B超定位下經(jīng)皮腎穹隆穿刺引流術(shù)在上尿路梗阻性急性腎衰中的應(yīng)用

鄭定欽 周青英 黃達(dá)飛 林宣良 平陽縣人民醫(yī)院泌尿外科 （浙江 平陽 325400）

B超定位下經(jīng)皮腎穹隆穿刺引流術(shù)在上尿路梗阻性急性腎衰中的應(yīng)用

鄭定欽 周青英 黃達(dá)飛 林宣良 平陽縣人民醫(yī)院泌尿外科 （浙江 平陽 325400）

目的：評(píng)估B超定位下經(jīng)皮腎穹隆穿刺引流術(shù)處理上尿路梗阻性急性腎衰中的有效性和安全性。方法：采用B超定位下對(duì)31例上尿路梗阻性急性腎衰患者行1期經(jīng)皮腎穹隆穿刺引流治療，對(duì)其臨床療效和并發(fā)癥進(jìn)行觀察分析。結(jié)果：所有患者均一次性穿刺成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，1例穿刺術(shù)后患者不慎牽拉引流管，引起腎周出血，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，穿刺功能后腎功能短期內(nèi)快速恢復(fù)或明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論：B超定位下經(jīng)皮腎穹隆穿刺引流術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，對(duì)于上尿路梗阻性急性腎衰患者是一種安全有效的治療方法。

上尿路梗阻性急性腎衰 經(jīng)皮腎穹隆穿刺引流術(shù) B超定位

腎后性腎衰，常規(guī)原因?yàn)殡p側(cè)輸尿管硬阻，以結(jié)石最為常見；孤立腎（解剖性，功能性）伴同側(cè)輸尿管結(jié)石，及下尿路梗阻。上尿路硬阻較下尿路更易漏診，處理上相對(duì)困難。下尿路梗阻可留置導(dǎo)尿管，如尿道有狹窄可膀胱造瘺解決[1]。上尿路梗阻可通過，膀胱鏡下留置內(nèi)置管通過結(jié)石，或?qū)⒔Y(jié)石推入腎盂，但結(jié)石負(fù)荷較大，結(jié)石停留時(shí)間較長(zhǎng)，感染重情況下，常會(huì)失敗，并受輸尿管開口方向，大小，輸尿管下段走向，前列腺增生，留置內(nèi)置管后部分患者脫入膀胱等影響。如采用B超定位下經(jīng)腎穹隆穿刺引流術(shù)能很好解決尿路梗阻。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本院從2009年5月至2016年5月共收集31例患者，術(shù)前均因腰痛，少尿，胃納差入院。男性14例，女性17例，年齡26～75歲，平均50歲。所有患者術(shù)前經(jīng)CT平掃提示有腎積水，腎盂擴(kuò)張?jiān)?CM以上，其中雙側(cè)腎積水有17例，單側(cè)腎積水伴對(duì)側(cè)孤立腎（解剖性，功能性）14例；輸尿管結(jié)石引起的20例，腫瘤，手術(shù)后疤痕，放療等原因引起的11例。術(shù)前查腎功能肌苷水平270～450μmol/L，尿素氮水平20～50 mg/dL。

對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石，對(duì)側(cè)腎萎縮或雙側(cè)輸尿管結(jié)石伴雙腎積水，一側(cè)腎積水較重。入院后給予抗感染治療2～3d，仍反復(fù)高熱，少尿，后在B超定位下行經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)，術(shù)中術(shù)后間斷約引出600～800ml膿性尿液，6h后體溫開始下降，3～5d后感染性指示基本正常，肌苷明顯下降。術(shù)后復(fù)查腹平片及腹部CT提示腎造瘺管位置可。術(shù)后二期手術(shù)或體外沖擊波碎石。術(shù)后第1d，3d復(fù)查腎功能，肌苷及尿素氮水平，明顯下降。復(fù)查腹平片提示碎石效果佳。其中有5例術(shù)后有出現(xiàn)發(fā)熱，伴感染性指示上升，經(jīng)積極抗感染治療，治愈后出院。

1.2 器械與設(shè)備

B超機(jī)（飛利普，hb5000），F(xiàn)6一次性穿刺單J管，消毒包，引流袋等。

1.3 治療方法

操作在B超室局麻下進(jìn)行。采用俯臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，取腋后線與肩岬下角線，十二肋下緣及十一肋間為穿刺范圍，再結(jié)合術(shù)前腹部CT，及腹平片，術(shù)中B超，選擇穿刺點(diǎn)。先用B超在上述穿刺范圍內(nèi)找到腎臟最大切面，局麻后，用10ml針筒針尖在穿刺點(diǎn)破皮后，改用穿刺針穿刺至腎周，在B超的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下，微調(diào)穿刺針方向觀察到穿刺針道，引入擴(kuò)張腎盞穹隆部，穿入擴(kuò)張腎盞，見有淡黃色尿液排出提示穿刺成功，其中有2例第一次穿刺引流出血性尿液（提示穿刺針偏離腎盞穹隆部），退穿刺針，調(diào)整方向再次穿刺成功。成功后，緩慢拔出針芯，留下F6單J管，并適當(dāng)向腎內(nèi)推入5CM，B超觀察到單J管置入端呈卷曲狀，皮膚縫線固定單J管，外接引流袋。

2.結(jié)果

所有患者均穿刺成功，無腸道，胸膜，肋間血管損傷，無腎周血腫形成，無術(shù)后感染發(fā)生。29例患者穿刺術(shù)后引出淡血性液，2～3d轉(zhuǎn)清，其中有2例患者術(shù)后引出鮮血性，偶有血凝塊排出，3～5d轉(zhuǎn)清。31例患者術(shù)后腎功能快速降到正常（術(shù)后每3d復(fù)肌苷水平150～175μmol/L，尿素氮水平5～8 mg/dL，5d復(fù)查肌苷水平20～50μmol/L，尿素氮水平2～4 mg/dL），24h尿量術(shù)后3d恢復(fù)至800～1200ml。

3.討論

梗阻性腎功能不全的常見治療方法有以下幾種：手術(shù)解除梗阻，手術(shù)尿流改道，經(jīng)皮腎穿刺引流，膀胱鏡下輸尿管置入術(shù)，血透等。在患者情況差的情況下選擇一種處理簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，起效快的方法解除梗阻非常重要。對(duì)于晚期腫痛患者引起的腎積水，因腫瘤壓迫，術(shù)后疤痕，放射治療，患者往往一般情況差，不能耐受二次手術(shù)打擊，如行膀胱鏡下輸尿管置入術(shù)，輸尿管下段受壓后，走向的改變，管腔變狹窄往往置管失敗，對(duì)于輸尿管結(jié)石，行膀胱鏡下留置內(nèi)置管通過結(jié)石，或?qū)⒔Y(jié)石推入腎盂，如果結(jié)石負(fù)荷較大，結(jié)石停留時(shí)間較長(zhǎng)，感染重情況下，常會(huì)失敗，并受輸尿管開口方向，大小，輸尿管下段走向，前列腺增生，留置內(nèi)置管后部分患者脫入膀胱等影響。B超定位下經(jīng)皮腎穹隆穿刺引流術(shù)，從局麻至操作完成需要十幾分腫，對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境影響小，穿刺成功率高，穿刺術(shù)并發(fā)癥少，因此B超定位下經(jīng)皮腎穹隆穿刺引流術(shù)成為這此患者的首先方案。

對(duì)于B超定位下經(jīng)皮腎穹隆穿刺引流術(shù)的重要性，相比經(jīng)腎實(shí)質(zhì)穿刺，前者可明顯減少術(shù)中、術(shù)后出血，感染的可能性?，F(xiàn)重點(diǎn)講述腎穹隆的解部學(xué)特點(diǎn)：腎臟動(dòng)脈可分為1，2，3，4，5級(jí)血管，分別為前后支，腎段血管，葉間血管，弓狀血管，小葉間血管[2]。其中葉間血管沿腎柱走向，與腎表面近垂直，從腎穹隆穿刺可有效避開123級(jí)腎動(dòng)脈，明顯減少術(shù)中術(shù)后出血。B超定位前可結(jié)合術(shù)前腹平片，腹部CT，明確結(jié)石大小，空間分布，腎集合系統(tǒng)的空間結(jié)構(gòu)，周圍血管分布，腎積水程度各腎臟與周圍臟器的毗鄰關(guān)系等客觀情況，選擇穿刺點(diǎn)，并在B超監(jiān)測(cè)下精準(zhǔn)穿刺。對(duì)于腎盞的選擇，一般首選腎中盞背側(cè)，腎中盞對(duì)于腎上盞，下盞變異小，結(jié)合腎臟的橫斷面內(nèi)側(cè)較外側(cè)向前傾約30度，后組腎盞較長(zhǎng)，向外與腎冠狀切面在20度角，因此腎后組盞與（俯臥位時(shí)）水平面成50度若，所以穿刺針與縱坐標(biāo)線旁開30～40度角，（因位置越高，損傷胸膜機(jī)率明顯增加，越靠近腋后線，腰肌損傷機(jī)會(huì)越大，故一般皮膚穿刺點(diǎn)位于十二肋下緣及十一肋間，相對(duì)的投影往往在腎下極外側(cè)）故針尖并朝向頭側(cè)與內(nèi)側(cè)，調(diào)整穿刺方向[3～4]。

出血是穿刺后常見的并發(fā)癥，但由于B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穹隆精準(zhǔn)穿刺，及穿刺造后引流管為F6一次性穿刺單J管，同時(shí)在超聲引導(dǎo)下可避開明顯的血管區(qū)，出血非常少，即使有出血，觀察1～2天后尿液可轉(zhuǎn)清，穿刺完成后要注意避免引流管脫落，要固定牢靠，對(duì)于需要永久性腎造瘺引流患者，可在一般情況好轉(zhuǎn)后，沿穿刺引流管通道行經(jīng)皮擴(kuò)張，放置合適的導(dǎo)尿管，易于定期更換，并可大大降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但經(jīng)皮擴(kuò)張最好在穿刺完成后2周內(nèi)完成，以避免纖維竇道形成增加經(jīng)皮擴(kuò)張難度。

綜上所述，B超定位下經(jīng)皮腎穹隆穿刺引流術(shù)是一種高效，安全，可推擴(kuò)的技術(shù)。

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[3] 馬潞林. 泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)學(xué)[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2013:262-284.

[4] 梁建奇, 林灼怡, 黃蔚山, 等. 微創(chuàng)治療上尿路結(jié)石所致急性腎功能衰竭[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2014,14(8):729-731.

1006-6586(2016)07-0031-02

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A

鄭定欽，主治醫(yī)師