試論急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)

張玉虎謝永丹洪鷺娟藺際龑

試論急診專科醫(yī)師培訓(xùn)

張玉虎1謝永丹2洪鷺娟2藺際龑1

為提升急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)的總體水平。筆者對比了英美發(fā)達國家和我國急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)與管理的不同之處。首先介紹了英美發(fā)達國家的急診?？漆t(yī)師培養(yǎng)制度，從規(guī)培準入、目標、過程、考評、資質(zhì)認定均十分完善。其次對我國急診專科醫(yī)師的培養(yǎng)進行了分析：一是高等教育學(xué)制長短不一，內(nèi)容不盡相同，教學(xué)質(zhì)量參差不齊，急診醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育薄弱；二是對急診住院醫(yī)師培訓(xùn)標準執(zhí)行貫徹程度不夠；對畢業(yè)后教育缺乏認識，人事考評與培訓(xùn)脫節(jié)，學(xué)位教育與?？婆嘤?xùn)對接不好，均影響了急診住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。我國的急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)較英美發(fā)達國家仍有很大差距。因此我們需要在制度、管理辦法及培訓(xùn)內(nèi)容和細節(jié)上進一步完善。國家衛(wèi)計委克服困難出臺一系列?？漆t(yī)師培訓(xùn)管理辦法，取得了一定的成績。作為急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)需要在五方面具體加強。

專科醫(yī)師；急診；住院醫(yī)師；醫(yī)師規(guī)培制度

急診醫(yī)學(xué)是一門極富挑戰(zhàn)性的新興學(xué)科，自形成之時起，就在急危重癥患者的搶救、重大災(zāi)難事件的救護方面，發(fā)揮了極其重要的作用。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民群眾對急診醫(yī)療服務(wù)的期待與要求越來越高。但目前我國急診醫(yī)療整體服務(wù)能力尚不能滿足大眾需求［1］，我們需要建立一個有效的急診?？漆t(yī)師教育和培養(yǎng)體系，以培養(yǎng)具有崗位勝任力的高素質(zhì)的急診?？漆t(yī)師。

1　英美發(fā)達國家與我國急診住院醫(yī)師規(guī)培的對比

1.1英、美發(fā)達國家及地區(qū)的?？漆t(yī)師培養(yǎng)制度

1.1.1英國皇家急診醫(yī)學(xué)會（College of Emergency Medicine，CEM）對急診專科醫(yī)師培養(yǎng)的目標是，通過培訓(xùn)，讓急診?？漆t(yī)師掌握更加專業(yè)的急診醫(yī)學(xué)知識和技能，使之能夠達到英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）內(nèi)顧問醫(yī)師的水平，成為1名安全、專業(yè)和獨立的急診醫(yī)療從業(yè)人員［2］。培訓(xùn)對象需是完成5年醫(yī)學(xué)院校教育的畢業(yè)生，并順利完成2年基礎(chǔ)培訓(xùn)項目（Foundation Programme）的學(xué)員。培養(yǎng)過程為6年，分為兩個階段：核心訓(xùn)練為3年，前2年的常見急診處理培訓(xùn)（Acute Care Common Stem，ACCS）及第3年的具體專業(yè)（如兒科）培訓(xùn)；后3年為高級?？朴?xùn)練（Higher Specialty Training，HST）。在完成HST培訓(xùn)后，可申請兒科急診亞?？频膶W(xué)習(xí)［2］。英國對于急診?？漆t(yī)師實行階段性考核，考核方式多樣化，如：日常監(jiān)督、日常考核會議、職場評估（Workplace-Based Assessment，WPBA）及考試等。為了更好地評估醫(yī)師的勝任素質(zhì)，英國醫(yī)學(xué)總會（General Medical Council，GMC）把“良好的醫(yī)療實踐（GMP）”轉(zhuǎn)換成醫(yī)師評價和評估框架（又稱GMC框架），該框架包含四個領(lǐng)域的內(nèi)容（知識、技能和績效；安全和質(zhì)量；溝通、合作與團隊精神；保持信任），并以WPBA為考核工具，采用微型臨床評價（Mini-CEX）、案例討論（CbD）、急癥服務(wù)評價工具（ACAT）等方法對學(xué)員進行考核。另外，英國專科醫(yī)師考試也是重要的考核方式。在完成培訓(xùn)后，學(xué)員們才有資格參加資格認證考試（Membership Examination of the College of Emergency Medicine，MCEM）和亞?？瓶荚嚕‵ellowship Examination of the College of Emergency Medicine，F(xiàn)CEM）成為1名真正的急診?？漆t(yī)師。

1.1.2在美國急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)的對象需完成醫(yī)學(xué)院校學(xué)業(yè)并獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位才有資格申請，培養(yǎng)對象先進行為期3～4年的住院醫(yī)師培訓(xùn)；若想成為急診某特定領(lǐng)域亞?？漆t(yī)師，如兒科、心臟或EMS（emergency medical service）災(zāi)難醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域，還需進行1～2年的培訓(xùn)［3］。美國的急診住院醫(yī)師培訓(xùn)通常是由美國畢業(yè)后教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Educatiom，ACGME）進行認證。每當完成一個?？频妮嗈D(zhuǎn)，所有急診醫(yī)師均必須接受正式評估。至少每半年，在知識、技巧和專業(yè)成長方面，運用適當?shù)闹笜撕统绦?，對參加培?xùn)的醫(yī)師進行評估。完成醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)并通過急診住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)師，可申請美國醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會（American Board of Medical Specialties，ABMS）的認證，在通過資格考試以及急診醫(yī)學(xué)知識運用的情景面試后，才能獲得認證［2］。

1.2我國急診?？漆t(yī)師培養(yǎng)的多層影響因素

我國醫(yī)學(xué)高等教育與西方醫(yī)學(xué)高等教育有所不同。（1）教育學(xué)制不同，我國的醫(yī)學(xué)教育學(xué)制有3、5、7、8年不等［4］。即便是最常見的5年制的本科教育中有開設(shè)《急診醫(yī)學(xué)》課程，在課程設(shè)置、臨床見習(xí)、臨床實習(xí)、時間安排、考核內(nèi)容方法又各自不同。（2）急診醫(yī)學(xué)作為一門獨立?？普n程，在我國部分醫(yī)學(xué)院校當中剛剛開始設(shè)置，有的僅為選修課程。全國能夠培養(yǎng)急診醫(yī)學(xué)碩士、博士的院校寥寥無幾。這樣培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生水平必然參差不齊。（3）畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度較歐美滯后。近幾年高等教育擴招，致使我國醫(yī)師隊伍數(shù)量激增，結(jié)構(gòu)復(fù)雜、發(fā)展不均。這更為建立和完善我國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度帶來一定困難。醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)只是提供了基本理論和基本臨床知識，大多臨床醫(yī)生雖然從事?？漆t(yī)生工作，但因沒有經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的?？漆t(yī)師培訓(xùn)，嚴格講尚不具備一名稱職的?？漆t(yī)師資格，更不具備進一步示范帶教能力。

以急診專科醫(yī)師培訓(xùn)為例，2000年后才逐步出臺了一些相關(guān)培訓(xùn)標準、培訓(xùn)制度、培訓(xùn)內(nèi)容，受各個醫(yī)療機構(gòu)學(xué)習(xí)條件、實踐機會、師資水平影響，培養(yǎng)的急診醫(yī)師質(zhì)量良莠不齊，難以保證急診醫(yī)師隊伍整體水平。

1993年以來，我們國家陸續(xù)頒發(fā)了一些規(guī)培文件。北京、上海率先在全國陸續(xù)開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2014年國家衛(wèi)計委公布第一批國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。住院醫(yī)師規(guī)培取得了階段性成效，但問題依然很多。

首先，相當一部分醫(yī)院對畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認識依然不足，已開展的培訓(xùn)工作受條件限制培訓(xùn)及考評內(nèi)容難以完全落到實處。醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院和城市大醫(yī)院積極籌建壯大各自的基地，已具備培訓(xùn)資格的基地積極招募規(guī)培學(xué)員。但受到大環(huán)境影響，各個醫(yī)院、科室疲于應(yīng)對經(jīng)濟績效考核，在規(guī)培醫(yī)生過程管理、培訓(xùn)考核等方面相對不足。各基地在面對當前繁重的臨床工作和人員配備缺失的狀況下對?？漆t(yī)師培訓(xùn)疏于管理。這注定會影響?？漆t(yī)師培訓(xùn)整體水平。

其次，受現(xiàn)行人事管理及考評機制不健全等因素影響，醫(yī)師培訓(xùn)尚有較大差距?，F(xiàn)行職稱晉升制度重視考試和文章，忽略在職教育對專業(yè)能力提升考評力度，每位醫(yī)師只要通過全國職稱考試，有公開發(fā)表文章即可晉升該專業(yè)的高級?？漆t(yī)師。

最后，學(xué)位教育與?？婆嘤?xùn)不對接。目前我國碩士、尤其博士教育注重的是課題，甚至文章發(fā)表等級，并未真正參與臨床?？漆t(yī)師培訓(xùn)。雖然取得碩士、博士學(xué)位，是否具有較好的?？漆t(yī)師培訓(xùn)基礎(chǔ)和能力還有待進一步驗證。有些學(xué)位與規(guī)培方向又不同。在一定程度上也影響到?？漆t(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。

2　我國急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)與英美發(fā)達國家的差距

針對以上問題，國家衛(wèi)計委采取了各種形式的分階段調(diào)研，并于2013年成立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，同年12月31日國家7部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》［5］。文件明確2015年全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，2020年基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，明確了“5+3”的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式。2014年國家衛(wèi)計委于上海召開建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會議［6］，這標志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)正式啟動。

3　我國急診?？漆t(yī)師培養(yǎng)應(yīng)加強以下幾個方面

3.1理順人事管理制度、職稱考評制度與醫(yī)師培訓(xùn)的關(guān)系

理順人事管理制度、職稱考評制度與醫(yī)師培訓(xùn)的關(guān)系，這是醫(yī)師培養(yǎng)制度的關(guān)鍵?；匦柙O(shè)立專職規(guī)培管理人員而不是兼職，基地教師的教學(xué)工作與職稱評聘掛鉤，基地學(xué)員的規(guī)培專業(yè)方向與今后所申請的專業(yè)職稱晉升掛鉤。只有在政策、制度配套問題得到解決，規(guī)范化培訓(xùn)工作才能步入正軌。

3.2加強急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)的師資隊伍建設(shè)，實行指導(dǎo)教師制

指導(dǎo)教師是保證住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)，不能粗放管理，必須細化。急診住院醫(yī)師的指導(dǎo)教師的資質(zhì)由各個?？茖W(xué)會（如地方急診醫(yī)學(xué)會）認定，每個住院醫(yī)師都有指定的導(dǎo)師，保證住院醫(yī)師在培訓(xùn)過程中得到細致、可及的指導(dǎo)。臨床醫(yī)師獲得指導(dǎo)醫(yī)師資格需經(jīng)過嚴格審定和再審核。為滿足教學(xué)需要，適度調(diào)控指導(dǎo)教師急診患者種類和數(shù)量，而同一老師指導(dǎo)的住院醫(yī)師一般不超過2位。同時，必須對指導(dǎo)教師在經(jīng)濟和（或）職稱晉級方面予以補償或照顧，否則難以見實效和持久。

3.3加強急診相關(guān)基地規(guī)培互動，互通有無，取長補短

急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在輪轉(zhuǎn)到相關(guān)基地如普外、骨科，呼吸、消化、心內(nèi)、感染科等基地學(xué)習(xí)期間應(yīng)加強教學(xué)互動，強化?？浦R學(xué)習(xí)。其它專業(yè)基地學(xué)員也應(yīng)安排進入急診基地學(xué)習(xí)急診急救知識，段煉應(yīng)急應(yīng)變能力。這樣方可應(yīng)對越來越細的?？品止淼谋锥耍瑵M足公共衛(wèi)生的需求，切實提高住院醫(yī)師臨床綜合能力。

3.4因地制宜，采用靈活多樣的規(guī)培帶教和考核方法，提升急診?？漆t(yī)師能力

急診?？漆t(yī)師必須具備快速識別病情的能力，并在短時間制定穩(wěn)定患者病情和情緒的緊急處理方案。并依據(jù)不同時間、地點反饋的信息及時調(diào)整診療方案。情景教學(xué)（如ACLS）、結(jié)果追蹤反饋、Mini-CEX考核等均應(yīng)作為急診規(guī)培基本教學(xué)考核方法。

3.5培養(yǎng)高尚的人文素養(yǎng)

高尚的人文素養(yǎng)是醫(yī)師的職業(yè)需要，更是急診?？漆t(yī)師的必修課。在醫(yī)患矛盾尤為突出的急診部門從事臨床診療工作，人文素養(yǎng)極其重要［7］。從醫(yī)學(xué)的目的、醫(yī)學(xué)的使命來看，醫(yī)師的臨床實踐始終應(yīng)貫穿“敬畏生命”的職業(yè)精神。它既包括對疾病自然過程的認同，也包括對人的最高需求尊嚴和幸福感的維護［8］。因此，在急診?？婆嘤?xùn)中注重相關(guān)人文社會科學(xué)知識培養(yǎng)是十分必要的。

［1］ The College of Emergency Medicine. Guidance for applicants

［1］余中光，陳校云，張國強，等. 急診?？漆t(yī)師成長階段劃分的定性研究［J］. 中國醫(yī)院管理，2013，33（5）：39-41.

［2］ 余中光，陳校云，李祥文，等. 美英加澳急診?？漆t(yī)師培養(yǎng)模式比較研究［J］. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（9）：1035-1040.

［3］ Taylor DM，Jelinek GA. A comparison of Australasian and United States emergency medicine training programs［J］. Acad Emerg Med，1999，6（4）：324-330.

［4］ 陶俊賢，施長春. 我國醫(yī)學(xué)教育學(xué)制與培養(yǎng)方式現(xiàn)狀及改革展望［J］. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014，27（11）：33-34，42.

［5］ 國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號. 國家衛(wèi)生計生委等7部門關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見及解讀［S］. 2015.

［6］ 落實“建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會議”精神，推進國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)［J］. 中國衛(wèi)生信息管理雜志，2014，11（2）: 102.

［7］ 姚玉川. 急診醫(yī)師要重視提高人文素養(yǎng)［J］. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（6）：90-92.

［8］ 盧建敏. 強化人文關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)理念［J］. 中華醫(yī)院管理雜志，2007，23（3）：213-214.

Building up A System on Emergency Specialist Physician Training

ZHANG Yuhu1XIE Yongdan2HONG Lujuan2LIN Jiyan11 Deparment of Emergency，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China，2 Deparment of Teaching

In order to improve the general level of emergency specialist training. The author compares the difference between the training and management of emergency specialist in the developed countries and our country. First introduced the British and American emergency specialist training system，from the regulatory access，objectives，process，evaluation，qualification are very perfect. The training of China's emergency physicians are analyzed: one is the higher education system of different lengths，the content is not the same，the uneven quality of teaching，the basic education of medical emergency is weak，two is to implement the emergency medicine residency training standard is not enough，lack of awareness of education after graduation，from personnel evaluation and training，education and degree specialist training docking is not good，have affected the quality of the training of physicians in hospital. There is still a big gap between the training of emergency doctors in our country compared with the developed countries. Therefore，we need to further improve the system，management methods and training content and details. State health planning commission to overcome difficulties in the introduction of a series of specialist training management approach，and achieved some results. As emergency specialist training needs to be strengthened in five aspects.

Specialist physician，Emergency，Resident doctor，Physician training system

R197

A

1674-9316（2016）21-0015-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.21.010

1 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診部，福建 廈門 361003

2 教學(xué)部