公立醫(yī)院管制型市場(chǎng)化體制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的錯(cuò)配分析

■ 趙 云

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公立醫(yī)院管制型市場(chǎng)化體制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的錯(cuò)配分析

■ 趙 云①

公立醫(yī)院 管制型市場(chǎng)化 醫(yī)療保險(xiǎn) 付費(fèi)方式 錯(cuò)配

公立醫(yī)院體制機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的協(xié)同改革取決于兩者的制度適配。管制型市場(chǎng)化體制是國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院體制機(jī)制的主要形態(tài)，后付費(fèi)方式與預(yù)付費(fèi)方式并存是國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的主要形態(tài)。作者以功能匹配為視角，分析了公立醫(yī)院管制型市場(chǎng)化體制與醫(yī)療保險(xiǎn)兩種付費(fèi)方式的雙向錯(cuò)配，然后提出公立醫(yī)院體制機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式適配的路徑選擇，即將公立醫(yī)院的管制型市場(chǎng)化體制改革為治理型市場(chǎng)化機(jī)制，以構(gòu)建公立醫(yī)院治理型市場(chǎng)化機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式的制度組合。

【Key words】public hospitals， administration-based market system， medical insurance， payment method， mismatch

【Abstract】Cooperative reform of public hospitals system and the medical insurance payment depend on system adaptation of both. The administration-based marketization system is the main form of public hospitals system in our country. Coexist of post-payment and pre-payment is the main form of the medical insurance payment in China. The author analyzed the bidirectional mismatch of public hospital administrationbased marketization system and medical insurance both payment， then further proposed the path of public hospital system and medical insurance payment match from the perspective of function matching: administration-based marketization system will be reformed to governance-based marketization mechanism， in order to form a combination system of public hospitals governance-based marketization mechanism and medical insurance prepaid.

Author's address：School of Public Health and Management， Youjiang Medical University for Nationalities， No.98， Chengxiang Road， Baise，533000， Guangxi Zhuang Autonomous Region， PRC

公立醫(yī)院體制機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的協(xié)同改革，是“十三五”時(shí)期我國(guó)全面深化醫(yī)改的戰(zhàn)略選擇。公立醫(yī)院體制機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的協(xié)同改革，取決于公立醫(yī)院體制機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的制度適配。管制型市場(chǎng)化體制是我國(guó)公立醫(yī)院體制機(jī)制的主要形態(tài)，后付費(fèi)方式與預(yù)付費(fèi)方式并存是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的主要形態(tài)。由于制度結(jié)構(gòu)的內(nèi)在矛盾和各自功能的相互沖突，公立醫(yī)院管制型市場(chǎng)化體制與醫(yī)療保險(xiǎn)兩者付費(fèi)方式的制度組合難免陷入雙向錯(cuò)配的困境。

1 公立醫(yī)院管制型市場(chǎng)化體制錯(cuò)配醫(yī)療保險(xiǎn)兩種付費(fèi)方式

所謂管制型市場(chǎng)化，是指市場(chǎng)機(jī)制和行政管制的制度組合［1］。公立醫(yī)院管制型市場(chǎng)化是公立醫(yī)院“市場(chǎng)化改革”不徹底的必然結(jié)果，其制度設(shè)計(jì)的初衷是：以市場(chǎng)機(jī)制提升醫(yī)療服務(wù)效率，以行政管制降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，從而達(dá)到既調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性又維護(hù)公立醫(yī)院公益性的目標(biāo)，繼而完成既解決群眾“看病難”又解決群眾“看病貴”的任務(wù)。具體而言，在醫(yī)療服務(wù)供給不足的年代，只有走向“市場(chǎng)化”（指收費(fèi)機(jī)制），公立醫(yī)院才能提升醫(yī)療服務(wù)效率，才能讓衛(wèi)生事業(yè)走出缺醫(yī)少藥的困境，才能讓廣大群眾擺脫“看病難”的困境。但是，市場(chǎng)機(jī)制并非完美機(jī)制，因?yàn)槠溆欣谔嵘t(yī)療服務(wù)效率，但不利于維護(hù)醫(yī)療服務(wù)公平，所以政府將公立醫(yī)院完全推向自由放任的市場(chǎng)，必然將公立醫(yī)院陷入醫(yī)療效率提高與醫(yī)療公平損失并存的窘境。為此，政府必須為公立醫(yī)院設(shè)置可以彌補(bǔ)市場(chǎng)缺陷和維護(hù)醫(yī)療公平的制度安排。管制體制和治理機(jī)制均為彌補(bǔ)市場(chǎng)缺陷和維護(hù)醫(yī)療公平的制度設(shè)計(jì)。從應(yīng)然上講，市場(chǎng)機(jī)制與治理機(jī)制兼容，所以政府應(yīng)該采取治理機(jī)制，例如競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、選擇機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制。然而，從實(shí)然上看，政府選擇了與市場(chǎng)機(jī)制相排斥的管制體制，例如價(jià)格管制、收支管制、人事管制。政府選擇管制體制彌補(bǔ)公立醫(yī)院市場(chǎng)機(jī)制的缺陷，必然形成管制體制和市場(chǎng)機(jī)制的“拉郎配”，最終的結(jié)果不是行政管制阻礙市場(chǎng)機(jī)制，就是市場(chǎng)機(jī)制異化行政管制。由于制度組合的不兼容，公立醫(yī)院的管制型市場(chǎng)化體制既與醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付費(fèi)方式錯(cuò)配，也與醫(yī)療保險(xiǎn)的后付費(fèi)方式錯(cuò)配。

公立醫(yī)院管制型市場(chǎng)化體制錯(cuò)配醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式。由于行政管制和市場(chǎng)機(jī)制的難以兼容，如果以公立醫(yī)院的管制型市場(chǎng)化體制搭配醫(yī)療保險(xiǎn)的后付費(fèi)方式，那么其市場(chǎng)化機(jī)制（指以收費(fèi)維持生存的機(jī)制）必然稀釋醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式的功能，即醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢(shì)必然抵消醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)功能。同時(shí)，市場(chǎng)化機(jī)制（指以收費(fèi)維持生存的機(jī)制）也會(huì)扭曲后付費(fèi)方式的功能，即將其醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)功能扭曲為醫(yī)療費(fèi)用的推高功能。此為之所以當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷水平越來(lái)越高，但是群眾感覺(jué)看病就醫(yī)越來(lái)越貴的主要原因。

公立醫(yī)院管制型市場(chǎng)化體制錯(cuò)配醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式。由于行政管制和市場(chǎng)機(jī)制的難以兼容，如果公立醫(yī)院的管制型市場(chǎng)化體制搭配醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付費(fèi)方式，那么其行政管制必然阻礙預(yù)付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用的功能發(fā)揮。例如，政府的人力資源管制讓公立醫(yī)院陷入“不能”控費(fèi)的局面，政府的收支結(jié)余管制讓公立醫(yī)院陷入“不愿”控費(fèi)的局面。另外，其市場(chǎng)機(jī)制也會(huì)阻礙預(yù)付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用的功能發(fā)揮，因?yàn)槭袌?chǎng)機(jī)制與預(yù)付費(fèi)方式的激勵(lì)機(jī)制完全相反：市場(chǎng)機(jī)制給公立醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制是醫(yī)療服務(wù)越昂貴越好，而預(yù)付費(fèi)方式給公立醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制是醫(yī)療服務(wù)越便宜越好。同時(shí)，其市場(chǎng)機(jī)制難以彌補(bǔ)預(yù)付費(fèi)方式誘發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的功能缺陷，也是因?yàn)槭袌?chǎng)機(jī)制與預(yù)付費(fèi)方式的激勵(lì)機(jī)制完全相反：市場(chǎng)化機(jī)制給公立醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制是醫(yī)療服務(wù)越多越好，而預(yù)付費(fèi)方式給公立醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制是醫(yī)療服務(wù)越少越好。

綜上分析，由于公立醫(yī)院管制型市場(chǎng)化體制的內(nèi)在制度矛盾，公立醫(yī)院的管制型市場(chǎng)化體制，既錯(cuò)配醫(yī)療保險(xiǎn)的后付費(fèi)方式，也錯(cuò)配醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付費(fèi)方式。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)兩種付費(fèi)方式錯(cuò)配公立醫(yī)院管制型市場(chǎng)化體制

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式，主要包括后付費(fèi)方式和預(yù)付費(fèi)方式。①后付費(fèi)方式是一種醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制。這種分擔(dān)機(jī)制有兩個(gè)特點(diǎn)，一是只能從終端上分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，而不能從始端上控制醫(yī)療費(fèi)用；二是既具有分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)，又具有推高醫(yī)療費(fèi)用的缺陷。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的后付費(fèi)方式適配醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格管制制度。醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格管制從始端上控制醫(yī)療費(fèi)用，既可以發(fā)揮后付費(fèi)方式分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的功能優(yōu)勢(shì)，又可以彌補(bǔ)后付費(fèi)方式推高醫(yī)療費(fèi)用的功能缺陷。②預(yù)付費(fèi)方式是一種醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制。預(yù)付費(fèi)方式讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成“花自己的錢為別人辦事［2］”的激勵(lì)機(jī)制，這種激勵(lì)機(jī)制必然導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)“重”醫(yī)療服務(wù)成本的降低而“輕”醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。由于預(yù)付費(fèi)方式既具有控制醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)，也具有誘發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的缺陷，所以適配醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)機(jī)制和治理機(jī)制。所謂醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)機(jī)制，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營(yíng)和自負(fù)盈虧的機(jī)制。自主經(jīng)營(yíng)的機(jī)制讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備控費(fèi)的權(quán)力，自負(fù)盈虧的機(jī)制讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備控費(fèi)的動(dòng)力，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)機(jī)制有利于發(fā)揮預(yù)付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)。所謂醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治理機(jī)制，是指競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、選擇機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)治理機(jī)制的重要意義在于，一方面可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的行為付出代價(jià)，例如被競(jìng)爭(zhēng)者、消費(fèi)者和監(jiān)管者懲罰；另一方面可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障醫(yī)療質(zhì)量的行為獲得獎(jiǎng)勵(lì)，例如被競(jìng)爭(zhēng)者、消費(fèi)者和監(jiān)管者獎(jiǎng)勵(lì)。因此，醫(yī)療服務(wù)的治理機(jī)制可以防范預(yù)付費(fèi)方式誘發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式適配醫(yī)療價(jià)格管制制度，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式適配醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)治理機(jī)制，而公立醫(yī)院的管制型市場(chǎng)化體制是行政管制和市場(chǎng)機(jī)制的制度組合。那么，能否得出醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式和預(yù)付費(fèi)方式均適配公立醫(yī)院管制型市場(chǎng)化體制的結(jié)論？不能！因?yàn)楣⑨t(yī)院管制型市場(chǎng)化體制中的行政管制和市場(chǎng)機(jī)制是一對(duì)功能沖突的制度組合。①行政管制發(fā)揮后付費(fèi)方式分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)并彌補(bǔ)其抬高醫(yī)療費(fèi)用缺陷的時(shí)候，市場(chǎng)機(jī)制必然在旁邊搗亂。最典型的例子是公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以檢養(yǎng)醫(yī)”體制。這兩大體制本質(zhì)上是一種市場(chǎng)化機(jī)制，具有推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用上漲的負(fù)面功能，所以必然抵消醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)，并放大后付費(fèi)方式抬高醫(yī)療費(fèi)用的缺陷。②當(dāng)市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮預(yù)付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)，而治理機(jī)制彌補(bǔ)其誘發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)缺陷的時(shí)候，行政管制必然在旁邊搗亂。最典型的例子是政府對(duì)公立醫(yī)院收支管制，及公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的行政壟斷。前者必然抵消預(yù)付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槭罩Ч苤票举|(zhì)上是政府剝奪公立醫(yī)院控費(fèi)的權(quán)力和收益，從而削減其控費(fèi)的能力和動(dòng)力。后者必然放大預(yù)付費(fèi)方式誘發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的缺陷，因?yàn)楣⑨t(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的行政壟斷導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、選擇機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制失靈。

綜上分析，由于公立醫(yī)院管制型市場(chǎng)化體制的內(nèi)在制度矛盾，醫(yī)療保險(xiǎn)的后付費(fèi)方式和預(yù)付費(fèi)方式均錯(cuò)配公立醫(yī)院的管制型市場(chǎng)化體制。

3 主要結(jié)論

公立醫(yī)院管制型市場(chǎng)化體制與醫(yī)療保險(xiǎn)兩者付費(fèi)方式“雙向錯(cuò)配”，所以要確保公立醫(yī)院體制機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的適配性，必須變革公立醫(yī)院的管制型市場(chǎng)化體制。有兩種思路：一是將管制型市場(chǎng)化體制“改良”為績(jī)效型行政體制［3］，進(jìn)而構(gòu)建公立醫(yī)院績(jī)效型行政化體制與醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式的制度組合；二是將管制型市場(chǎng)化體制“改革”為治理型市場(chǎng)化機(jī)制［4］，進(jìn)而構(gòu)建公立醫(yī)院治理型行政化機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式的制度組合。兩種思路都能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效率與醫(yī)療公平的均衡，都能實(shí)現(xiàn)看病難與看病貴的兼治。但是第二種思路更好一些，因?yàn)樽鳛樯蠈咏ㄖ囊徊糠?，第二種制度組合契合社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)這一“經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)”；同時(shí)作為全面深化改革的一部分，第二種制度組合符合市場(chǎng)決定資源配置和更好發(fā)揮政府作用這一“改革方向”。

［1］ 趙云.我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革模式的比較［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2014，34（3）：4-7.

［2］ （美） 米爾頓?弗里德曼.自由選擇［M］.張琦，譯.北京：機(jī)械工業(yè)出版社，2008：51-52.

［3］ 趙云.縣級(jí)公立醫(yī)院的績(jī)效型行政化改革模式評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33（2）： 1-3.

［4］ 趙云.縣級(jí)公立醫(yī)院的治理型市場(chǎng)化改革模式創(chuàng)構(gòu)［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33（4）：4-7.

趙 云：右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院講師，國(guó)家民委醫(yī)學(xué)社會(huì)科學(xué)研究基地衛(wèi)生事業(yè)管理研究所所長(zhǎng)，廣西醫(yī)學(xué)人文研究中心衛(wèi)生改革與發(fā)展研究所所長(zhǎng)

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Mismatching analysis of public hospital administration-based market system and medical insurance payment

ZHAO Yun// Chinese Hospitals. -2016，20（7）:67-68

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“基層醫(yī)療體制機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的適配性研究”（71463060）；教育部人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目“公立醫(yī)院體制機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的適配性研究”（13YJCZH271）；教育部人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目“醫(yī)療保險(xiǎn)配置醫(yī)藥衛(wèi)生資源的機(jī)制研究”（14YJCZH175）

①右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，533000 廣西百色市右江區(qū)城鄉(xiāng)路98號(hào)

2016-03-17］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）