立法“矛盾”下的醫(yī)療事故舉證責(zé)任分配

張怡然

天津市西青區(qū)人民檢察院，天津　300380

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立法“矛盾”下的醫(yī)療事故舉證責(zé)任分配

張怡然

天津市西青區(qū)人民檢察院，天津300380

摘要：我國《侵權(quán)責(zé)任法》開始施行后，其關(guān)于醫(yī)療事故舉證責(zé)任分配的規(guī)定引起了各方的關(guān)注。與以往長期適用的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》相比，新規(guī)定明確了醫(yī)療糾紛案件中醫(yī)療機(jī)構(gòu)替代責(zé)任的性質(zhì)是過錯(cuò)侵權(quán)責(zé)任，并僅在例外情況下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，否則應(yīng)由患者承擔(dān)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過錯(cuò)的責(zé)任。本文探討了《若干規(guī)定》與《侵權(quán)責(zé)任法》不同舉證責(zé)任分配背后的價(jià)值考量，比較了醫(yī)患雙方的獲得證據(jù)能力、運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)證明能力，考察了司法實(shí)踐中還原案件事實(shí)、降低訴訟成本的要求，并結(jié)合實(shí)踐中存在的困境，得出推定侵權(quán)責(zé)任在當(dāng)前階段不應(yīng)被拋棄、過錯(cuò)和因果關(guān)系要件的舉證責(zé)任倒置尚有存在必要的結(jié)論。本文亦就當(dāng)前適用新規(guī)定的情況下，應(yīng)當(dāng)采取何種方式手段才可能保護(hù)患者的正當(dāng)權(quán)益提出了意見。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療事故；過錯(cuò)責(zé)任；舉證責(zé)任分配；舉證責(zé)任倒置

一、引言

醫(yī)療事業(yè)與老百姓生命權(quán)、健康權(quán)等權(quán)益息息相關(guān)。近年來，醫(yī)患糾紛案件數(shù)逐年上升，得到了社會(huì)更為廣泛的關(guān)注。而在醫(yī)療訴訟這場耗力、耗時(shí)、耗財(cái)?shù)牟┺闹?，舉證責(zé)任分配甚為關(guān)鍵。

法諺云：“舉證之所在，敗訴之所在”，舉證責(zé)任素來是訴訟中最大的風(fēng)險(xiǎn)。只有良好的舉證責(zé)任分配機(jī)制才能最大程度地還原事實(shí)、保護(hù)當(dāng)事人合法權(quán)益、維護(hù)社會(huì)公平穩(wěn)定，同時(shí)還能避免訴訟不經(jīng)濟(jì)、低效率帶來的訴訟成本問題。因此，醫(yī)患糾紛的舉證責(zé)任分配成了一個(gè)動(dòng)輒有失公允的價(jià)值考量：患方相對弱勢，無論醫(yī)療知識(shí)或與證據(jù)的接近程度都不及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，似乎應(yīng)當(dāng)減輕其舉證負(fù)擔(dān)；然而醫(yī)療活動(dòng)所具有的未知性、特殊性、專業(yè)性，似乎也使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不該被苛責(zé)，否則醫(yī)療事業(yè)的探索與發(fā)展將舉步維艱。

事實(shí)上，對問題的前提——醫(yī)療事故的性質(zhì)，學(xué)者間就有不同見解，有認(rèn)為屬于違約責(zé)任，醫(yī)生的不當(dāng)操作違反了與患者間的醫(yī)療合同，若采此觀點(diǎn)，則依據(jù)《合同法》對違約責(zé)任采取的嚴(yán)格責(zé)任的方式，院方必須舉證證明免責(zé)事由的存在，否則即需賠償。有認(rèn)為屬于侵權(quán)責(zé)任，因醫(yī)生的不當(dāng)操作侵害了患者的健康權(quán)、生命權(quán)等權(quán)利，此時(shí)患方需要對醫(yī)療人員侵權(quán)行為的要件承擔(dān)舉證證明責(zé)任。亦有認(rèn)為屬二者競合，可由患方自行選擇起訴方向。實(shí)踐中當(dāng)事人一般選擇侵權(quán)損害賠償請求權(quán)，因?yàn)檫`約范圍僅限合同規(guī)定之內(nèi)容，對患者權(quán)益的保護(hù)范圍較為狹窄，也較難獲得精神損害賠償①。更為困惑的是，即便選擇了侵權(quán)訴訟的途徑，依據(jù)司法解釋的規(guī)定還是實(shí)體法的規(guī)定也會(huì)得出“矛盾”的舉證責(zé)任分配：依《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任；依2010年7月1日開始施行的《侵權(quán)責(zé)任法》中第五十四條，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，即應(yīng)由患者對醫(yī)療中過錯(cuò)舉證。

基于上述的問題，本文將分別從《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條的學(xué)理研究以及對《若干規(guī)定》舉證責(zé)任倒置的理論分析兩方面入手，并結(jié)合實(shí)踐中醫(yī)患雙方的舉證能力、鑒定機(jī)構(gòu)的可信程度和醫(yī)患雙方的法益權(quán)衡，進(jìn)行較為綜合的討論分析，并試圖探求一個(gè)可行的解決方式，以最大限度地維護(hù)社會(huì)公眾利益。

二、《若干規(guī)定》中舉證責(zé)任倒置之分析

細(xì)觀我國的《民事訴訟法》，并沒有很明確地規(guī)定舉證責(zé)任問題，故2002年4月1日開始施行《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》是舉證責(zé)任分配的指引。

依《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。這是將侵權(quán)行為“過錯(cuò)”與“因果關(guān)系”兩要件的舉證責(zé)任倒置的規(guī)定。分述如下。

(一)對舉證責(zé)任倒置的理解

舉證責(zé)任倒置是相對于“正置”而言的。一般的舉證責(zé)任分配原則是主張權(quán)利或法律關(guān)系存在的當(dāng)事人，須對產(chǎn)生該權(quán)利或法律關(guān)系的要件事實(shí)負(fù)證明責(zé)任；主張權(quán)利或法律關(guān)系不存在的當(dāng)事人，須對妨礙、變更、消滅權(quán)利或法律關(guān)系的事實(shí)負(fù)證明責(zé)任。而所謂舉證責(zé)任倒置，即是按“正置”分配了舉證責(zé)任后，將原本應(yīng)由一方當(dāng)事人對某法律要件存在承擔(dān)的證明責(zé)任轉(zhuǎn)由另一方當(dāng)事人就該法律要件不存在負(fù)舉證責(zé)任。

舉證責(zé)任倒置既作為例外規(guī)定，其應(yīng)考量的因素包括通常情況下雙方舉證能力孰強(qiáng)孰弱、與證據(jù)密切程度孰遠(yuǎn)孰近以及該類型案件的性質(zhì)。

倒置是對正置結(jié)果的局部修正，可以說是證明責(zé)任的第二次分配②。其效果是重新分配了承擔(dān)敗訴風(fēng)險(xiǎn)的主體，其背后是相關(guān)的價(jià)值考量。

(二)醫(yī)療事故中舉證責(zé)任倒置的價(jià)值考量

誠如前文所述，醫(yī)患雙方均有值得保護(hù)的權(quán)益，且舉證責(zé)任分配的一般原則確實(shí)應(yīng)當(dāng)遵守。《若干規(guī)定》之所以向患方傾斜，是因?yàn)樵谥T如醫(yī)療事故、公害事件等現(xiàn)代型糾紛的領(lǐng)域，受害人往往是既不掌握事故發(fā)生內(nèi)情、不握有實(shí)質(zhì)性證據(jù)又不具有財(cái)力進(jìn)行高額訴訟的相對弱勢的一方。在此種武器不平等的情況下，若仍依照一般原則分配舉證責(zé)任，無異于將受害人逼入舉證不能的敗訴境地，有違背實(shí)質(zhì)的公平，更不利于維護(hù)弱者的權(quán)益，反倒可能有損實(shí)體法的價(jià)值體系。故在特定的糾紛中應(yīng)體現(xiàn)原則與靈活性相結(jié)合、倒置舉證責(zé)任較為合理。

在醫(yī)療事故中，患者離證據(jù)較遠(yuǎn)，故采取舉證責(zé)任倒置，即首先由受害人對自己遭受損害的基本事實(shí)舉證，得到證明后就推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在事故中有過失，且證明自身無過失或損害與醫(yī)療行為之間無因果關(guān)系的責(zé)任落在醫(yī)療機(jī)構(gòu)身上，若因果關(guān)系不明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)敗訴賠償?shù)牟焕?。這將有利于患方維護(hù)自身權(quán)利。

從另一個(gè)角度來分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，若確實(shí)因醫(yī)療過程中的未知性、特殊性導(dǎo)致事故的發(fā)生，醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借其專業(yè)的知識(shí)應(yīng)不難證明自身無過錯(cuò)。應(yīng)使用何種藥劑、應(yīng)控制在何種范圍的劑量，沒有患者能比醫(yī)療機(jī)構(gòu)更了解這些知識(shí)。且與訴訟密切相關(guān)的證據(jù)，如病歷、化驗(yàn)結(jié)果等，均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握、支配，由其舉證將降低訴訟成本，提高訴訟效率。此外，此規(guī)定還可以敦促醫(yī)療機(jī)構(gòu)慎重把握自身醫(yī)療行為。

三、結(jié)合司法實(shí)踐探討倒置責(zé)任的合理性

首先可以肯定的是，疾病的治療需要患者配合，醫(yī)療事故的發(fā)生并不一定全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)，所以即便為了保護(hù)患者也不應(yīng)該適用無過錯(cuò)責(zé)任。那么是否可以拋棄舉證責(zé)任倒置，而選擇一般過錯(cuò)責(zé)任呢？此種做法似有片面之嫌。

過錯(cuò)作為主觀上的要件，需要大量客觀上表現(xiàn)出來的行為來間接證明，本就具有極大的舉證困難，何況醫(yī)療行為極具專業(yè)性，并非普通人即可看出端倪、找出過錯(cuò)，使得患者證明過錯(cuò)更是難上加難。從舉證責(zé)任分配理論上來審視，這種情況符合了舉證能力不對等、證據(jù)支配能力不對等的情形，應(yīng)當(dāng)適用舉證責(zé)任倒置。對此前文已述，此不贅敘。

除此之外，在司法實(shí)踐中，有一類機(jī)構(gòu)不能被忽略——醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)。因?yàn)獒t(yī)療事故涉及專業(yè)知識(shí)，但患者一般是無足夠醫(yī)學(xué)知識(shí)之人、法官則是通曉法律而不掌握專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的人，所以就需要權(quán)威醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療鑒定部門做出專業(yè)的判斷，以供參考。然而作為法律與醫(yī)學(xué)這兩大專業(yè)領(lǐng)域之間的橋梁，醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)卻常常成為問題之所在。因醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)中的專家證人也是醫(yī)生，他們往往出于對同行天然的同情心或是“沉默共謀”③的現(xiàn)象，不愿意得出同行存在過錯(cuò)的結(jié)論。正因?yàn)槿绱?，不采取舉證責(zé)任倒置的規(guī)定將很難糾正此種訴訟中“武器不平等”的狀況。只有將“過錯(cuò)”與“因果關(guān)系”這兩個(gè)要件倒置給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才能平衡醫(yī)患雙方舉證能力及信息上的不對等。

事實(shí)上即便在舉證責(zé)任倒置的條件下，實(shí)踐中仍有很多院方運(yùn)用專業(yè)知識(shí)“避重就輕”的情況④，比如選擇自己無過失的項(xiàng)目舉證要求鑒定，或者在申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定還是申請醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定方面玩弄花樣，從而規(guī)避責(zé)任。若是退回一般過錯(cuò)責(zé)任，由患者對過錯(cuò)證明，無疑又加重了患者負(fù)擔(dān)。至于采納由患方對過錯(cuò)舉證的兩大理由——醫(yī)療活動(dòng)的未知性、病患體質(zhì)的特殊性，均屬特別的情況，大多數(shù)醫(yī)療活動(dòng)還是在可控的范圍，大部分的病癥、藥品副作用還是在已知的范圍(否則如何通過審核得以在市面流通？)。因此，或可將特別情況作為例外，即通常情況下采納舉證責(zé)任倒置，但在面對未知病癥、疑似病例時(shí)，醫(yī)療人員可就其正當(dāng)?shù)木戎t(yī)療行為獲得免責(zé)。

四、結(jié)語

綜上所述，從避免武器不平等、降低訴訟成本、彰顯實(shí)質(zhì)公平來看，對醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中的過錯(cuò)與因果關(guān)系采納舉證責(zé)任倒置較為合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在證明病癥突發(fā)具有未知性后獲得免責(zé)。

然而，立法者對醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中的“過錯(cuò)”要件不采納舉證責(zé)任倒置已是既定事實(shí)。故本文認(rèn)為應(yīng)從下列幾方面著手改善患者劣勢地位：

(一)明確、細(xì)致妨礙舉證的責(zé)任。我國《民事訴訟法》雖有關(guān)于舉證妨礙的法條，但不夠明確細(xì)致。若此部分規(guī)定得到進(jìn)一步完善，將可避免院方隱匿、捏造、篡改與案情密切相關(guān)的醫(yī)療證據(jù)，并且提高院方舉證的效率、避免其故意拖延的情況。只有賦予舉證妨礙明確的法后果，才能改善患方不利的地位。

(二)完善醫(yī)療鑒定制度，明確鑒定機(jī)構(gòu)立場。醫(yī)療糾紛為什么需要專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定？最重要的原因是患方、法官都沒有專業(yè)知識(shí)，需要一個(gè)可信可靠的機(jī)構(gòu)為患方提供理論上的援助，為法官提供意見。醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)不應(yīng)成為醫(yī)院的“同伙”，只有專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)秉著良心醫(yī)德，獨(dú)立謹(jǐn)慎地做出鑒定，才能彌補(bǔ)患方知識(shí)上的短板，訴訟雙方才能勢均力敵，才能最大限度地實(shí)現(xiàn)公平。

當(dāng)然，立場決定態(tài)度，最根本的改善辦法應(yīng)該是賦予醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)一個(gè)獨(dú)立于案件的身份。比如：設(shè)立專門的醫(yī)師事務(wù)所，如同律師事務(wù)所一樣為患方提供專業(yè)意見，同樣可以彌補(bǔ)患方的知識(shí)短板；或者，在法院體系下設(shè)立專門鑒定部門獨(dú)立于涉案雙方，僅對法官負(fù)責(zé)。

(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)擺正心態(tài)。他們所面臨的主要問題，不是如何規(guī)避訴訟的風(fēng)險(xiǎn)，而是如何以此為契機(jī)，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平。解決這個(gè)問題，才能從實(shí)質(zhì)上改變醫(yī)患對立的局面，共同構(gòu)建和諧社會(huì)。

[注釋]

①張新寶.侵權(quán)責(zé)任法[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，2006：151.

②李浩.民事證明責(zé)任研究[M].北京：法律出版社，2003：164.

③龔賽紅.醫(yī)療損害賠償立法研究[M].北京：法律出版社，2001：285.

④此部分實(shí)踐方面的經(jīng)驗(yàn)是與律所律師交談時(shí)獲得，也有院方法律顧問的實(shí)情透露.

[參考文獻(xiàn)]

[1]李浩.民事證明責(zé)任研究[M].北京：法律出版社，2003：1-290.

[2]張民安，楊彪.侵權(quán)責(zé)任法[M].第一版.北京：高等教育出版社，2011：1-548.

[3]張新寶.侵權(quán)責(zé)任法[M].第一版.北京：中國人民大學(xué)出版社，2006：1-379.

[4]王文杰主編.侵權(quán)行為法之立法趨勢(月旦民商法研究叢書：9)[M].北京：清華大學(xué)出版社，2006：1-213.

作者簡介：張怡然(1991-)，女，華東政法大學(xué)學(xué)士，天津市西青區(qū)人民檢察院科員。

中圖分類號(hào)：D915.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095-4379-(2016)10-0136-02