張怡然
天津市西青區(qū)人民檢察院,天津 300380
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立法“矛盾”下的醫(yī)療事故舉證責(zé)任分配
張怡然
天津市西青區(qū)人民檢察院,天津300380
摘要:我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》開(kāi)始施行后,其關(guān)于醫(yī)療事故舉證責(zé)任分配的規(guī)定引起了各方的關(guān)注。與以往長(zhǎng)期適用的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》相比,新規(guī)定明確了醫(yī)療糾紛案件中醫(yī)療機(jī)構(gòu)替代責(zé)任的性質(zhì)是過(guò)錯(cuò)侵權(quán)責(zé)任,并僅在例外情況下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò),否則應(yīng)由患者承擔(dān)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)的責(zé)任。本文探討了《若干規(guī)定》與《侵權(quán)責(zé)任法》不同舉證責(zé)任分配背后的價(jià)值考量,比較了醫(yī)患雙方的獲得證據(jù)能力、運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)證明能力,考察了司法實(shí)踐中還原案件事實(shí)、降低訴訟成本的要求,并結(jié)合實(shí)踐中存在的困境,得出推定侵權(quán)責(zé)任在當(dāng)前階段不應(yīng)被拋棄、過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系要件的舉證責(zé)任倒置尚有存在必要的結(jié)論。本文亦就當(dāng)前適用新規(guī)定的情況下,應(yīng)當(dāng)采取何種方式手段才可能保護(hù)患者的正當(dāng)權(quán)益提出了意見(jiàn)。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療事故;過(guò)錯(cuò)責(zé)任;舉證責(zé)任分配;舉證責(zé)任倒置
一、引言
醫(yī)療事業(yè)與老百姓生命權(quán)、健康權(quán)等權(quán)益息息相關(guān)。近年來(lái),醫(yī)患糾紛案件數(shù)逐年上升,得到了社會(huì)更為廣泛的關(guān)注。而在醫(yī)療訴訟這場(chǎng)耗力、耗時(shí)、耗財(cái)?shù)牟┺闹?,舉證責(zé)任分配甚為關(guān)鍵。
法諺云:“舉證之所在,敗訴之所在”,舉證責(zé)任素來(lái)是訴訟中最大的風(fēng)險(xiǎn)。只有良好的舉證責(zé)任分配機(jī)制才能最大程度地還原事實(shí)、保護(hù)當(dāng)事人合法權(quán)益、維護(hù)社會(huì)公平穩(wěn)定,同時(shí)還能避免訴訟不經(jīng)濟(jì)、低效率帶來(lái)的訴訟成本問(wèn)題。因此,醫(yī)患糾紛的舉證責(zé)任分配成了一個(gè)動(dòng)輒有失公允的價(jià)值考量:患方相對(duì)弱勢(shì),無(wú)論醫(yī)療知識(shí)或與證據(jù)的接近程度都不及醫(yī)療機(jī)構(gòu),似乎應(yīng)當(dāng)減輕其舉證負(fù)擔(dān);然而醫(yī)療活動(dòng)所具有的未知性、特殊性、專(zhuān)業(yè)性,似乎也使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不該被苛責(zé),否則醫(yī)療事業(yè)的探索與發(fā)展將舉步維艱。
事實(shí)上,對(duì)問(wèn)題的前提——醫(yī)療事故的性質(zhì),學(xué)者間就有不同見(jiàn)解,有認(rèn)為屬于違約責(zé)任,醫(yī)生的不當(dāng)操作違反了與患者間的醫(yī)療合同,若采此觀點(diǎn),則依據(jù)《合同法》對(duì)違約責(zé)任采取的嚴(yán)格責(zé)任的方式,院方必須舉證證明免責(zé)事由的存在,否則即需賠償。有認(rèn)為屬于侵權(quán)責(zé)任,因醫(yī)生的不當(dāng)操作侵害了患者的健康權(quán)、生命權(quán)等權(quán)利,此時(shí)患方需要對(duì)醫(yī)療人員侵權(quán)行為的要件承擔(dān)舉證證明責(zé)任。亦有認(rèn)為屬二者競(jìng)合,可由患方自行選擇起訴方向。實(shí)踐中當(dāng)事人一般選擇侵權(quán)損害賠償請(qǐng)求權(quán),因?yàn)檫`約范圍僅限合同規(guī)定之內(nèi)容,對(duì)患者權(quán)益的保護(hù)范圍較為狹窄,也較難獲得精神損害賠償①。更為困惑的是,即便選擇了侵權(quán)訴訟的途徑,依據(jù)司法解釋的規(guī)定還是實(shí)體法的規(guī)定也會(huì)得出“矛盾”的舉證責(zé)任分配:依《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任;依2010年7月1日開(kāi)始施行的《侵權(quán)責(zé)任法》中第五十四條,患者在診療活動(dòng)中受到損害,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任,即應(yīng)由患者對(duì)醫(yī)療中過(guò)錯(cuò)舉證。
基于上述的問(wèn)題,本文將分別從《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條的學(xué)理研究以及對(duì)《若干規(guī)定》舉證責(zé)任倒置的理論分析兩方面入手,并結(jié)合實(shí)踐中醫(yī)患雙方的舉證能力、鑒定機(jī)構(gòu)的可信程度和醫(yī)患雙方的法益權(quán)衡,進(jìn)行較為綜合的討論分析,并試圖探求一個(gè)可行的解決方式,以最大限度地維護(hù)社會(huì)公眾利益。
二、《若干規(guī)定》中舉證責(zé)任倒置之分析
細(xì)觀我國(guó)的《民事訴訟法》,并沒(méi)有很明確地規(guī)定舉證責(zé)任問(wèn)題,故2002年4月1日開(kāi)始施行《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》是舉證責(zé)任分配的指引。
依《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款,因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。這是將侵權(quán)行為“過(guò)錯(cuò)”與“因果關(guān)系”兩要件的舉證責(zé)任倒置的規(guī)定。分述如下。
(一)對(duì)舉證責(zé)任倒置的理解
舉證責(zé)任倒置是相對(duì)于“正置”而言的。一般的舉證責(zé)任分配原則是主張權(quán)利或法律關(guān)系存在的當(dāng)事人,須對(duì)產(chǎn)生該權(quán)利或法律關(guān)系的要件事實(shí)負(fù)證明責(zé)任;主張權(quán)利或法律關(guān)系不存在的當(dāng)事人,須對(duì)妨礙、變更、消滅權(quán)利或法律關(guān)系的事實(shí)負(fù)證明責(zé)任。而所謂舉證責(zé)任倒置,即是按“正置”分配了舉證責(zé)任后,將原本應(yīng)由一方當(dāng)事人對(duì)某法律要件存在承擔(dān)的證明責(zé)任轉(zhuǎn)由另一方當(dāng)事人就該法律要件不存在負(fù)舉證責(zé)任。
舉證責(zé)任倒置既作為例外規(guī)定,其應(yīng)考量的因素包括通常情況下雙方舉證能力孰強(qiáng)孰弱、與證據(jù)密切程度孰遠(yuǎn)孰近以及該類(lèi)型案件的性質(zhì)。
倒置是對(duì)正置結(jié)果的局部修正,可以說(shuō)是證明責(zé)任的第二次分配②。其效果是重新分配了承擔(dān)敗訴風(fēng)險(xiǎn)的主體,其背后是相關(guān)的價(jià)值考量。
(二)醫(yī)療事故中舉證責(zé)任倒置的價(jià)值考量
誠(chéng)如前文所述,醫(yī)患雙方均有值得保護(hù)的權(quán)益,且舉證責(zé)任分配的一般原則確實(shí)應(yīng)當(dāng)遵守?!度舾梢?guī)定》之所以向患方傾斜,是因?yàn)樵谥T如醫(yī)療事故、公害事件等現(xiàn)代型糾紛的領(lǐng)域,受害人往往是既不掌握事故發(fā)生內(nèi)情、不握有實(shí)質(zhì)性證據(jù)又不具有財(cái)力進(jìn)行高額訴訟的相對(duì)弱勢(shì)的一方。在此種武器不平等的情況下,若仍依照一般原則分配舉證責(zé)任,無(wú)異于將受害人逼入舉證不能的敗訴境地,有違背實(shí)質(zhì)的公平,更不利于維護(hù)弱者的權(quán)益,反倒可能有損實(shí)體法的價(jià)值體系。故在特定的糾紛中應(yīng)體現(xiàn)原則與靈活性相結(jié)合、倒置舉證責(zé)任較為合理。
在醫(yī)療事故中,患者離證據(jù)較遠(yuǎn),故采取舉證責(zé)任倒置,即首先由受害人對(duì)自己遭受損害的基本事實(shí)舉證,得到證明后就推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在事故中有過(guò)失,且證明自身無(wú)過(guò)失或損害與醫(yī)療行為之間無(wú)因果關(guān)系的責(zé)任落在醫(yī)療機(jī)構(gòu)身上,若因果關(guān)系不明,醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)敗訴賠償?shù)牟焕妗_@將有利于患方維護(hù)自身權(quán)利。
從另一個(gè)角度來(lái)分析,醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí),若確實(shí)因醫(yī)療過(guò)程中的未知性、特殊性導(dǎo)致事故的發(fā)生,醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借其專(zhuān)業(yè)的知識(shí)應(yīng)不難證明自身無(wú)過(guò)錯(cuò)。應(yīng)使用何種藥劑、應(yīng)控制在何種范圍的劑量,沒(méi)有患者能比醫(yī)療機(jī)構(gòu)更了解這些知識(shí)。且與訴訟密切相關(guān)的證據(jù),如病歷、化驗(yàn)結(jié)果等,均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握、支配,由其舉證將降低訴訟成本,提高訴訟效率。此外,此規(guī)定還可以敦促醫(yī)療機(jī)構(gòu)慎重把握自身醫(yī)療行為。
三、結(jié)合司法實(shí)踐探討倒置責(zé)任的合理性
首先可以肯定的是,疾病的治療需要患者配合,醫(yī)療事故的發(fā)生并不一定全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò),所以即便為了保護(hù)患者也不應(yīng)該適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。那么是否可以拋棄舉證責(zé)任倒置,而選擇一般過(guò)錯(cuò)責(zé)任呢?此種做法似有片面之嫌。
過(guò)錯(cuò)作為主觀上的要件,需要大量客觀上表現(xiàn)出來(lái)的行為來(lái)間接證明,本就具有極大的舉證困難,何況醫(yī)療行為極具專(zhuān)業(yè)性,并非普通人即可看出端倪、找出過(guò)錯(cuò),使得患者證明過(guò)錯(cuò)更是難上加難。從舉證責(zé)任分配理論上來(lái)審視,這種情況符合了舉證能力不對(duì)等、證據(jù)支配能力不對(duì)等的情形,應(yīng)當(dāng)適用舉證責(zé)任倒置。對(duì)此前文已述,此不贅敘。
除此之外,在司法實(shí)踐中,有一類(lèi)機(jī)構(gòu)不能被忽略——醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)。因?yàn)獒t(yī)療事故涉及專(zhuān)業(yè)知識(shí),但患者一般是無(wú)足夠醫(yī)學(xué)知識(shí)之人、法官則是通曉法律而不掌握專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的人,所以就需要權(quán)威醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療鑒定部門(mén)做出專(zhuān)業(yè)的判斷,以供參考。然而作為法律與醫(yī)學(xué)這兩大專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域之間的橋梁,醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)卻常常成為問(wèn)題之所在。因醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)中的專(zhuān)家證人也是醫(yī)生,他們往往出于對(duì)同行天然的同情心或是“沉默共謀”③的現(xiàn)象,不愿意得出同行存在過(guò)錯(cuò)的結(jié)論。正因?yàn)槿绱?,不采取舉證責(zé)任倒置的規(guī)定將很難糾正此種訴訟中“武器不平等”的狀況。只有將“過(guò)錯(cuò)”與“因果關(guān)系”這兩個(gè)要件倒置給醫(yī)療機(jī)構(gòu),才能平衡醫(yī)患雙方舉證能力及信息上的不對(duì)等。
事實(shí)上即便在舉證責(zé)任倒置的條件下,實(shí)踐中仍有很多院方運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)“避重就輕”的情況④,比如選擇自己無(wú)過(guò)失的項(xiàng)目舉證要求鑒定,或者在申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定還是申請(qǐng)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定方面玩弄花樣,從而規(guī)避責(zé)任。若是退回一般過(guò)錯(cuò)責(zé)任,由患者對(duì)過(guò)錯(cuò)證明,無(wú)疑又加重了患者負(fù)擔(dān)。至于采納由患方對(duì)過(guò)錯(cuò)舉證的兩大理由——醫(yī)療活動(dòng)的未知性、病患體質(zhì)的特殊性,均屬特別的情況,大多數(shù)醫(yī)療活動(dòng)還是在可控的范圍,大部分的病癥、藥品副作用還是在已知的范圍(否則如何通過(guò)審核得以在市面流通?)。因此,或可將特別情況作為例外,即通常情況下采納舉證責(zé)任倒置,但在面對(duì)未知病癥、疑似病例時(shí),醫(yī)療人員可就其正當(dāng)?shù)木戎t(yī)療行為獲得免責(zé)。
四、結(jié)語(yǔ)
綜上所述,從避免武器不平等、降低訴訟成本、彰顯實(shí)質(zhì)公平來(lái)看,對(duì)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中的過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系采納舉證責(zé)任倒置較為合理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在證明病癥突發(fā)具有未知性后獲得免責(zé)。
然而,立法者對(duì)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中的“過(guò)錯(cuò)”要件不采納舉證責(zé)任倒置已是既定事實(shí)。故本文認(rèn)為應(yīng)從下列幾方面著手改善患者劣勢(shì)地位:
(一)明確、細(xì)致妨礙舉證的責(zé)任。我國(guó)《民事訴訟法》雖有關(guān)于舉證妨礙的法條,但不夠明確細(xì)致。若此部分規(guī)定得到進(jìn)一步完善,將可避免院方隱匿、捏造、篡改與案情密切相關(guān)的醫(yī)療證據(jù),并且提高院方舉證的效率、避免其故意拖延的情況。只有賦予舉證妨礙明確的法后果,才能改善患方不利的地位。
(二)完善醫(yī)療鑒定制度,明確鑒定機(jī)構(gòu)立場(chǎng)。醫(yī)療糾紛為什么需要專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定?最重要的原因是患方、法官都沒(méi)有專(zhuān)業(yè)知識(shí),需要一個(gè)可信可靠的機(jī)構(gòu)為患方提供理論上的援助,為法官提供意見(jiàn)。醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)不應(yīng)成為醫(yī)院的“同伙”,只有專(zhuān)業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)秉著良心醫(yī)德,獨(dú)立謹(jǐn)慎地做出鑒定,才能彌補(bǔ)患方知識(shí)上的短板,訴訟雙方才能勢(shì)均力敵,才能最大限度地實(shí)現(xiàn)公平。
當(dāng)然,立場(chǎng)決定態(tài)度,最根本的改善辦法應(yīng)該是賦予醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)一個(gè)獨(dú)立于案件的身份。比如:設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)師事務(wù)所,如同律師事務(wù)所一樣為患方提供專(zhuān)業(yè)意見(jiàn),同樣可以彌補(bǔ)患方的知識(shí)短板;或者,在法院體系下設(shè)立專(zhuān)門(mén)鑒定部門(mén)獨(dú)立于涉案雙方,僅對(duì)法官負(fù)責(zé)。
(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)擺正心態(tài)。他們所面臨的主要問(wèn)題,不是如何規(guī)避訴訟的風(fēng)險(xiǎn),而是如何以此為契機(jī),規(guī)范醫(yī)療行為,改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平。解決這個(gè)問(wèn)題,才能從實(shí)質(zhì)上改變醫(yī)患對(duì)立的局面,共同構(gòu)建和諧社會(huì)。
[注釋]
①?gòu)埿聦?侵權(quán)責(zé)任法[M].北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社,2006:151.
②李浩.民事證明責(zé)任研究[M].北京:法律出版社,2003:164.
③龔賽紅.醫(yī)療損害賠償立法研究[M].北京:法律出版社,2001:285.
④此部分實(shí)踐方面的經(jīng)驗(yàn)是與律所律師交談時(shí)獲得,也有院方法律顧問(wèn)的實(shí)情透露.
[參考文獻(xiàn)]
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作者簡(jiǎn)介:張怡然(1991-),女,華東政法大學(xué)學(xué)士,天津市西青區(qū)人民檢察院科員。
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文章編號(hào):2095-4379-(2016)10-0136-02