹腔感染可見其中有膿性絮狀物；若流出膽汁一般呈現(xiàn)草綠色；若為腸瘺其中可見糞渣。

1.2.3 膽汁的護(hù)理管理成年人每天正常分泌700～1200 mL的澄清金黃色的膽汁。若患者具有較差的肝功能，可見量少或清稀膽汁；若引流出碎石或膽液，細(xì)小褐色沉淀存在于膽汁中；若患者合并膽管感染，可見膽汁混濁，出現(xiàn)異色，嚴(yán)重者可見膿性絮狀物。

1.2.4 拔管和拔管后的護(hù)理管理護(hù)士應(yīng)掌握拔管指征：引流管中無液體引出，T管造影證實(shí)膽管通暢。符合上述指征者可予拔管，之后護(hù)士應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)異常變化，觀察項(xiàng)目包括腹部體征、發(fā)熱、引流口滲血滲液等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

1.3 常見并發(fā)癥的護(hù)理管理

引流管脫出和阻塞是肝膽手術(shù)后與引流管有關(guān)的常見并發(fā)癥。

1.3.1 引流管脫出患者清醒時活動或睡眠時誤拉可致引流管脫出。要避免引流管脫出，護(hù)士應(yīng)將引流管妥善雙重固定，將其在床單上用別針或膠布固定，解釋自我保護(hù)的重要性并教會其基本技能。

1.3.2 引流管阻塞聚集或直徑較大的凝血塊、癌栓、膽液和壞死組織脫落等可能堵塞引流管。所以，護(hù)士應(yīng)或囑咐患者或其家屬經(jīng)常擠壓引流管，也可用抗菌藥稀釋液沖洗疏通。操作時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動作要輕柔，抽吸力要適宜。膽管出血者膽管壁的沖洗液最好選用1∶1 000去甲腎上腺素冰鹽水，凝血塊形成促進(jìn)藥（如凝血酶）嚴(yán)禁使用；護(hù)士要耐心觀察沖洗后引流不佳的凝血塊堵塞患者，有些患者能自行脫落，不必處理。護(hù)士應(yīng)注意檢查并定期沖洗長期置管者，選擇適宜的沖洗液量和壓力，意采取適當(dāng)?shù)拇胧?，避免?xì)菌沿引流管遷移至腹內(nèi)深部定植而形成的繼發(fā)感染。

2 切口感染的護(hù)理管理

2.1 切口感染觀察的護(hù)理管理

護(hù)士應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、診斷并處理肝膽手術(shù)后切口感染：遵醫(yī)囑行常規(guī)止血抗炎治療，注意觀察敷料是否滲血滲液、體溫是否升高、切口和周圍皮膚是否出現(xiàn)炎性改變，切口敷料要及時更換。當(dāng)出現(xiàn)切口感染時，患者體溫可升高，切口疼痛且逐漸加重，切口周圍皮膚紅腫和（或）出現(xiàn)波動感，重者切口可見膿性滲出物。早期遵醫(yī)囑切開引流沖洗感染切口，加強(qiáng)換藥，經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物并抽血做血常規(guī)及藥物敏感試驗(yàn)，應(yīng)用物理或藥物的方法降低患者出現(xiàn)的高體溫。肝膽外科術(shù)后患者腹腔引流管相對其他科室多，特別是T型引流管，一定要保持通暢，每1～2 h擠捏1次引流管，防止堵塞粘連。因?yàn)槟懼鞑粫晨芍禄颊唧w溫升高，故要避免引流管扭曲受壓折疊，保證引流通暢；同時要仔細(xì)觀察各引流管引流液性狀、顏色、引流量，并認(rèn)真查閱比對之前的護(hù)理記錄，一旦發(fā)現(xiàn)有異常之處，及時向醫(yī)生匯報情況。為翻身、下床、排便患者采取措施，避免并及時處理引流管脫出或折斷滑入腹腔。

2.2 營養(yǎng)和體液平衡的護(hù)理管理

肝膽外科患者術(shù)后常禁食，應(yīng)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性腺體器官，功能繁多，肝臟能合成除球蛋白以外的大部分血漿蛋白。肝細(xì)胞嚴(yán)重受損時機(jī)體合成相關(guān)血漿蛋白尤其是白蛋白的能力和數(shù)量降低，久之可出現(xiàn)低白蛋白血癥。肝膽外科患者多以肝功能損害為主，故術(shù)后應(yīng)特別注意加強(qiáng)營養(yǎng)支持，及時補(bǔ)充白蛋白，促進(jìn)切口愈合，并鼓勵患者早期下床活動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。肝膽外科患者年齡相對較大，并合并有基礎(chǔ)疾病，應(yīng)積極治療糖尿病、高血壓等疾病。糖尿病為切口感染高危因素，患者具有較低的免疫力和抵抗力，高血糖環(huán)境易引起組織水腫而致切口裂開，同時可促進(jìn)細(xì)菌生長繁殖提高感染的發(fā)生機(jī)會；糖尿病患者成纖維細(xì)胞形成能力低下，切口愈合相對緩慢，因此應(yīng)嚴(yán)格控制圍術(shù)期糖尿病患者的血糖水平，飲食多樣合理，保證蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素供給，按照其食欲情況，鼓勵少量多餐。如果不能進(jìn)食，根據(jù)具體情況適當(dāng)給予腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)，以糾正患者營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

2.3 心理護(hù)理

切口感染可增加患者痛苦和疾病負(fù)擔(dān)，心理壓力較大，甚或出現(xiàn)心理問題。因此，護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，通過良好的溝通交流技巧建立朋友式的護(hù)患關(guān)系，這是提高護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)。護(hù)士要針對護(hù)理評估結(jié)果，有的放矢地開展心理護(hù)理活動。為消除和緩解患者焦慮、擔(dān)憂、抑郁等不良心態(tài)，護(hù)士要采用心理支持療法，合理運(yùn)用鼓勵、安慰和支持等語言，合理利用肢體語言，盡可能地滿足患者的心理需求；護(hù)士要利用適當(dāng)?shù)臅r機(jī)開展關(guān)于術(shù)后自我保健知識的健康教育活動，創(chuàng)設(shè)溫馨的病室小環(huán)境，提高患者的愉悅情緒，使其樹立治愈的信心和勇氣，積極面對并配合切口感染的治療和護(hù)理活動。

2.4 局部照射電磁波譜燈及其護(hù)理管理

要根據(jù)切口感染的實(shí)際選擇電磁波譜燈局部照射治療，并做好護(hù)理管理。操作前向患者及家屬說明這種康復(fù)治療的必要性和意義所在，消炎鎮(zhèn)痛、避免炎癥擴(kuò)散、促進(jìn)局部血循環(huán)、肉芽生長和創(chuàng)面愈合是早期局部照射TDP燈的作用。治療前應(yīng)將切口充分暴露，并將燈管預(yù)熱5 min。治療時，燈管與切口感染部位應(yīng)相互垂直，照射時間在20～30 min之間，避免燙傷的發(fā)生。治療室內(nèi)空氣流通應(yīng)保持良好。

3 多重耐藥菌感染的護(hù)理管理

當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者合并多重耐藥菌感染后，應(yīng)第一時間向醫(yī)院感染管理科報告，并采取積極的護(hù)理管理措施。

3.1 隔離和消毒管理

要嚴(yán)格實(shí)施接觸隔離措施。盡量安置患者于單間或?qū)⑼N病原安置同室，減少不必要的其他人員接觸，嚴(yán)禁與深靜脈置管、氣管切開、有開放切口及免疫功能抑制患者同室；床旁放置多重耐藥菌警示卡，病歷上貼接觸隔離標(biāo)志，告知患者及其家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，取得配合，消除其緊張情緒；盡量限制、減少人員出入隔離病房，設(shè)立專人診療護(hù)理；患者物品專用，床旁預(yù)備專用體溫表和止血帶，每日用酸化水消毒；干燥后置于彎盤中；預(yù)備快速手消毒液于床旁；每天使用專用物品后及時消毒；每位患者床旁備醫(yī)療垃圾袋，單獨(dú)收集醫(yī)療廢物，通過專用通道運(yùn)送。護(hù)士在實(shí)施可能接觸感染或定植患者的傷口、潰瘍面、粘膜、血液和體液、引流物、分泌物、排泄物的護(hù)理操作時，應(yīng)戴手套，必要時穿隔離衣；完成操作后，及時脫掉手套與隔離衣，必須按要求洗手；護(hù)士應(yīng)陪同患者到其他科室完成輔助檢查，告知醫(yī)務(wù)人員使用后的器械及時清潔消毒；探視者離開病房前必須用快速手消毒液或肥皂液和流動水洗手；病房每日嚴(yán)格進(jìn)行環(huán)境消毒；消毒和擦拭患者經(jīng)常接觸的物體、設(shè)備儀器表面和地面。

3.2 臨床護(hù)理管理

寒顫高熱患者的護(hù)理管理。寒顫高熱（體溫可達(dá)39～41℃）這一臨床表現(xiàn)多見于多重耐藥菌感染者。發(fā)現(xiàn)此類患者后，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際立即采用物理降溫，必要時給予藥物降溫的措施。降溫過程中，要為患者吸氧，嚴(yán)密觀察生命體征、意識、汗液排泄等是否出現(xiàn)異常，督促可進(jìn)食患者多飲水，禁食患者遵醫(yī)囑適當(dāng)增加液體量，防止虛脫。減少侵襲性導(dǎo)管插入。侵入性診治措施會加重患者感染，特別是對高齡、住院時間長、伴有并發(fā)癥者，應(yīng)盡量避免或減少導(dǎo)尿、置胃管、留置深靜脈導(dǎo)管等。如必須實(shí)施，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。

3.3 生活和心理護(hù)理管理

加強(qiáng)患者的生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理、皮膚護(hù)理等，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)士態(tài)度應(yīng)熱情、和藹，充分理解患者的感受；告知隔離的目的和必要性，引導(dǎo)患者與親朋好友適當(dāng)溝通，取得患者及家屬的配合；因地制宜做好知識宣教工作。

臨床實(shí)踐證明，全面細(xì)致的護(hù)理管理，有利于發(fā)揮引流管的作用，有利于切口感染和多重耐藥菌感染患者的治療，促使患者快速康復(fù)。

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Nursing Management of Drainage Tube,Incision Infection and Multiple Drug-resistant Infection after the Hepatic Surgery

LIU Li-yan
Department of Hepatic surgery,Jilin Provincial People’s Hospital,Changchun,Jilin Province,130021 China

After the hepatic surgery,we should rationally use the drainage tube according to the practical condition,pay attention to keeping the smooth of drainage,closely observe whether the abnormal change occurs to the drainage and bile, avoid the abjection and blocking of drainage tube,master the extubation indications and nursing management after extubation,and the nurses should closely observe whether the incision infection and Multiple Drug-resistant Infection occur to them,do a comprehensive and careful nursing management job,fully give play to the role of drainage tube and actively treat the patients with incision infection and Multiple Drug-resistant Infection thus making them recover as soon as possible.

Drainage tube;Incision infection;Multiple drug-resistant infection;Nursing management

R47

A

1672-5654（2016）12（c）-0111-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.36.111

2016-09-18）

劉麗艷（1971.8-），女，吉林長春人，本科，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。