IHI全過(guò)程觸發(fā)器監(jiān)測(cè)不良事件的應(yīng)用體會(huì)*

◆肖定洪　柴維漢　金偉國(guó)　姚芳琴　張　藝　張　旭　徐國(guó)?！∪吻锷?/p>

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IHI全過(guò)程觸發(fā)器監(jiān)測(cè)不良事件的應(yīng)用體會(huì)*

◆肖定洪柴維漢金偉國(guó)姚芳琴?gòu)埶噺埿裥靽?guó)海任秋生

介紹IHI不良事件全過(guò)程觸發(fā)器的作用、使用方法及效果。該觸發(fā)器包含護(hù)理、藥物、手術(shù)、ICU、急診科等6大模塊，以住院患者病歷為研究對(duì)象，通過(guò)評(píng)估統(tǒng)計(jì)不良事件發(fā)生率。該工具的使用有助于監(jiān)測(cè)住院患者不良事件發(fā)生率，優(yōu)化安全管理流程，減少類似不良事件的發(fā)生次數(shù)。

患者安全 ;不良事件; 全過(guò)程觸發(fā)器

First-author's addressJiading Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shanghai, 201800, China

1　現(xiàn)況分析

醫(yī)療錯(cuò)誤是指可以避免的醫(yī)療照護(hù)不良反應(yīng)，無(wú)論它是否明顯被證明對(duì)病人有危害。根據(jù)美國(guó)國(guó)家用藥錯(cuò)誤報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)差錯(cuò)分類(NCC MERP)，不良事件可按嚴(yán)重程度分為9類。A類：可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的情況或事件；B類：錯(cuò)誤未到達(dá)患者；C類：錯(cuò)誤到達(dá)患者但未造成傷害；D類：錯(cuò)誤到達(dá)患者并且需要監(jiān)護(hù)或干預(yù)來(lái)證明錯(cuò)誤未給患者造成傷害；E類：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者暫時(shí)受傷害，并且需要治療干預(yù)；F類：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者暫時(shí)受傷害，并且需要住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間；G類：造成患者永久性傷害；H類：需要干預(yù)來(lái)維持生命；I類：導(dǎo)致患者死亡。

研究表明，95%醫(yī)生曾目睹醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生; 臺(tái)灣地區(qū)有52.7%的護(hù)士經(jīng)歷過(guò)護(hù)理不良事件[1]。EN de Vries[2]等人研究發(fā)現(xiàn)，住院患者不良事件發(fā)生率平均為9.2%，其中43.5%的不良事件可以預(yù)防，高達(dá)7.4%的不良事件是致命性不良事件。既使是在哈佛醫(yī)學(xué)院這種一流的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院不良事件也達(dá)到3.7%，其中28%是疏忽造成[3]。

目前，美國(guó)、澳大利亞、英國(guó)、日本以及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)等均已建立了不良事件報(bào)告系統(tǒng)[4]，但各國(guó)不良事件上報(bào)均不盡如人意。Barach和Small[5]報(bào)告稱美國(guó)每年有50%～96%的不良事件未報(bào)告。加拿大研究表明，大約有一半以上的醫(yī)療不良事件未上報(bào)，同時(shí)有70%的專家認(rèn)為在加拿大不良事件未上報(bào)是嚴(yán)峻問(wèn)題[6]。我國(guó)尚未建立起不良事件報(bào)告體系，無(wú)確切的不良事件報(bào)告率統(tǒng)計(jì)，但情況可能更加嚴(yán)重。2006年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)北京地區(qū)部分三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施例行檢查中收集醫(yī)療不良事件，16所三級(jí)甲等醫(yī)院中有11所共報(bào)告醫(yī)療不良事件72例，有5家為零報(bào)告[7]。

影響不良事件上報(bào)的原因主要有管理、個(gè)人和技術(shù)等方面因素。管理因素主要是受到懲罰文化、缺乏反饋等觀念的影響[8]。個(gè)人因素主要有對(duì)不良事件報(bào)告的認(rèn)知、報(bào)告者報(bào)告意愿以及報(bào)告者的恐懼心理等。蔣建群[9]等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，擔(dān)心處罰、責(zé)備或?qū)ψ约阂院笥胸?fù)面影響是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員不愿上報(bào)的主要原因，占65.30%。技術(shù)因素指報(bào)告制度或報(bào)告系統(tǒng)軟件自身存在的問(wèn)題。不同的報(bào)告系統(tǒng)和報(bào)告方式對(duì)報(bào)告不良事件亦有顯著影響[9]。雖然采取多種措施可不同程度提高不良事件主動(dòng)報(bào)告效果[10-11]，但主動(dòng)報(bào)告不良事件發(fā)生率仍顯著低于病史檢查不良事件發(fā)生率[3]。

2　IHI不良事件全過(guò)程觸發(fā)器

2.1簡(jiǎn)介

美國(guó)醫(yī)療改進(jìn)中心不良事件全過(guò)程觸發(fā)器(IHI Global Trigger Tool，IHI-GTT)開發(fā)于2003年，應(yīng)用該工具的主要目的在于認(rèn)定并減少對(duì)患者的傷害，而不是對(duì)差錯(cuò)事件的追責(zé)[10]。

IHI不良事件全過(guò)程觸發(fā)器中不良事件是指由醫(yī)療護(hù)理引起的需要額外監(jiān)護(hù)、治療、住院或?qū)е滤劳龅囊馔馍眢w傷害，即NCC MERP分類中的E、F、G、H、I分類，包括主動(dòng)上報(bào)的不良事件和由不規(guī)范的醫(yī)療行為造成的其它問(wèn)題。該觸發(fā)器包含護(hù)理、藥物、手術(shù)、ICU、圍產(chǎn)期、急診科等6大模塊。以住院患者病歷為研究對(duì)象，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的團(tuán)隊(duì)按照觸發(fā)器內(nèi)容評(píng)估住院病歷，統(tǒng)計(jì)不良事件發(fā)生率。

2.2使用方法2.2.1 組建團(tuán)隊(duì)該團(tuán)隊(duì)最少3人，包括2名病史記錄評(píng)估員(最好是護(hù)士和藥理學(xué)人員)，1名臨床醫(yī)師。對(duì)病史記錄評(píng)估員的要求：有臨床背景，熟悉醫(yī)院記錄的位置和內(nèi)容，及醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。臨床醫(yī)師任務(wù)：驗(yàn)證兩位病史記錄評(píng)估員達(dá)成的共識(shí)，評(píng)估嚴(yán)重程度，回答評(píng)估員提出的疑問(wèn)。每月見(jiàn)面1次，解決未達(dá)成共識(shí)的內(nèi)容，并評(píng)估嚴(yán)重程度。

2.2.2 樣本量 每?jī)芍茉u(píng)估10份病例，病例要求：完整的歸檔病史，住院超過(guò)24小時(shí)，年齡大于18歲，排除精神科、康復(fù)患者病史。要求隨機(jī)選擇病例。

2.2.3 病例記錄評(píng)估 本工具觸發(fā)器分為6大模塊，包括護(hù)理、藥物、手術(shù)、ICU、圍產(chǎn)期、急診科。每份病例均應(yīng)評(píng)估護(hù)理和藥物，其它部分根據(jù)情況選擇。在病史中查找觸發(fā)器，主要查找內(nèi)容：ICD代碼(包括感染、并發(fā)癥、部分診斷)、出院小結(jié)、醫(yī)囑、處方、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)麻醉記錄、護(hù)理記錄、病程錄、搶救記錄、體格檢查等。熟練的病歷評(píng)估員應(yīng)用“20分鐘原則”，即每份病歷評(píng)估時(shí)間不超過(guò)20分鐘。如果發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性觸發(fā)器，回顧觸發(fā)器相關(guān)內(nèi)容；如果發(fā)現(xiàn)觸發(fā)器不是不良事件，繼續(xù)查看其它陽(yáng)性觸發(fā)器。需要強(qiáng)調(diào)的是，陽(yáng)性觸發(fā)器不代表就是不良事件。確定是否為不良事件時(shí)，評(píng)估員應(yīng)站在患者角度考慮以下問(wèn)題：(1)如果發(fā)生在你身上是否高興，如果不高興，有可能是不良事件；(2)事件是否是疾病自然進(jìn)程的一部分，或與疾病進(jìn)展相關(guān)的并發(fā)癥；(3)事件是否是醫(yī)療護(hù)理的意外結(jié)局；(4)排除心理傷害。如果存在沒(méi)有觸發(fā)器的不良事件，也應(yīng)該在記錄表中記錄。因?yàn)椴涣际录≡喊咐驮谠和獍l(fā)生不良事件的案例也應(yīng)納入評(píng)估分析。如果判斷為不良事件，應(yīng)根據(jù)NCC MERP對(duì)不良事件進(jìn)行分類。

2.2.4 數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)包括：每1 000床日不良事件數(shù)，每100名患者不良事件數(shù)，發(fā)生不良事件患者比例。

2.2.5 使用效果 IHI推薦使用該工具監(jiān)測(cè)住院患者不良事件發(fā)生率。目前，包括梅奧醫(yī)院在內(nèi)的美國(guó)多家醫(yī)院均使用IHI不良事件全過(guò)程觸發(fā)器監(jiān)測(cè)醫(yī)院不良事件發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，IHI不良事件全過(guò)程觸發(fā)器有助于優(yōu)化影響患者安全的資源分配，進(jìn)行用藥安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提高了不良事件數(shù)據(jù)可靠程度，直接改善患者安全狀況；能發(fā)現(xiàn)自愿上報(bào)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)不了的不良安全事件。密蘇里Baptist醫(yī)學(xué)中心使用該工具后，每100名患者不良事件發(fā)生率從2004年的35%下降至2006年的9.5%[12]。一般使用IHI測(cè)定不良事件觸發(fā)工具得出的不良事件發(fā)生率為90件不良事件每1 000床日數(shù)，或40件不良事件每100名患者，約30%～35%的住院患者發(fā)生過(guò)不良事件。

3　應(yīng)用體會(huì)

通過(guò)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)尚無(wú)使用本不良事件觸發(fā)器監(jiān)測(cè)不良事件發(fā)生率的報(bào)道。上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院在系統(tǒng)學(xué)習(xí)該觸發(fā)器基礎(chǔ)上，于2013年底向全院職能科室介紹了該觸發(fā)器的使用辦法與作用。以IHI不良事件全過(guò)程觸發(fā)器為工具，該院結(jié)合實(shí)際情況，選取護(hù)理、藥物、手術(shù)、急診科4個(gè)模塊的觸發(fā)器，以住院患者病歷為研究對(duì)象，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的團(tuán)隊(duì)按照4大模塊觸發(fā)器內(nèi)容以每?jī)芍?0份的工作量評(píng)估住院歸檔病歷。所有住院歸檔病歷均采用隨機(jī)選擇。

隨機(jī)選擇100份2015年1月-5月住院歸檔病歷，共發(fā)生不良事件27件，每1 000床日不良事件數(shù)為20.22件，每100名患者不良事件數(shù)為16件，發(fā)生不良事件患者比例16%。相較于文獻(xiàn)報(bào)道的90件不良事件每1 000床日數(shù)，或40件不良事件每100名患者，該院利用IHI全過(guò)程觸發(fā)器該工具監(jiān)測(cè)到的不良事件明顯較低，可能存在如下原因：(1)對(duì)該工具掌握程度不高，還需加強(qiáng)訓(xùn)練，提高檢出率。(2)該院為中醫(yī)醫(yī)院，患者平均住院天數(shù)較長(zhǎng)(抽查40份病歷的平均住院天數(shù)為12.3天)，手術(shù)患者比例不高，發(fā)生不良事件風(fēng)險(xiǎn)較低。雖然不良事件檢出率低于文獻(xiàn)報(bào)道，但仍顯著高于該院既往不良事件主動(dòng)報(bào)告的發(fā)生率，因此初步認(rèn)為該工具有助于監(jiān)測(cè)住院患者不良事件發(fā)生率。在此基礎(chǔ)上，我們將進(jìn)一步對(duì)監(jiān)測(cè)到的不良事件進(jìn)行全面深入分析，優(yōu)化安全管理流程，避免類似不良事件再次發(fā)生。

[1]Chang HY，Lin SY，Hsu SC，et a1.Factors determining hospital nurses’failures in reporting medication errors in Taiwan[J].Nurs Outlook，2010，58(1)：17-25.

[2]EN de Vries, M A Ramrattan, S M Smorenburg，et a1. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review[J].Qual Saf Health Care，2008(17):216-223.

[3]Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patientsresults of the Harvard Medical Practice Study[J].N Engl J Med，1991(324):370-376.

[4]崔小花，孫紐云，李幼平，等．美英加澳和中困臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療不良事件上報(bào)系統(tǒng)管理模式的比較研究[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11(3)：237—246．

[5]Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems[J].BMJ，2000，320：759-63.

[6]Tim Outerbridge. Building Systemic Models for Medical Error Reporting[J].Health Law Journal, 2004,12:275-293.

[7]田金徽, 楊克虎, 曹曉源,等.建立國(guó)家病人安全報(bào)告系統(tǒng)確保病人安全[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2010,30(11):6-8.

[8]Evans SM, Berry JG, Smith BJ, et al. Attitudes and barriers to incident reporting: a collaborative hospital study[J].Qual. Saf. Health Care，2006(15)：39-43.

[9]蔣建群，劉慧，孫莉.不良事件報(bào)告系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員使用影響因素分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2013,20(6):535-536,580.

[10]張小莊，劉元鈴，羅先瓊，等.不良事件主動(dòng)報(bào)告制度的構(gòu)建與實(shí)踐[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011,18(5)：44-46.

[11]王冠英，王宏斌，鄭新瑞，等.院內(nèi)不良事件的管理和思考[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014,21(4)：33-35.

[12]Griffin FA, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (Second Edition). IHI Innovation Series white paper[R].Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement，2009.

肖定洪：上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)教科主治醫(yī)師

E-mail：fxl_625@163.com

修回日期：2015-11-28

責(zé)任編輯：張盼盼

Application of IHI Global Trigger Tool on Monitoring of Adverse Events/XIAO Dinghong,CHAI Weihan,JIN Weiguo,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):44-46

The function, using and effect of IHI Global Trigger Tool (IHI-GTT) were introduced. It had six modules including nursing, medicine, surgery, ICU, and emergency department. It used medical records of inpatients as object to evaluate the incidence of adverse events. The tool can help monitor the incidence of adverse events in inpatients, optimize safety management processes, and reduce the number of occurrence of similar adverse events.

Patient Safety;Adverse Event;Global Trigger Tool

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.15

上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院管理研究基金項(xiàng)目(2014004)

2015-09-16

肖定洪柴維漢金偉國(guó)姚芳琴?gòu)埶噺埿裥靽?guó)海任秋生

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院上海201800