家庭醫(yī)學(xué)在加拿大初級衛(wèi)生保健中的作用及啟示*

◆徐　綺　嚴惟力　沈節(jié)艷　喬　韻　馮　旻

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家庭醫(yī)學(xué)在加拿大初級衛(wèi)生保健中的作用及啟示*

◆徐綺1,2嚴惟力3,4沈節(jié)艷2喬韻4馮旻4

結(jié)合加拿大家庭醫(yī)學(xué)特點，分析家庭醫(yī)生在我國的發(fā)展現(xiàn)狀，分別從完善我國家庭醫(yī)生繼續(xù)教育體系、構(gòu)建高效支撐和管理平臺等方面提出意見，并以社區(qū)老年人看護及慢性病管理為切入點，提出了目前家庭醫(yī)療制度改革的相關(guān)建議。

家庭醫(yī)學(xué) ； 改革 ； 社區(qū)； 建議

First-author's addressShanghai Hudong Community Health Center,Shanghai,200129,China

目前，世界上有50多個國家和地區(qū)推行家庭醫(yī)生制，其在合理利用衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療費用，改善全民健康狀況等方面起到了積極作用[1]。我國于20世紀80年代末引進家庭醫(yī)學(xué)概念[2]，2011年初，上海市衛(wèi)生局開展了家庭醫(yī)生制服務(wù)改革試點工作。[3]2013 年，上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會頒發(fā)了《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，正式宣布在全市范圍內(nèi)推廣家庭醫(yī)生制度[4]。筆者2014年底應(yīng)邀赴加拿大多倫多大學(xué)家庭及社區(qū)醫(yī)學(xué)部參加實訓(xùn)交流。據(jù)加拿大2011年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，其家庭醫(yī)生總數(shù)34 810人，占醫(yī)生總數(shù)的一半，平均每千人擁有1名家庭醫(yī)生。用于衛(wèi)生方面的支出占總GDP的11.9%。加拿大政府是醫(yī)療保險的唯一付款人，政府負責出資提供額外的醫(yī)療服務(wù)和費用。加拿大政府在疾病預(yù)防、健康促進、慢性病管理和降低醫(yī)療成本等方面走在了前列，其中家庭醫(yī)生起著至關(guān)重要的作用[5]?，F(xiàn)結(jié)合家庭醫(yī)學(xué)在加拿大初級衛(wèi)生保健中的現(xiàn)況，對我國當前社區(qū)衛(wèi)生改革看法如下。

1　加拿大家庭醫(yī)學(xué)的特點

1.1實用的職業(yè)發(fā)展教育體系

加拿大家庭醫(yī)生也存在著職業(yè)技能更新和持續(xù)發(fā)展等問題。加拿大家庭醫(yī)生協(xié)會負責對家庭醫(yī)生進行繼續(xù)職業(yè)發(fā)展(Continuing Professional Development, CPD)的認證，協(xié)助執(zhí)業(yè)者掌握最新的知識與技能[6]。繼續(xù)職業(yè)發(fā)展每5年為1個周期，每個周期至少修滿250學(xué)分。課程按照家庭醫(yī)生提出的需求制定，教育內(nèi)容基于臨床證據(jù)，如以問題為中心的討論、同行互評、教學(xué)反饋、質(zhì)量研究等，減弱對講座的重視。教學(xué)中強調(diào)以人為本，鼓勵相互質(zhì)疑和自我反思，鼓勵從實踐中學(xué)習(xí)。

1.2創(chuàng)新的支撐體系

加拿大的烏托邦和導(dǎo)師制度是家庭醫(yī)生得以持續(xù)性發(fā)展的源泉。烏托邦(University of Toronto Practice-Based Research Network，UTOPIAN)是多倫多大學(xué)的一個基于實踐的研究網(wǎng)絡(luò)。該網(wǎng)絡(luò)是由不同院系之間的家庭醫(yī)生組成，并由同社區(qū)相關(guān)專業(yè)人員通過網(wǎng)絡(luò)實時聯(lián)系，解決家庭醫(yī)生在工作中遇到的問題。烏托邦除了以專業(yè)人員的網(wǎng)絡(luò)平臺提供團隊支持之外，還有針對普通人群的健康促進網(wǎng)站，如1～5歲兒童健康維護指導(dǎo)網(wǎng)站，6～17歲青少年健康維護指導(dǎo)網(wǎng)站[7]，糖尿病指導(dǎo)網(wǎng)站、腰痛指導(dǎo)網(wǎng)站等。網(wǎng)站內(nèi)容淺顯易懂，有些采用卡通形式，向民眾普及基礎(chǔ)健康知識。加拿大家庭醫(yī)生協(xié)會(College of Family Physicians of Canada, CFPC)吸引和培養(yǎng)那些具有領(lǐng)導(dǎo)力和富有工作經(jīng)驗的家庭醫(yī)生成為家庭醫(yī)生導(dǎo)師，以提升家庭醫(yī)生的整體能力[8]。

1.3完善的質(zhì)量改進系統(tǒng)

加拿大家庭醫(yī)生協(xié)會是家庭醫(yī)生的代言人，負責統(tǒng)管所有有關(guān)行醫(yī)的事務(wù)。家庭醫(yī)學(xué)的不斷完善離不開質(zhì)量改進，加拿大初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)主要關(guān)注臨床和行政的服務(wù)提升。臨床服務(wù)方面包括：癌癥篩查、健康推廣(疫苗注射率)、急性疾病處理(抗生素使用情況)、慢性病監(jiān)控(例如糖化血紅蛋白)、臨終關(guān)懷(疼痛管理)等。行政服務(wù)包括：預(yù)約安排(預(yù)約當天就診率)、患者流程(復(fù)診率和候診時間)、收費便利性、出院后7天隨訪率。同時，電子病歷的利用和數(shù)據(jù)整合在質(zhì)量改進中意義重大。電子病歷可以記錄包括血壓、體重、處方、實驗室檢查、就診記錄、會診單、轉(zhuǎn)診信等內(nèi)容，數(shù)據(jù)整合可以從宏觀方面對服務(wù)質(zhì)量加以控制。

2　家庭醫(yī)生在我國的發(fā)展狀況

2.1繼續(xù)職業(yè)教育方面

2011年，國務(wù)院發(fā)布關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見中指出，醫(yī)療衛(wèi)生人才是決定基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的關(guān)鍵[9]。多年來，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)相對滯后，合格的全科醫(yī)生數(shù)量嚴重不足，我國目前的家庭醫(yī)生多為?？漆t(yī)生或經(jīng)短期培訓(xùn)轉(zhuǎn)崗而成，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員不多。今后的改革需建立分級診療模式，實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責任落實到醫(yī)生個人[9]。上海市目前僅有4 000余名家庭醫(yī)生，平均每6 000人擁有1名家庭醫(yī)生。目前，我國的家庭醫(yī)生培訓(xùn)多數(shù)是由三級醫(yī)院的?？漆t(yī)生或大專院校的老師來承擔，缺乏社區(qū)基礎(chǔ)和崗位培訓(xùn)針對性，繼續(xù)職業(yè)教育體系有待完善。

2.2家庭醫(yī)生整體能力方面

有研究指出，人均家庭醫(yī)生數(shù)量與低總體死亡率相關(guān)[10]，可見家庭醫(yī)生是人群健康的看護者，因其是最先關(guān)注患者和疾病上游的人。要實現(xiàn)家庭醫(yī)生制度成為政府提供基本衛(wèi)生服務(wù)有效形式這一既定目標[11]，家庭醫(yī)生必須是醫(yī)學(xué)中的“通才”，才能為社區(qū)居民履行好“守門人”職責?！巴ú拧背酸t(yī)學(xué)臨床的綜合能力之外，還應(yīng)具備溝通技巧、口頭演講、書面概論以及學(xué)術(shù)方面等能力。一名稱職的家庭醫(yī)生能在急診、家庭、社區(qū)等多種環(huán)境中做到全面預(yù)防。我國的家庭醫(yī)生目前主要負責慢性病的社區(qū)診治和管理，在溝通能力、表達能力，特別是科研發(fā)展等方面還與國外發(fā)達地區(qū)存在著較大差距。

2.3質(zhì)控管理方面

目前，社區(qū)初級衛(wèi)生保健面臨著人口老齡化和慢性疾患率不斷上升的壓力。據(jù)《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的報道，65歲以上老年人口占總?cè)丝诘?.1%，老年人口撫養(yǎng)比上升到13.2%，上海更是達到了18%[12]。中國城市居民心腦血管疾病的粗死亡率為354.34/10萬，遠超腫瘤及傳染性疾病。但是，我們當前的質(zhì)控工作仍舊主要依賴各社區(qū)中心上報的數(shù)據(jù)和臺帳，未能較好地利用大數(shù)據(jù)提供的信息。今后應(yīng)強化大數(shù)據(jù)在質(zhì)控中的作用，從而整合出社區(qū)慢性病的現(xiàn)患率、急性疾病的發(fā)病情況以及傳染性疾病的防控信息，并據(jù)此作為醫(yī)療質(zhì)控評定及反饋依據(jù)。

3　可借鑒的做法

3.1完善家庭醫(yī)生實用性繼續(xù)教育

我國的繼續(xù)職業(yè)教育可以借鑒加拿大的模式，注重家庭醫(yī)生職業(yè)需求和社區(qū)適用性。按照不同社區(qū)的實際醫(yī)療需求和臨床工作中反饋的社區(qū)常見病特點，針對性地開展繼續(xù)職業(yè)教育。教學(xué)應(yīng)結(jié)合臨床實際，強調(diào)以問題為中心，內(nèi)容側(cè)重實用，關(guān)注社區(qū)行為方式改變和危險因素干預(yù)等，逐步使家庭醫(yī)生的工作內(nèi)容契合家庭醫(yī)學(xué)的本質(zhì)——傾向疾病上游和人群健康。

3.2構(gòu)建家庭醫(yī)生支撐平臺

我們可以借鑒加拿大的做法，將有志于成為導(dǎo)師的家庭醫(yī)生在帶教經(jīng)驗、臨床能力、學(xué)術(shù)水平，社區(qū)資源利用等方面進行評估，并進行培養(yǎng)[13]。導(dǎo)師制度傾向于行業(yè)之間的相互激勵和學(xué)習(xí)，導(dǎo)師可以幫教、指引、激勵和推動下一代的家庭醫(yī)生，由此以點帶面，帶動更多的家庭醫(yī)生共同進步，使得家庭醫(yī)學(xué)能保持源源不斷的前進動力。但是，要完成基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)功能，單靠家庭醫(yī)生這一團體是遠遠不夠的。家庭醫(yī)生責任制應(yīng)該是有政府、街道、上級醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)學(xué)教學(xué)機構(gòu)等作為強大后盾的整體服務(wù)模式[14]，整合家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生人員共同參與的團隊式服務(wù)。我們還可以整合社區(qū)、高校、專科醫(yī)療的現(xiàn)有資源，為家庭醫(yī)生提供專業(yè)性的網(wǎng)絡(luò)平臺，進行數(shù)據(jù)整合、文章設(shè)計、撰寫技巧等方面的幫助，指導(dǎo)其如何將臨床問題轉(zhuǎn)化成研究課題，并幫助家庭醫(yī)生開展項目合作。家庭醫(yī)生整體能力的提高對強化家庭醫(yī)生權(quán)威性，提高患者依從性具有重要作用，有利于家庭醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展。

3.3整合高效的管理平臺

我國目前的家庭醫(yī)生管理分不同的條線，醫(yī)療、醫(yī)政、醫(yī)保、醫(yī)德等，未實行統(tǒng)籌調(diào)配。期望能將不同的管理平臺進行統(tǒng)一，并與初級衛(wèi)生保健融合，以便更好地指導(dǎo)家庭醫(yī)生進行社區(qū)衛(wèi)生工作。統(tǒng)一的管理平臺，可以將社區(qū)家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)通過中央數(shù)據(jù)庫相連接并整合，監(jiān)察其服務(wù)內(nèi)容以及服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量；可以依據(jù)大數(shù)據(jù)的內(nèi)容預(yù)測及診斷社區(qū)衛(wèi)生問題及隱患，警示并干預(yù)可能出現(xiàn)的社區(qū)健康問題；可以為衛(wèi)生政策的改革提供循證支持；可以促進團隊合作，以確保人人享有健康服務(wù)，達成持續(xù)性的人群健康。

3.4關(guān)注老年人群

老年人因其生理機能的退化，對社區(qū)醫(yī)療的需求相較其他人群更為迫切。在家庭醫(yī)生不足的當下，可以借鑒加拿大的脆弱指數(shù)評定法，其家庭醫(yī)生依據(jù)老年人不同的社區(qū)看護需求度，進行不同層次的管理[15]。對高齡及行動不便的老人，組建由家庭醫(yī)生主導(dǎo)的、以護理人員為主的團隊，提供包括家庭訪視在內(nèi)的綜合性照顧，對患者進行全方位、無縫式銜接管理，努力在平臺內(nèi)解決患者問題。開展以家庭醫(yī)生牽頭的社區(qū)協(xié)同服務(wù)，建立一個包括家庭醫(yī)生、護理人員、?？漆t(yī)生、社工、心理醫(yī)生、社會學(xué)家等多種專業(yè)人士在內(nèi)的平臺，由社區(qū)工作人員進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)，加強對老年人的社會支持力度。包括創(chuàng)造友善對待老年人的社會氛圍，建立友善的醫(yī)患關(guān)系，鼓勵民眾居家養(yǎng)老。

3.5關(guān)注慢性病管理

中國面臨著龐大的醫(yī)療費用支出及仍舊不斷增長的慢性病患率。加拿大也存在著同樣的問題，2005年加拿大的Bowen J 等發(fā)表文章指出，對比接受持續(xù)動態(tài)管理和住院治療的患者，前者在1年內(nèi)累計醫(yī)療接觸時間明顯低于后者，相關(guān)醫(yī)療支出也明顯低于后者。如何對慢性病患者在社區(qū)進行良好的管理，從而合理利用醫(yī)療資源，減少住院頻次，以及減少醫(yī)療開支是當前改革的一個重要命題。家庭醫(yī)學(xué)關(guān)注的是持續(xù)性照顧，在患者急性疾患得到控制后，如何過度到家庭護理，并維持疾病的相對穩(wěn)定，避免病情反復(fù)及重復(fù)住院，應(yīng)該是家庭醫(yī)生特別關(guān)注的內(nèi)容。我們呼吁建立信息化服務(wù)鏈指導(dǎo)下的集衛(wèi)生行政部門、政府職能部門、高校、專科醫(yī)院專家為一體的支撐平臺，在家庭醫(yī)生的主導(dǎo)下，對于急診或復(fù)雜疾病提請醫(yī)學(xué)專家或研究人員共同商議。營養(yǎng)師、飲食學(xué)家指導(dǎo)慢性病患者的生活方式改變；藥劑師、康復(fù)師、社工關(guān)注出院后的隨訪；對于社區(qū)共性問題可以有渠道快速交付公共衛(wèi)生人員和管理者。這種聯(lián)動的疾病隨訪、教育及管理模式，將各領(lǐng)域?qū)＜屹Y源協(xié)同為患者所用，管理疾病發(fā)生、發(fā)展、隨訪的全過程，盡最大努力在門診和社區(qū)將患者管理起來，避免和減少可能的住院治療和醫(yī)療浪費。

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嚴惟力：復(fù)旦大學(xué)浦東預(yù)防醫(yī)學(xué)研究院執(zhí)行副院長

E-mail：yan_weili@126.com

修回日期：2015-10-22

責任編輯：張盼盼

Function and Enlightenment of Family Medicine in Primary Health Care in Canada/XU Qi,YAN Weili,SHEN Jieyan,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):113-116

Based on the features of family medicine in Canada, the development status of family doctors in China was analyzed. Advices were proposed from aspects of family doctors continue education system, establishment of efficient support and management platform. Taking the elderly care and chronic disease management in community as starting points, recommendations were proposed for the current family medical system reform.

Family Medicine; Reform; Community; Advice

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.38

上海市衛(wèi)計委科研項目(項目編號：滬衛(wèi)科教[2014]34號201440073)

2015-08-03

徐綺1,2嚴惟力3,4沈節(jié)艷1喬韻4馮旻4

1上海市滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上海 200129

2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院上海 200127

3復(fù)旦大學(xué)浦東預(yù)防醫(yī)學(xué)研究院上海 201204

4浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院國際醫(yī)學(xué)交流中心上海200129