ZIM對(duì)提高超聲引導(dǎo)下PICC置管穿刺率和降低并發(fā)癥的研究

王圓媛 南昌市第三醫(yī)院 （江西 南昌 330009）

ZIM對(duì)提高超聲引導(dǎo)下PICC置管穿刺率和降低并發(fā)癥的研究

王圓媛 南昌市第三醫(yī)院 （江西 南昌 330009）

目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)PICC超聲引導(dǎo)下肘上最佳位置選擇法（ZIM）對(duì)穿刺置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、舒適度的影響。方法：臨床研究選取置管患者180例，分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用肘上1-7cm處置管，觀察組采用肘上7-14cm處置管，均使用超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)穿刺法置管。觀察兩組患者使用不同方法置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及患者舒適情況。結(jié)果：觀察組患者的一次置管成功率為明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組使用過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者的舒適率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：ZIM提供了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)的方法，PICC超聲引導(dǎo)下上臂綠色區(qū)域置入導(dǎo)管在提高穿刺置管成功率和降低并發(fā)癥發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

ZIM 超導(dǎo)下PICC 成功率 并發(fā)癥

傳統(tǒng)PICC穿刺置管對(duì)靜脈條件良好的患者具有較好的置管效果，但對(duì)因長(zhǎng)期靜脈化療、頻繁抽血等操作影響下的患者無(wú)法保證置管成功，還可導(dǎo)致靜脈血栓形成，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、血栓性綜合癥的后果嚴(yán)重[1～2]。ZIM方法是通過(guò)不同顏色的區(qū)域劃分，確定理想的區(qū)域進(jìn)行超聲引導(dǎo)下插管，減少插管不同位置風(fēng)險(xiǎn)因素的影響。本組研究旨在探討ZIM對(duì)提高超聲引導(dǎo)下PICC置管穿刺率和降低并發(fā)癥的價(jià)值。

1.臨床資料

2015年1月至2016年1月期間因完成化療需求而要求超聲引導(dǎo)下PICC置管患者。將符合條件的180例患者分為對(duì)照組和觀察組各90例，對(duì)照組90例患者中男性49例，女性41例，年齡36～78歲，平均年齡（58.2±4.5）歲，觀察組90例患者中男性48例，女性42例，年齡35～76歲，平均年齡（58.9±5.1）歲，兩組患者基礎(chǔ)資料比較無(wú)顯著差異，試驗(yàn)具有可比性。

2.方法

對(duì)照組患者將穿刺點(diǎn)選擇肘上1～7c處，觀察組的患者將穿刺點(diǎn)選擇在肘關(guān)節(jié)上7～14cm處，均采用超聲引導(dǎo)下加改良塞丁格技術(shù)完成PICC置管，建立PICC置管患者數(shù)據(jù)庫(kù)，分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，從患者穿刺點(diǎn)的位置，穿刺成功率，穿刺后的舒適度以及血源性相關(guān)感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.1 靜脈解剖學(xué)和生理學(xué)的選址

PICC置管術(shù)涉及到上肢靜脈的走行、體表解剖標(biāo)志的定位，為置管術(shù)安全、準(zhǔn)確、順利進(jìn)行提供相應(yīng)的解剖學(xué)依據(jù)。把患者肘下1.5～2.0cm至上腔靜脈入口段PICC走行靜脈的合成、周徑、屬支及靜脈瓣等情況大致分為：I型均衡型、Ⅱ型貴要靜脈型、Ⅲ型頭靜脈型、Ⅳ型缺如型。在實(shí)際超聲引導(dǎo)下PICC置管時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者的靜脈瓣，須避開(kāi)靜脈瓣與分支靜脈于較粗的匯總靜脈進(jìn)行穿刺，同時(shí)應(yīng)注意觀察穿刺血管的條件，應(yīng)選擇條件良好的血管進(jìn)行穿刺，臨床多選擇肘窩以上的貴要靜脈進(jìn)行穿刺，具有操作范圍大、監(jiān)測(cè)效果良好的優(yōu)點(diǎn)，并且貴要靜脈入路可有

效降低中心靜脈置管對(duì)患者機(jī)體的醫(yī)源性創(chuàng)傷，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，提升了穿刺置管的安全性[3]。

2.2 靜脈超聲觀察的內(nèi)容

靜脈超聲檢查主要觀察患者是否存在靜脈變異以及靜脈血管內(nèi)膜的情況，同時(shí)應(yīng)注意觀察管腔內(nèi)的回聲情況，是否存在自發(fā)性血流信號(hào)、血流充盈信號(hào)等，在進(jìn)行壓迫試驗(yàn)、擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗(yàn)和乏氏試驗(yàn)應(yīng)注意觀察目標(biāo)靜脈內(nèi)是否存在血栓、靜脈瓣功能異常情況。由于穿刺血管不可范圍過(guò)小，因此在肘窩上進(jìn)行超聲檢查時(shí)應(yīng)選擇沿著血管走行觀察血管的深度、走行方向和分叉位置。

2.3 置管時(shí)患者體位

患者在進(jìn)行靜脈超聲檢查時(shí)由于需要暴露皮膚表面，因此在檢查過(guò)程中應(yīng)注意保持室內(nèi)舒適的環(huán)境以及適宜的溫度，避免寒顫、寒冷等因素導(dǎo)致患者外周血管收縮，影響超聲檢查結(jié)果并增加檢查難度。上肢靜脈超聲檢查的患者主要采取仰臥位，并且上肢保持外展外旋的姿態(tài)，要求掌心朝上，外展角度與軀干呈60°-90°，充分暴露患者上肢，在檢查過(guò)程中要注意對(duì)探頭的施壓，避免因靜脈壓癟而影響檢查的準(zhǔn)確性。

2.4 PICC ZIM介紹

ZIM是由上臂內(nèi)側(cè)劃分成三個(gè)主要顏色區(qū)域：紅、綠、黃色。通過(guò)不同顏色的區(qū)域的劃分，將置管患者的上臂等量分為三份，并對(duì)比三種不同顏色區(qū)域超聲置管后引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的比率。用測(cè)量尺測(cè)量患者上臂長(zhǎng)度（測(cè)量起始點(diǎn)：內(nèi)側(cè)上髁（MEC），測(cè)量終結(jié)點(diǎn)：腋窩線（AL），測(cè)量完畢后，將此測(cè)量結(jié)果等量分為三份，例如上臂長(zhǎng)度為21cm的患者，等量分為三份后，每份的長(zhǎng)度應(yīng)為7cm，從起始點(diǎn)，依次將三份區(qū)域標(biāo)為紅色（1～7cm），綠色（7～14cm）和黃色（14～21cm）。通過(guò)臨床對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)穿刺部位一在綠色區(qū)域內(nèi)（7～14cm），置管后導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)一因素更低。以21cm上臂長(zhǎng)度為例，如果部位可以在綠色區(qū)域內(nèi)的10.5～14cm處，此部位被定義為最理想穿刺位置。最常見(jiàn)的上臂測(cè)總長(zhǎng)度為18～24 cm，當(dāng)總測(cè)量長(zhǎng)度不容易被三整除可以四舍五入為最接近的長(zhǎng)度。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.結(jié)果

3.1 兩組置管成功率比較：觀察組患者的一次置管成功率為97.78%，明顯高于對(duì)照組的67.77%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

3.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較：觀察組使用過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率為5.55%，其中發(fā)生導(dǎo)管阻塞1例，導(dǎo)管脫出或移位1例，靜脈炎2例，導(dǎo)管無(wú)原因回血液1例；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為23.31%，其中導(dǎo)管阻塞5例，導(dǎo)管脫出或移位3例，靜脈炎11例，導(dǎo)管無(wú)原因回血液2例，兩組比較有效期異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 兩組患者舒適度情況比較：觀察組患者的總舒適率為97.78%（其中舒適62例，一般舒適26例，不舒適2例），高于對(duì)照組的87.77%（其中舒適39例，一般舒適40例，不舒適11例），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.結(jié)論

PICC ZIM提供了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)的方法是可復(fù)制的，可測(cè)量的。提高了超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)的一次性穿刺成功率，通過(guò)超聲成像，可以判斷血管的內(nèi)徑、深度和走向，有效地區(qū)分動(dòng)、靜脈[4]；同時(shí)可有效緩解置管對(duì)患者正常上肢活動(dòng)的限制，可提升患者置管期間的舒適性以及生活質(zhì)量，并且PICC ZIM置管能夠?yàn)榇┐毯蟮墓艿拦潭ā⒕S護(hù)提供方便，并且PICC ZIM在控制出血量以及降低機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率中具有良好表現(xiàn)，可有效提升置管的安全性與舒適性[5]。也讓PICC團(tuán)隊(duì)能更直觀的評(píng)估，為患者的血管通路建立個(gè)性化的方案，減少傷害的護(hù)理過(guò)程。

[1] 馬珊, 馬容莉, 林靜. 超聲引導(dǎo)和改良塞丁格技術(shù)置入PICC的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2010,25(9):89-91.

[2] 李全磊, 顏美瓊, 張曉菊, 等. PICC超聲引導(dǎo)下肘上置管的穿刺置管效果及并發(fā)癥的系統(tǒng)評(píng)[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志, 2013,13(7):816-826.

[3] 吳長(zhǎng)福, 孫培棟, 畢振宇, 等. 上肢靜脈入路PICC置管術(shù)應(yīng)用解剖系統(tǒng). 護(hù)理學(xué)報(bào)[J]. 2011,18(19):8-11.

[4] 羅卓鵬, 柳建華, 劉麗蘭, 等. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)上肢淺靜脈行PICC置管術(shù)的臨床價(jià)值[J]. 廣州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2015,8(4):83-85.

[5] 丁超. 危重老年患者PICC置管時(shí)的個(gè)體化體位策略[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013,10(28):1891-1893.

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