外傷性遲發(fā)性脾破裂的法醫(yī)臨床檢驗(yàn)要點(diǎn)探討

陳鵬宇商敬謙賈富全

外傷性遲發(fā)性脾破裂的法醫(yī)臨床檢驗(yàn)要點(diǎn)探討

陳鵬宇1商敬謙2賈富全3

外傷性遲發(fā)性脾破裂是法醫(yī)臨床檢驗(yàn)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文通過2個外傷性遲發(fā)性脾破裂致脾切除構(gòu)成重傷的案例，探討外傷性遲發(fā)性脾破裂的法醫(yī)臨床檢驗(yàn)要點(diǎn)。案件分析表明，法醫(yī)工作者應(yīng)根據(jù)被鑒定人既往病史、腹部外傷史、臨床表現(xiàn)動態(tài)變化、影像學(xué)檢查、腹腔穿刺、病理診斷等資料進(jìn)行全面的證據(jù)收集和綜合分析，以提高案件結(jié)論的準(zhǔn)確性和可靠性。

法醫(yī)臨床學(xué)；遲發(fā)性脾破裂；外傷

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.033

【Abstract】

The delayed traumatic splenic rupture is always the focus and difficulty in forensic clinical examination. In this paper，2 cases delayed traumatic splenic rupture causing splenectomy and serious injury were analyzed，to explore the forensic clinical inspection points. The case analysis showed，comprehensive evidence collection and data analysis of medical history，history of abdominal trauma，clinical manifestation dynamic change，imaging examination，pathological diagnosis is indispensable to improve the accuracy and reliability for forensic clinic examination.

【Key words】Forensic clinical medicine，Delayed splenic rupture，Trauma

脾臟是人體腹部閉合性外傷中最容易發(fā)生破裂的器官之一［1］，外傷性遲發(fā)性脾破裂則是其最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，其早期癥狀多輕微、隱匿，易被誤診和漏診［2］，一直是法醫(yī)臨床檢驗(yàn)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文通過分析2個外傷性遲發(fā)性脾破裂致脾切除構(gòu)成重傷的案例，對外傷性遲發(fā)性脾破裂的法醫(yī)臨床檢驗(yàn)要點(diǎn)進(jìn)行探討。

1　案例資料

1.1案例1

某男，39歲，在與他人廝打過程中被人推倒并腳踢其左胸腹部受傷。傷后當(dāng)即感左胸腹部疼痛，遂就診。查體：左胸部見多處軟組織擦傷，胸廓擠壓試驗(yàn)（+），余未見明顯外傷；胸部CT示：左側(cè)第7、8、9肋骨骨折，左側(cè)胸腔積液。入院治療6 d，未訴明顯不適。出院診斷：左側(cè)胸部軟組織損傷，左側(cè)第7、8、9肋骨骨折，左側(cè)胸腔積液。出院次日突感腹部劇烈疼痛，遂再次入院，查體見腹部壓痛、反跳痛；腹腔穿刺抽出不凝血，腹部B超：腹腔積液，脾大、脾實(shí)質(zhì)回聲不均勻；于急診行脾切除術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)有多量不凝血和血凝塊，脾臟內(nèi)緣近脾門處一長約2.8 cm破裂口，活動性出血。

（1）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。手術(shù)后1個月余查體：神清語利，左腹部見長約6.5 cm縱行手術(shù)瘢痕；腹部平坦，無壓痛及反跳痛。

（2）病理學(xué)檢查。對摘除脾臟行病理檢查，可見脾臟組織明顯破裂出血，脾實(shí)質(zhì)出血灶周圍大量炎細(xì)胞浸潤和肉芽組織形成。

1.2案例2

某男，57歲，被人用木扁擔(dān)擊打左腰部后，腹部持續(xù)感輕微疼痛，未到醫(yī)院就診。10 d后凌晨腹部疼痛加劇，輾轉(zhuǎn)掉于床下，遂就醫(yī)。查體：腹肌緊張，全腹明顯壓痛、反跳痛，以左上腹明顯，未捫及包塊。腹部B超提示：脾腫大、脾臟內(nèi)異?；芈暎ㄐ再|(zhì)待定）。腹部CT檢查提示：腹水。行腹部穿刺抽得不凝固血性液體。當(dāng)日行剖腹探查+脾切除+脾移植術(shù)。術(shù)中見脾臟中央及周圍嚴(yán)重裂碎。

（1）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。手術(shù)后1 d查體：左腹部見2塊敷料覆蓋及一引流管。左側(cè)腰部見一9.5 cm×7 cm的黃綠色挫傷區(qū)。

（2）病理學(xué)檢驗(yàn)。對傷者脾臟行病理檢驗(yàn)，病理報(bào)告示：脾竇擴(kuò)張，充血，大片狀出血，散在陳舊性出血，出血區(qū)周邊含鐵血黃素沉積，伴肉芽組織形成，纖維增生，脾周圍脂肪組織出血。最終病理診斷為：外傷性脾破裂、出血，其中出血包括部分陳舊性出血合并部分新鮮出血。

2　討論

根據(jù)以上案例，結(jié)合外傷性遲發(fā)性脾破裂的發(fā)病規(guī)律和特點(diǎn)，法醫(yī)臨床檢驗(yàn)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（1）準(zhǔn)確區(qū)分脾破裂成因。正常脾臟只有在腹部受到較為劇烈的暴力沖擊后才可能發(fā)生破裂［3］，如本案例1和2中。而自發(fā)性脾破裂多在一定疾病基礎(chǔ)上引發(fā)脾臟腫大，在輕微的外力（如咳嗽、改變體位）作用下即可誘發(fā)，通常不對其進(jìn)行法醫(yī)臨床鑒定。因此，需詳細(xì)了解傷者既往病史，損傷作用部位和外力作用大小，以及從受傷至遲發(fā)性脾破裂發(fā)生期間的活動狀況，對脾破裂成因進(jìn)行區(qū)分。

（2）腹部外傷史資料。腹部外傷史是外傷性遲發(fā)性脾破裂形成的前提，人體腹部柔軟、皮下組織豐富，大多數(shù)腹部外傷及脾臟損傷的案例中，常無明顯可見的體表外傷形成［1］。因此詢問筆錄、臨床病歷記錄等成為了被鑒定人是否遭受腹部外傷的關(guān)鍵證據(jù)。案例1中，CT檢查見3處肋骨骨折，為嚴(yán)重暴力沖擊形成，但腹部未見明顯外傷，脾臟位于骨折覆蓋的區(qū)域，暴力作用可傳導(dǎo)至脾臟造成脾破裂。

（3）臨床表現(xiàn)動態(tài)變化。外傷后脾破裂早期出血量小，傷者有一定的腹部不適和疼痛癥狀，無明顯腹腔內(nèi)臟器損傷的體征，如有肋骨骨折等存在，則容易掩蓋腹部疼痛，造成誤診和漏診（如案例1）。受傷48 h后，則會由于血腫破裂和腹腔內(nèi)急性出血，突發(fā)全腹彌漫性疼痛，左上腹劇烈疼痛的表現(xiàn)。以上臨床表現(xiàn)的動態(tài)變化，高度提示遲發(fā)性脾破裂的可能。因此臨床癥狀體征及其發(fā)展變化對法醫(yī)臨床檢驗(yàn)有重要的參考價(jià)值［4］。

（4）影像學(xué)檢查及腹腔穿刺。影像學(xué)檢查是判定外傷性遲發(fā)性脾破裂重要的客觀依據(jù)。B超是外傷性脾破裂首選的檢查方法，診斷符合率達(dá)80%，同時(shí)可監(jiān)測有無活動性出血及遲發(fā)性出血的發(fā)生。CT檢查能夠清晰的發(fā)現(xiàn)假性脾臟破裂以及脾包膜下血腫的脾臟增大、脾實(shí)質(zhì)密度不均勻等臨床現(xiàn)象［4-5］。腹腔穿刺有助于進(jìn)一步明確腹腔內(nèi)液體是否為血性。

（5）病理診斷。病理檢驗(yàn)是診斷遲發(fā)性脾破裂最可靠的方法［6］，能夠明確區(qū)分病理性脾腫大、外傷性脾損傷后出血及修復(fù)性改變。案例1中，傷者于外傷1周后急腹癥發(fā)作，行脾臟病理檢查見脾臟組織局部破裂出血、炎細(xì)胞浸潤以及肉芽組織增生，符合其病史及臨床表現(xiàn)。案例2中有陳舊性出血，可根據(jù)陳舊性出血的病理學(xué)變化大致推斷損傷時(shí)間，從而判斷損傷與案情是否相符。

綜上所述，在外傷性遲發(fā)性脾破裂的法醫(yī)臨床檢驗(yàn)中，法醫(yī)工作者應(yīng)根據(jù)被鑒定人既往病史、腹部外傷史、臨床表現(xiàn)動態(tài)變化、影像學(xué)檢查、病理診斷等資料進(jìn)行全面的證據(jù)收集和綜合分析，才能得出可靠的結(jié)論。

［1］ 閔建雄. 法醫(yī)損傷學(xué)［M］. 2版. 北京：中國人民公安大學(xué)出版社，1997：23.

［2］ 馮斌，路逵陽. 延遲性脾破裂21例分析［J］. 醫(yī)藥論壇雜志，2003，24（5）：42.

［3］ 汪曉峰，李桂根. 遲發(fā)性脾破裂的法醫(yī)臨床分析在判案中的應(yīng)用［J］. 皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，18（3）：229-230.

［4］ 劉澤江. 基于法醫(yī)臨床角度對外傷性延遲性脾破裂鑒定［J］. 系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2016，2（3）：22-23.

［5］ 李新民. 34例外傷性脾破裂死亡病例的法醫(yī)分析［J］. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（30）：39-40.

［6］ 黃景山，李子奈，劉祖民. 外傷性脾破裂156例臨床分析［J］.福建醫(yī)藥雜志，1997，19（1）：23-24.

Forensic Clinical Inspection Points of Delayed Traumatic Splenic Rupture

CHEN Pengyu1SHANG Jingqian2JIA Fuquan31 Forensic Judicial Authentication Center，Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China，2 Yuyao District Branch，Hangzhou Public Security Bureau，Hangzhou Zhejiang 311100，China，3 Department of Forensic Medicine，School of Basic Medical Sciences，Inner Mongolia Medical University，Hohhot Inner Mongolia 010059，China

D919

A

1674-9316（2016）13-0055-02

1遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院司法醫(yī)學(xué)鑒定中心，貴州 遵義 563099；

2杭州市公安局余姚區(qū)分局，浙江 杭州 311100；

3內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室，內(nèi)蒙古 呼和浩特010059

賈富全，E-mail：463504923@qq.com