公立醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科協(xié)作診療整合門診服務(wù)模式探討

■ 朱 華俞卓偉鄭松柏楊芝芳張彩云陳曉怡

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公立醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科協(xié)作診療整合門診服務(wù)模式探討

■ 朱 華①俞卓偉①鄭松柏①楊芝芳①張彩云①陳曉怡①

公立醫(yī)院 整合門診 多學(xué)科協(xié)作診療

目的：探索如何使整合門診科目的設(shè)置、科室間的組合、專家的組成結(jié)構(gòu)為最佳組合模式，如何定價(jià)收費(fèi)既能體現(xiàn)公益性又能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。方法：采用整合門診科目調(diào)整前后門診量的對(duì)比，以及滿意度調(diào)查匯總分析。結(jié)果：整合門診最佳組合應(yīng)具備的幾項(xiàng)條件：患者需求度高；參與科室和醫(yī)務(wù)人員積極性高；科目設(shè)置通俗易懂；需要多學(xué)科合作解決的慢性門診疾病。結(jié)論：整合門診作為一種新型門診模式，對(duì)解決涉及多系統(tǒng)、多臟器、跨科性的疾病患者“看病難，看病貴”的問題意義重大，值得在公立醫(yī)院廣泛推廣。

【Key words】public hospital， MDT outpatients， MDT mode

【Abstract】Objective: To explore how to make the disease， the departments and the composition of the experts as the best combination in MDT outpatient mode. How to pricing the fee can not only reflect the public welfare but also mobilize the enthusiasm of the medical staf . Methods: the outpatient amounts and satisfaction rate before and after implementation MDT outpatient mode were analyzed and compared. Results: The best combination of MDT outpatient care should have several conditions such as patient's high demand， medical staf and relative department's high participation， subject setting straightaway and multidisciplinary cooperation needed chronic disease outpatient care. Conclusions: The MDT of outpatient care as a new mode in clinic has played important role on solving multiple system， multiple organ and interdisciplinary oriented disease and can be expanded in public hospital.

Author's address：Huadong Hospital Affiliated to Fudan University， No.221， Yan'an West Road， Jing'an District， Shanghai， 200040， PRC

1 背景

近年來，“看病難、看病貴”等問題是各級(jí)政府和市民熱切關(guān)注、亟待解決的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。隨著多系統(tǒng)、多臟器、跨科疾病造成患者亂投醫(yī)、投錯(cuò)醫(yī)，單科依次排隊(duì)，重復(fù)掛號(hào)收費(fèi)、重復(fù)檢查、重復(fù)處方以及為求醫(yī)，這類病人長(zhǎng)期往返于各有關(guān)科室和醫(yī)院之間，費(fèi)盡周折，但得不到及時(shí)合理的診治［1］。因此，引導(dǎo)患者接受正規(guī)診治，優(yōu)化和縮短診療流程，降低醫(yī)療費(fèi)用，建立和優(yōu)化門診就醫(yī)方式已勢(shì)在必行。

2005年8月，上海某三甲醫(yī)院借鑒多學(xué)科協(xié)作診療（multi disciplinary team，MDT）理念開始嘗試建立了整合門診，即把跨科疾病患者引導(dǎo)至整合門診，由2～3位副高以上醫(yī)師同時(shí)應(yīng)診一位患者，并在實(shí)踐中逐步建立了規(guī)章制度和流程。2009年上海申康醫(yī)院發(fā)展中心結(jié)合市級(jí)醫(yī)院實(shí)際情況，制定并下發(fā)《在市級(jí)醫(yī)院開展專病整合門診試點(diǎn)工作的指導(dǎo)性意見》，旨在規(guī)范推進(jìn)各市級(jí)醫(yī)院開展整合門診工作，以期緩解因三級(jí)醫(yī)院分科較細(xì)造成涉及多科疾病、疑難雜癥患者就醫(yī)難等現(xiàn)狀。該醫(yī)院根據(jù)此指導(dǎo)性意見進(jìn)一步細(xì)化了工作方案，有效促進(jìn)了整合門診的制度化管理和規(guī)范化運(yùn)作。

整合門診的開展在一定程度上體現(xiàn)了新一輪醫(yī)改方案對(duì)公立醫(yī)院公益性要求的辦院方針和功能定位，是落實(shí)改善服務(wù)，提高質(zhì)量，控制費(fèi)用，便民利民的重要舉措，緩解了患者“看病難、看病貴”的矛盾。開設(shè)整合門診要結(jié)合醫(yī)院學(xué)科優(yōu)勢(shì)和醫(yī)療特色，滿足不同層次患者的醫(yī)療需求。在組織實(shí)施、科目設(shè)置、運(yùn)作流程管理、診后規(guī)范化分流及后續(xù)服務(wù)等方面要探索和創(chuàng)新，并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理和監(jiān)控指標(biāo)，定期總結(jié)評(píng)估，提升整合門診綜合管理水平和服務(wù)質(zhì)量。

在實(shí)際管理工作中，科目的設(shè)置如何優(yōu)化，如何使科室間的組合、專家的組成結(jié)構(gòu)更為合理，什么疾病種類適合在整合門診中進(jìn)行就診，怎樣的就診模式更能使患者樂意接受，如何定價(jià)收費(fèi)既能體現(xiàn)公益性又能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性等一直是管理部門的難點(diǎn)。通過近年來的分析與探索，初步得出整合門診的最佳組合模式的條件。

2 資料與方法

2013年底，對(duì)已開設(shè)的科目進(jìn)行調(diào)研整理，多方積極聽取關(guān)于科目設(shè)立、人員配備、診室安排、流程的便捷及合理的費(fèi)用范圍等方面的建議和意見。采用書面訪談的方式對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者、家屬進(jìn)行調(diào)研。對(duì)歷年整合門診工作量的統(tǒng)計(jì)分析，調(diào)整現(xiàn)有的開診科目，增設(shè)有需求的科目，調(diào)整開診時(shí)間和人員組合，并完善相關(guān)規(guī)章制度，合理調(diào)整收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)。

3 結(jié)果與分析

3.1 調(diào)整前后各科目的門診量統(tǒng)計(jì)分析

根據(jù)醫(yī)院發(fā)展及患者需求，整合門診科目由原來的10個(gè)調(diào)整為12個(gè)，其中有新增的科目、更名的科目、重組的科目。根據(jù)每個(gè)科目的特色、患者的需求及參與診療醫(yī)護(hù)人員的特點(diǎn)，制定人性化的管理模式，如就診時(shí)間、就診場(chǎng)地和地點(diǎn)，每次出診的人員等。調(diào)整后門診量有所遞增，2014年較2013年上升14.92%，2015年較2014年上升3.86%；調(diào)整后的門診量合計(jì)比前2年（2012年和2013年）上升20.29%。

3.1.1 足病整合門診?？颇空{(diào)整后，糖尿病足整合門診更名為足病整合門診，其主要目的之一為了擴(kuò)大接診病人的范圍，除了滿足糖尿病足病的患者以外，還滿足許多如血管病變、皮膚原因等造成的足病患者的需求；其二是根據(jù)患者的實(shí)際需求、項(xiàng)目特色，由原來的醫(yī)生作為“召集人”（內(nèi)分泌科、血管外科、護(hù)理部）改為由護(hù)理部主任護(hù)師作為“召集人”（護(hù)理部、內(nèi)分泌科、血管外科、皮膚科），更好地體現(xiàn)項(xiàng)目特色。整合門診模式的開展，為許多足病病人找到了正確的就診方向，同時(shí)也為護(hù)理隊(duì)伍帶出了一批臨床科研都擅長(zhǎng)的梯隊(duì)成員，近來足病整合門診的門診量占據(jù)整個(gè)整合門診量的首位。

3.1.2 失眠整合門診。診療特色是擅長(zhǎng)于單純性失眠、焦慮、抑郁等各種原因引起的睡眠障礙的診治及安眠藥依賴患者的藥物調(diào)整及梯度撤藥。很多患者通過該門診漸漸擺脫失眠困惑，慢慢不再依賴藥物入眠，深受接受過該門診治療的患者和家屬的好評(píng)，滿意度高達(dá)100%。

3.1.3 頭暈整合門診。根據(jù)醫(yī)護(hù)人員建議及患者需求，重新調(diào)整了科室組合，由原來的神經(jīng)內(nèi)科、骨科、耳鼻咽喉科組合改為神經(jīng)內(nèi)科、傷外科、耳鼻咽喉科組合，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合在“眩暈、耳鳴、復(fù)視、頭昏、頭暈、行走不穩(wěn)等癥狀”的診斷和治療的特色，為不愿意接受手術(shù)治療的頭暈患者開辟了新的治療途徑，重新組合后，門診量有所提升。

3.1.4 中醫(yī)腦病整合門診。中醫(yī)腦病整合門診的一部分患者主要表現(xiàn)為眩暈不適等癥，使得頭暈整合門診分流了一定比例患者，而且中醫(yī)腦病可接診范圍過大，顯得定義不明確，使得門診量呈下降趨勢(shì)，有待進(jìn)行調(diào)整。

3.1.5 肺小結(jié)節(jié)整合門診。經(jīng)過調(diào)研，肺部疾病整合門診更名為肺小結(jié)節(jié)整合門診，人員組合由原來的呼吸科、胸外科、放射科改為呼吸科、中醫(yī)內(nèi)科、放射科，從而突出特色，主要以中西醫(yī)內(nèi)科結(jié)合治療為主，對(duì)不同分期的肺癌進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，提高臨床療效、改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期，為不能手術(shù)及手術(shù)后續(xù)治療的患者提供了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

3.1.6 骨松與骨質(zhì)疏松性骨折防治整合門診。結(jié)合醫(yī)院優(yōu)勢(shì)學(xué)科特色，該診療目標(biāo)為系統(tǒng)性治療和管理老年性脆性骨折、多發(fā)性骨折、骨折后愈合不良、促進(jìn)骨折愈合與早期功能修復(fù)、預(yù)防再次骨折的發(fā)生，通過該門診項(xiàng)目探索中國老年人骨松與骨質(zhì)疏松性骨折的防治方法。

3.1.7 減肥整合門診和營養(yǎng)消化整合門診。在充分調(diào)研訪談的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者需求，將原先的糖尿病與營養(yǎng)整合門診及腎病與營養(yǎng)整合門診調(diào)整為減肥整合門診及營養(yǎng)消化整合門診。減肥整合門診主要通過針灸、穴位埋線結(jié)合膳食營養(yǎng)指導(dǎo)治療肥胖癥、高脂血癥，營養(yǎng)消化整合門診主要是針對(duì)臨床常見的消化道疾病在運(yùn)用藥物治療同時(shí)，配合營養(yǎng)支持治療和飲食指導(dǎo)，為病人制定更為科學(xué)、合理、實(shí)用的綜合治療方案。自開診以來，門診量有所提升。

3.1.8 腰腿痛整合門診。科目調(diào)整前腰腿痛、骨痛整合門診以骨科為主導(dǎo)，作為“召集人”聯(lián)合麻醉科和傷外科一起組成，骨科和麻醉科均為外科手術(shù)科室，來整合門診的大部分患者是為尋求非手術(shù)治療腰腿痛或骨痛的療法，因此，開設(shè)以來不被患者接受。因此，調(diào)整為腰腿痛整合門診，由針灸科、推拿科、傷外科組成，中醫(yī)特色明顯，針對(duì)腰痛伴有或不伴有下肢放射痛的腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥、間歇性跛行等采用中藥內(nèi)服、針灸、推拿、中藥熏蒸、牽引等中醫(yī)保守治療方法，調(diào)整以后逐漸被患者接受。

3.1.9 胃腸腫瘤整合門診。由胃腸外科、腫瘤科、放療科組成，診療目標(biāo)為對(duì)胃腸腫瘤病例（特別是胃癌、直腸癌），多學(xué)科共同討論制定綜合的、最優(yōu)化和個(gè)性化的診療方案。

3.1.10 瘡瘍病整合門診。該項(xiàng)目為調(diào)整后新建科目，由于瘡瘍兩字很多患者不理解，所以問津者甚少。因此，對(duì)于管理者來說，應(yīng)該盡量選用通俗易懂、便于患者接受及宣傳推廣的項(xiàng)目名稱。

3.1.11 消化系及腹膜后腫瘤綜合治療整合門診。該項(xiàng)目幾經(jīng)更名和重組，門診量一直上不去，經(jīng)多方調(diào)研和溝通，門診量不足的主要原因在于醫(yī)生積極性不高。究其原因，對(duì)于外科系統(tǒng)疾病，患者主要通過入院手術(shù)治療為主，因此認(rèn)為整合門診意義不大。

3.2 整合門診滿意度問卷調(diào)研及分析

3.2.1 整合門診患者滿意度調(diào)查匯總分析。本次調(diào)查總?cè)藬?shù)為85人，其中男性占34.5%、女性占65.5%；＜30歲的占2.4%，30～39歲的占12.0%，40～49歲的占12.0%，50～59歲的占18.1%，60～69歲的占25.3%，≥70歲的占30.1%。樣本患者來源最多的是上海市普陀區(qū)、徐匯區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)和靜安區(qū)4個(gè)區(qū)，就診類別以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為主。

對(duì)知曉整合門診途徑的調(diào)查結(jié)果顯示，通過網(wǎng)絡(luò)、媒體、報(bào)刊等宣傳知曉的占26.5%，通過來院就診時(shí)醫(yī)護(hù)人員介紹知曉的占19.3%，通過院內(nèi)相關(guān)宣傳資料介紹知曉的占38.6%，通過親戚、朋友、患者等介紹知曉的占15.7%。

曾經(jīng)就診過的整合門診占比前3位的是失眠整合門診、足病整合門診、腰腿痛整合門診和肺小結(jié)節(jié)整合門診（并列）。

3.2.2 整合門診醫(yī)師滿意度調(diào)查匯總分析。本次調(diào)查醫(yī)務(wù)人員51人，其中男性占45.1%、女性占54.9%；年齡＜30歲的占4.0%，30～39歲的占21.6%，40～49歲的占31.4%，50～59歲的占1.4%，60～69歲的占5.9%，≥70歲的占5.9%；住院醫(yī)師占4.0%，主治醫(yī)師占5.9%，副主任醫(yī)師占51.0%，主任醫(yī)師占39.2%。被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員中，認(rèn)為整合門診收費(fèi)偏高的占51.0%，認(rèn)為價(jià)格適中的占9.8%，認(rèn)為價(jià)格偏低的占39.2%。

調(diào)研結(jié)果顯示，整合門診作為一種新型門診模式，確實(shí)解決了一部分患者“看病難，看病貴”的問題，尤其是涉及多系統(tǒng)、多臟器、跨科性的疾病。由于這類病人長(zhǎng)期往返于各有關(guān)科室和醫(yī)院之間，費(fèi)盡周折，但得不到及時(shí)合理的診治，造成了單科依次排隊(duì)，重復(fù)掛號(hào)收費(fèi)、重復(fù)檢查、重復(fù)處方等現(xiàn)象。因此，整合門診的開設(shè)引導(dǎo)這部分患者接受正規(guī)診治，優(yōu)化和縮短診療流程，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

4 結(jié)論與建議

4.1 結(jié)論

目前整合門診運(yùn)行模式更適用于以“癥狀”為主的，涉及多學(xué)科都可以診治的交叉、邊緣性疾病，一般一次是不可能解決，需要多次來院就診［2］。目前，比較成功的幾個(gè)組合均為以偏內(nèi)科或護(hù)理性質(zhì)的學(xué)科，因此整合門診的最佳組合應(yīng)具備的幾項(xiàng)條件為：患者需求度高；參與科室和醫(yī)務(wù)人員積極性高；科目設(shè)置通俗易懂；屬于交叉或邊緣學(xué)科，需要多學(xué)科合作解決的慢性門診疾病。同時(shí)，為節(jié)省患者就診時(shí)間，優(yōu)化就診流程，整合門診內(nèi)應(yīng)增設(shè)集預(yù)約、預(yù)檢、掛號(hào)為一體的服務(wù)窗口，提供便捷服務(wù)，縮短診療流程，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。通過多年整合門診的優(yōu)化和規(guī)范化運(yùn)作研究，已形成規(guī)范、可行、易于推廣的整合門診運(yùn)作與管理模式。整合門診科目設(shè)置的靈活性和科學(xué)性，體現(xiàn)了人性化管理理念，方便了患有多系統(tǒng)、跨科、疑難疾病者的就醫(yī)，得到了患者的認(rèn)可，其社會(huì)效益良好。整合門診是解決患者“看病難、看病貴”的一條很好的途徑［3］。

4.2 建議

整合門診應(yīng)根據(jù)各個(gè)科目不同要求安排診室，保證醫(yī)患雙方在接診和就診時(shí)的良好體驗(yàn)。同時(shí)可以作為科研人才培養(yǎng)的基地［4］，整合門診召集人均為學(xué)科帶頭人，推動(dòng)學(xué)科與醫(yī)學(xué)人才梯隊(duì)建設(shè)。在課題實(shí)施過程中，運(yùn)用、借助調(diào)研，對(duì)整合門診管理制度進(jìn)行優(yōu)化建設(shè)，規(guī)范在醫(yī)療運(yùn)作中的質(zhì)量、安全管理模式，摸索出一整套適宜推廣的整合門診的科目設(shè)置、流程、收費(fèi)等制度規(guī)范，落實(shí)和體現(xiàn)改善服務(wù)，提高質(zhì)量，控制費(fèi)用，便民利民的重要舉措，使老百姓真正得到實(shí)惠。根據(jù)運(yùn)行情況，實(shí)時(shí)調(diào)整整合門診掛號(hào)收費(fèi)，充分調(diào)動(dòng)參與醫(yī)務(wù)人員的積極性，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，使整合門診更具有生命力。

整合門診的開展在一定程度上滿足了多科疾病、疑難雜癥患者人群的需求，為該類患者提供了便民利民措施，深受患者的喜愛。通過不斷的優(yōu)化機(jī)制，改進(jìn)方式，促進(jìn)這個(gè)新型的就診模式持續(xù)開展，在確保醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和社會(huì)效益的基礎(chǔ)上，調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員積極性，提高工作效率，做到真正的“雙贏”。

［1］ 王亞平，司馬欣元，田靜，等.綜合性門診醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)建設(shè)思考［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（2）：194-196.

［2］ 高解春，趙蓉，杜寧.開展多學(xué)科綜合診治協(xié)作提供整合門診服務(wù)［J］.醫(yī)院院長(zhǎng)論壇，2014，1（1）：14-17.

［3］ 杜寧，于廣軍.上海市級(jí)醫(yī)院開設(shè)整合門診的實(shí)踐［J］.中國醫(yī)院管理，2012，32（3）：44-45.

［4］ 葉平，李勇，譚艷，等.以聯(lián)合門診為突破點(diǎn)探索醫(yī)院學(xué)科整合之路［J］.西南國防醫(yī)藥，2014，24（4）：444-445.

朱 華：復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院門急診部主任，副主任醫(yī)師

E-mail：13501603753@163.com

Discussion on MDT outpatient care mode in public hospital

ZHU Hua， YU Zhuowei， ZHENG Songbai，YANG Zhifang， ZHANG Caiyun， CHEN Xiaoyi// Chinese Hospitals. -2016，20（7）:14-16

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床優(yōu)化管理項(xiàng)目（SHDC2013608）

①復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，200040 上海市靜安區(qū)延安西路221號(hào)

2016-03-18］（責(zé)任編輯 張曉輝）