全直腸系膜切除聯(lián)合國產(chǎn)雙吻合器在中低位直腸癌保肛手術中的應用

胡濱 遼寧省本溪市金山醫(yī)院普外科 （遼寧 本溪 117000）

全直腸系膜切除聯(lián)合國產(chǎn)雙吻合器在中低位直腸癌保肛手術中的應用

胡濱 遼寧省本溪市金山醫(yī)院普外科 （遼寧 本溪 117000）

目的：探討全直腸系膜切除聯(lián)合國產(chǎn)雙吻合器在中低位直腸癌保肛手術中的應用。方法：回顧性分析50例全直腸系膜切除聯(lián)合國產(chǎn)雙吻合器在中低位直腸癌保肛手術患者的臨床資料。結果：本次研究的50例患者中46例為低位吻合，4例為超低位吻合，無切端癌殘留，無死亡病例。經(jīng)過1～3年的隨訪，15例患者在手術后半年內(nèi)每天的大便次數(shù)超過5次，另外35例患者均在5次以內(nèi)，半年以后每天大便次數(shù)在3次以內(nèi)，無大便失禁的病例發(fā)生。結論：直腸癌保肛手術患者采用全直腸系膜切除聯(lián)合國產(chǎn)雙吻合器在中低位治療，簡化了手術操作規(guī)程，有效的降低了局部復發(fā)率，同時患者能有效的保持正常排便功能，進而提高了患者的生活質(zhì)量。

直腸癌 全直腸系膜切除手術 國產(chǎn)雙吻合器 保肛手術

隨著對直腸癌研究的不斷深入及對生物學特性和病理學生理特性認識更進一步的了解，患者對直腸癌手術后生活質(zhì)量的不斷提高，直腸癌手術已從既往的消除腫瘤為主的腫塊切除過渡到更加符合病理、生理特點的根治手術治療，根治手術能最大極限的保護和保全患者的生理功能，進而大幅度提高患者的生活質(zhì)量和生存率[1]。采用全直腸系膜切除聯(lián)合國產(chǎn)雙吻合器在中低位直腸癌保肛手術治療直腸癌能達到根治手術治療的效果，同時有效地克服了手術操作復雜的困難。筆者回顧性分析50例全直腸系膜切除聯(lián)合國產(chǎn)雙吻合器在中低位直腸癌保肛手術患者的臨床資料，探討手術治療的可行性、手術后相關并發(fā)癥的預防和手術臨床應用價值，現(xiàn)總結如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為2010年1月～2013年1月間在本院接受治療的直腸癌患者50例，患者中女性27例，男性23例；年齡27～83歲，平均年齡（45.2±3.5）歲；腫瘤下緣距離肛門口50mm10例，腫瘤下緣距離肛門口60～120mm40例；腫瘤直徑在45mm以下41例，腫瘤直徑在45～65mm9例；術后病理分類，高中分化腺癌38例，低分化腺癌8例，粘液腺癌4例；按照我國Dukes分期C期8例、B期39例、A期3例；所有患者均接受全直腸系膜切除聯(lián)合國產(chǎn)雙吻合器在中低位直腸癌保肛手術治療。

1.2 方法

術前手術醫(yī)生與患者均需做好相應的準備措施。手術醫(yī)生在手術前必須對患者腹腔內(nèi)部情況進行仔細檢查，明確是否有腫瘤轉(zhuǎn)移的情況發(fā)生，仔細觀察腹腔內(nèi)結腸情況和腫瘤所處的實際位置，確保手術順利進行。患者術前應配合做好各種常規(guī)檢查，了解疾病相關知識，樹立信心以良好的心態(tài)接受手術治療。直視下沿盆腔臟層筋膜和壁層筋膜之間，采用超聲電刀給予銳性解剖，同時在自主神經(jīng)干的前方，做一個光滑的不間斷的平面，進而完全切除直腸系膜，有效的避免了由于銳性分離所造成的直腸系膜的切除不完整和撕裂現(xiàn)象，同時有效的避免了由于手術中擠壓腫瘤組織，讓癌細胞脫落而進入手術野；同時避免內(nèi)部周圍神經(jīng)受到損傷。裸化腸管，在腫瘤遠側預閉合部位的上方置入直角鉗鉗夾，采用碘伏或者洗必泰沖洗遠端直腸腔后，在鉗下放置由江蘇普瑞醫(yī)療器械科技有限公司生產(chǎn)的國產(chǎn)弧形切割吻合器，離斷腸管，在距離腫瘤上緣100mm以上的位置處的適當部位給予切斷乙狀結腸，同時在乙狀結腸的殘端置入國產(chǎn)管型消化道吻合器底釘座作為荷包縫合收緊荷線，擴肛后。從患者的肛門緩慢插入吻合器操作桿，然后再閉合緣中點的下方穿出，讓吻合器的引鉆釘和上端結腸的殘端底釘座對合，在有效確定吻合器上下端無嵌入其他組織后，旋緊螺旋鈕后打開保險給予吻合，吻合結束后取出吻合器，仔細檢查近端和遠端切割圈是否完整，進而決定能否需要對吻合部位進行加固縫合，同時從肛門置入改良的胸腔閉式引流管，作為肛管有效的固定在肛門處，鋼管的側孔越過吻合口的上方，以有效降低吻合口的張力。與此同時在吻合口的后方再置入2條盆腔引流管，以有效保證吻合口瘺時腸道粘液或者大便能充分的引流體外。

2.結果

本次研究的50例患者中46例為低位吻合，4例為超低位吻合，手術后經(jīng)過病理學檢查顯示，無切端癌殘留。無死亡病例，吻合口漏1例，經(jīng)回腸造口后治愈；吻合口出血3例，由保守治療后好轉(zhuǎn)；1例患者出現(xiàn)吻合口狹窄，經(jīng)過肛門擴張后好轉(zhuǎn)。經(jīng)過1～3年的隨訪結果顯示，15例患者在手術后半年內(nèi)每天的大便次數(shù)超過5次，另外35例患者均在5次以內(nèi)，半年以后每天大便次數(shù)在3次以內(nèi)，無大便失禁的病例發(fā)生。

3.討論

直腸癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，腫瘤好發(fā)部位在腹膜折返平面下的直腸，占全部直腸的75%，從解剖學分析，位于腹膜折返平面下的惡性腫瘤便可認定為中低位直腸癌，然而中低位直腸癌的保肛手術以及有效預防術后局部復發(fā)是直腸癌外科手術中關注的焦點問題。相關研究顯示，當惡性腫瘤未入浸淋巴時，直腸系膜內(nèi)已有癌巢存在[2]。既往沒有認真的認識到這一點，同時也不了解盆筋膜的壁層和臟層之間有間隙存在，在手術過程中為了有效避免骶前出血，而在遠離骶前進行鈍性分離，此項操作技術是在直腸系膜內(nèi)進行操作，必然對系膜切除不完全，進而導致系膜內(nèi)腫瘤細胞的殘留和播散以及種植，是直腸癌手術后局部復發(fā)最主要的原因[3]。然而全直腸系膜切除手術能有效解決常規(guī)手術中直腸系膜切除不全，有效解除系膜內(nèi)癌灶殘留的隱患問題，進而大幅度減少了直腸癌手術后局部復發(fā)的發(fā)生率[4]。

隨著對直腸癌生物學特性和直腸癌局部浸潤規(guī)律研究的不斷深入，人們清楚的認識到直腸有向上、中、下三個淋巴引流方向的理論存在局部錯誤，腹膜折返上直腸只能向上淋巴引流，并沒有側向和向下引流，腹膜折返下直腸的淋巴引流同樣主要向上，并且有向側向引流的可能，但沒有向下引流。大量相關研究表明，直腸癌進行逆向擴散較為罕見，僅僅發(fā)生在上端淋巴堵管堵塞的患者，在腸癌沿著腸管向遠端浸潤較少，通常情況下不超過10mm，目前絕大多數(shù)學者認為遠端腸管切除長度為20mm，即可有效的達到根治手術的要求，這一要求在臨床手術操作中已廣泛應用，同時得到廣大臨床醫(yī)生的認同[5]。吻合器的有效應用，中低位直腸癌保肛手術的另外一個難點在于盆腔的空間狹小，操作困難，同時位置越低其操作越困難。而雙吻合器進行吻合能有效的完成結直腸的低位或者超低位的吻合，具有簡單、安全省時、方便和吻合口光滑等優(yōu)點，同時能有效地完成手工無法進行的操作，縮短手術時間，進而降低了手術的創(chuàng)傷，對患者的康復極為有利。

總之，直腸癌保肛手術患者采用全直腸系膜切除聯(lián)合國產(chǎn)雙吻合器在中低位治療，簡化了手術操作規(guī)程，有效的降低了局部復發(fā)率，同時患者能有效的保持正常排便功能，提高了患者的生活質(zhì)量。

[1] 吳江洪, 翟冬妍. 全直腸系膜切除聯(lián)合國產(chǎn)雙吻合器技術在中低位直腸癌保肛手術中的應用[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2016,11(16):124-125.

[2] 方藝聰, 姚開源, 王希平, 等. 直腸全系膜切除下雙吻合器在低位直腸癌保肛手術中的應用[J]. 河北醫(yī)藥, 2011,33(2):200-202.

[3] 陳世正, 劉均蘭. 低位直腸癌手術72例總結分析[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2012,10(16):187-189.

[4] 周東, 王學閩, 黃海林, 等. 低位直腸癌患者全直腸系膜切除保肛手術的療效[J]. 實用臨床醫(yī)學, 2011,12(1):50-51.

[5] 邱輝忠, 肖毅, 吳斌, 等. 腹腔鏡輔助經(jīng)前會陰超低位直腸前切除術首例報道[J]. 中華胃腸外科雜志, 2011,14(1):24-26.

1006-6586(2016)12-0061-02

R735.3+7

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