重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征行機械通氣36例護理體會

任建偉

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重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征行機械通氣36例護理體會

任建偉

【摘要】目的 總結(jié)研究重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）行機械通氣的臨床護理體會。方法 回顧分析我科36例重癥胸外傷致ARDS行機械通氣患者的臨床資料，總結(jié)臨床護理措施及體會。結(jié)果 36例患者中有30例痊愈出院（83．33%）、3例死亡（8．33%），1例轉(zhuǎn)院（2．78%），2例放棄治療（5．56%），未出現(xiàn)護理并發(fā)癥。結(jié)論 對重癥胸外傷致ARDS行機械通氣，成功關(guān)鍵因素在于心理、呼吸道及機械通氣的護理。

【關(guān)鍵詞】重癥胸外傷；ARDS；機械通氣；護理

Objective To summarize the clinical nursing experience of patients with ARDS（acute respiratory distress syndrome）induced by severe thoracic trauma． Methods The clinical data of 36 patients with severe thoracic trauma induced by ARDS in our hospital were analyzed retrospectively，and the clinical nursing measures and experience were summarized． Results 36 cases patients with 30 cases cured（83．33%）， 3 cases of death（8．33%）， 1 case referral（2．78%）， 2 cases abandon treatment （5．56%）． There was no nursing complication． Conclusion The key factor of the success of ARDS for mechanical ventilation in patients with severe thoracic trauma is the nursing of psychology，respiratory tract and mechanical ventilation．

【Key words】 Severe thoracic trauma，ARDS，Mechanical ventilation，Nursing

重癥胸外傷的主要并發(fā)癥之一是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），其發(fā)病率和致死率均較高，嚴重威脅患者的生命安全，而現(xiàn)階段早期準確診斷和機械通氣是控制病情的主要手段［1］。我科在2011年2月～2016年2月收治36例重癥胸外傷致ARDS患者，經(jīng)過精心治療和護理，效果較滿意，現(xiàn)將機械通氣的臨床護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例重癥胸外傷致ARDS患者中男26例、女10例，年齡19 ～87歲，平均（43.23±11.02）歲；發(fā)生ARDS的時間為傷后的1～48 h，平均（27.34±11.02）h；致傷類型：16例為車禍（44.44%）、11例為高空墜落（30.56%）、7例為重物砸傷（19.44%）、2例為其他致傷（5.56%）。

1.2 護理方法

1.2.1 心理護理 由于使用呼吸機時失去表達能力、突然的外傷和病情加重、ICU特殊的環(huán)境和身體不能活動的特殊體驗，導(dǎo)致患者心理失衡。絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為焦慮、緊張、恐懼等，個別表現(xiàn)為躁狂、憤怒、對治療和護理極不配合。因此在進行機械通氣時，動作要輕柔準確，提供安靜舒適的環(huán)境，以和藹可親的態(tài)度向患者講解機械通氣的目的以及相關(guān)注意事項，給予帶來安全感。同時要多了解和關(guān)心患者的心理狀況，利用語言或非語言技巧與其交流，以了解需求，讓其表達出引起或加劇焦慮的原因，指導(dǎo)其應(yīng)用放松技巧、分散注意力及引導(dǎo)性想象技術(shù)，緩解緊張、焦慮情緒，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳狀態(tài)配合治療和護理。

1.2.2 呼吸道護理 保持呼吸道通暢，促進痰液引流。護士要隨時掌握、交接患者雙肺呼吸音情況：檢查氣管插管是否處于正確位置，是否發(fā)生肺不張，是否出現(xiàn)痰鳴音或哮鳴音。常規(guī)情況下按需吸痰，若出現(xiàn)下列任何一個吸痰指征（肺部聽診時出現(xiàn)痰鳴音、咳嗽頻繁以及容控模式下呼吸機出現(xiàn)氣道壓力升高報警或壓控模式下潮氣量降低等），則應(yīng)立即吸痰。此時應(yīng)先吸2 min純氧，再快速吸痰，然后再次吸2 min純氧，注意氧飽和度變化。在吸痰的過程中，不需脫離呼吸機。若痰液粘稠或位置較深而不易吸引，可配合霧化吸入、深部機械排痰、體位引流等，必要時纖支鏡吸引。嚴格管理纖支鏡的清潔、消毒和維護。

1.2.3 機械通氣護理 對患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征進行嚴密觀察。一旦出現(xiàn)ARDS的相關(guān)癥狀要及時報告醫(yī)生，盡早進行機械通氣。（1）人機對抗的護理：在患者使用呼吸機過程中常常出現(xiàn)躁動不安、呼吸困難、心率和血壓波動、呼吸機報警等人機對抗表現(xiàn)，此時除立即對其進行識別并給與合適的處理與必要的心理干預(yù)之外，在必要的時候可給予鎮(zhèn)靜劑，待患者無人機對抗表現(xiàn)時停用。（2）呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）的預(yù)防干預(yù)：VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，撤機、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP［2］。VAP是機械通氣最常見的并發(fā)癥，其致死率可高達51.6%［3］。實施集束化方案（ventilator care bundles，VCB）可有效降低VAP的發(fā)病率［4］，主要包括：①如無禁忌證，每日間斷使用鎮(zhèn)靜劑（自主覺醒試驗）即每日喚醒，并評估是否具備拔管條件（自主呼吸試驗）［5］。②每4 h監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力，使其控制在25 cm H2O并行聲門下分泌物引流。③在行機械通氣時要嚴格無菌操作，在操作前后必須嚴格手衛(wèi)生。④使用洗必泰進行口腔護理能有效降低VAP的發(fā)病率［6］。⑤抬高床頭30°～45°對機械通氣的患者，在保證患者可以耐受，且不影響醫(yī)療效果、不增加護理難度的條件下，抬高床頭使患者保持半坐臥位可提高氧合，減少面部水腫，減少腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸［2，5］。

2 結(jié)果

36例患者經(jīng)過精心治療及護理，其呼吸頻率、節(jié)律、心率、血壓、血氧飽和度等指標均逐步得到有效改善并維持在正常范圍內(nèi)。其中36例患者中有30例痊愈出院（83.33%）、3例死亡（8.33%），1例轉(zhuǎn)院（2.78%），2例放棄治療（5.56%），呼吸機使用時間為19～130 h，平均（79.34±12.89）h，均未出現(xiàn)護理并發(fā)癥。

3 討論

重癥胸外傷的多發(fā)原因為車禍、高空墜落、重物砸傷等［7］ARDS是重癥胸外傷常見并發(fā)癥，是一種嚴重的急性呼吸衰竭主要臨床特征表現(xiàn)為進行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥、肺水腫（非心源性）等，其病死率高達50%［8］，因此在臨床中需對重癥胸外傷致ARDS患者進行早診斷及早治療［9］。

早診斷可最大限度降低疾病帶來的危害，早治療可爭取最佳治療時機［10］。目前機械通氣是最有效治療措施，但是在治療的同時需要加強臨床護理，尤其是心理、呼吸道及機械通氣等護理患者在出現(xiàn)呼吸困難時，會產(chǎn)生恐懼、焦慮、瀕死感等，對治療失去信心，因此需要加強心理護理。本次36例患者經(jīng)過護理人員的心理干預(yù)，均克服恐懼，積極配合治療和護理，增強了戰(zhàn)勝疾病的信心，并且有利于建立和諧友愛的護患關(guān)系。

此外，醫(yī)護人員對呼吸機使用、臨床癥狀等熟悉程度和經(jīng)驗也是機械通氣成功的關(guān)鍵因素。因此需要加強醫(yī)護人員對呼吸機使用的培訓(xùn)，提高操作水平，增強責(zé)任意識，嚴格按照操作規(guī)范進行操作。對于上述情況主要通過加強對臨床癥狀的監(jiān)護、人機對抗的護理、VAP預(yù)防干預(yù)、呼吸道護理等來保證機械通氣的成功。本次研究顯示36例患者經(jīng)過精心治療及護理30例痊愈出院（83.33%）、3例死亡（8.33%），1例轉(zhuǎn)院（2.78%）2例放棄治療（5.56%），未出現(xiàn)護理并發(fā)癥，均未出現(xiàn)護理并發(fā)癥。

綜上所述，本次研究的重癥胸外傷致ARDS患者首選機械通氣進行治療，在操作中要迅速準確，密切監(jiān)測各項指標，以便掌握脫機指征。此外，加強心理護理，使其保持良好平和心境促進患者的全面健康康復(fù)。對重癥胸外傷致ARDS行機械通氣患者，在治療過程中加強心理、呼吸道、機械通氣護理是治療成功的保證。

參考文獻

［1］ 秦愛華． 機械通氣治療重癥胸外傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的護理［J］． 實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（20）：138-139．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會． 呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）［J］． 中華危重急救醫(yī)學(xué)雜志，2015，17（4）315．

［3］ 郭偉，崔生輝，李景云，等． 呼吸機相關(guān)性肺炎感染途徑分子流行病學(xué)研究［J］． 國際呼吸雜志，2011，31（13）：1010 1013．

［4］ Getting started kit：prevent ventilator-associated pneumonia［DB / 0L］． Institute for Healthcare Impmvement［2013-04-04］．

［5］ 陳勝龍，陳純波． 美國《急重癥醫(yī)院呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防策略（2014版）》解讀［J］． 中國實用內(nèi)科雜志，2015，35（7）：591-594．

［6］ 殷勝芝． 洗必泰口腔護理與呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率相關(guān)性的Meta分析［J］． 中國實用護理雜志，2015，31（4）：965-970．

［7］ 陳蘭平，施東輝，鄧義軍，等． 重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合癥行機械通氣26例療效觀察［J］．交通醫(yī)學(xué)，2012，26（5）：437-438．

［8］ Force ADT，Ranieri VM，Rubenfeld GD，et a1． Acufe respirator distresssyndrome：the berbn de6nitjon［J］． JAMA，2012，307（23）2526_2533．DOI：10．1001 / jama2012．5669．

［9］ 鄭小蕾，雷步懷，林錫芳，等． 急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義及預(yù)后研究［J］． 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18（2）：211-213．

［10］ 張愛民． 重癥胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征行機械通氣24例護理體會［J］．轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2015，2（4）：159-160．

【中圖分類號】R473．6

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）06-0198-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2016．06．147

作者單位：開封市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 開封 475002

Nursing of 36 Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome Induced by Severe Thoracic Trauma

REN Jianwei Intensive Care Unit，Kaifeng Second People's Hospital，Kaifeng Henan 475002，China

【Abstract】