為什么當下必須重提“醫(yī)改”

為什么當下必須重提“醫(yī)改”

歷史經(jīng)驗教訓告訴人們，在改革問題上，長痛不如短痛，當斷不斷，必將積重難返。主要的問題就出在領導體制內(nèi)部，阻力就是我們自己，改革到此程度，就是要革自己的命。

衛(wèi)生健康面臨五大挑戰(zhàn)

醫(yī)改仍在深水區(qū)。2016年7月，世行等聯(lián)合發(fā)布的醫(yī)改報告旨在為今后中國醫(yī)改增添智識支撐，引起了國內(nèi)甚至國際社會的廣泛關注。選擇在此時發(fā)布報告，有什么意義？

中國社會科學院美國研究所所長鄭秉文表示，2009年啟動新一輪醫(yī)改以來，雖然在全民醫(yī)保等方面成績斐然，但面臨的問題也十分嚴峻。例如，“看病難、看病貴”問題更加尖銳；醫(yī)患關系更加緊張，甚至出現(xiàn)命案；國家?guī)兹f億資金砸下去，以藥養(yǎng)醫(yī)問題卻更甚；公立醫(yī)院改革沒有實質(zhì)性進展，社會力量進入門檻依然很高，民間資本參與衛(wèi)生醫(yī)療服務的問題依然很多，民間資本的非盈利和盈利醫(yī)院面對的困難依然很大，等等。

這些問題都有待全面深化改革來解決。

鄭秉文表示，中國的衛(wèi)生健康領域面臨的主要挑戰(zhàn)主要有五個：一是人口老齡化。由于計劃生育等原因，中國人口老齡化來勢兇猛，十分迅速，對一國的醫(yī)療衛(wèi)生體制是個巨大挑戰(zhàn)，因為老年人患慢性病的比例遠遠高于青壯年人，這就是第二個挑戰(zhàn)——慢性病負擔加重。

僅僅還在25年前，慢性病還沒那么厲害，那時，中國疾病負擔最大的是傷害、傳染病、新生兒、營養(yǎng)和孕產(chǎn)婦疾病等，合計占總負擔的41%，呈現(xiàn)出典型的發(fā)展中國的特征。但現(xiàn)在，慢性病已占到中國77%的健康生命年損失和85%的死亡誘因。

三是對長期照護制度需求帶來的挑戰(zhàn)。慢性病給個人和社會帶來巨大影響，有些慢性病會產(chǎn)生并發(fā)癥，最終造成失能和喪失勞動力，同時還需要長期照護，造成巨大的經(jīng)濟成本。2005年，慢性病直接醫(yī)療成本是1.5萬億元，2015年就超過3萬億元。

四是檢測和醫(yī)療服務質(zhì)量面臨挑戰(zhàn)，包括服務體系和服務供給，資源分配不均衡等。

五是衛(wèi)生費用將會激增，面臨很大壓力。據(jù)預測，在2015-2020年，醫(yī)療衛(wèi)生費用年增長率高達9.4%，而同期的GDP年均增長只有6.5%。相比之下，籌資體制方面的壓力更大，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度本來就離不開財政轉(zhuǎn)移支付，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保雖然每年都有結(jié)余，但累計結(jié)余還不夠支付一年，基金支付壓力可想而知。

醫(yī)保改革是主要動力

鄭秉文認為，在醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保的“三醫(yī)聯(lián)動”中，所謂的“醫(yī)療”的主要矛盾方面在醫(yī)院。在“三醫(yī)聯(lián)動”中，醫(yī)保是改革的主要動力，醫(yī)院是改革的對象，醫(yī)藥處于次要地位，只要醫(yī)保能夠促動和帶動醫(yī)療改革，醫(yī)藥體制和醫(yī)藥貴的問題就能迎刃而解。所以，三醫(yī)聯(lián)動中，醫(yī)保可以起到切入點的作用。

一如前述，中國醫(yī)療衛(wèi)生制度的核心一直是醫(yī)院，這是幾十年來公立醫(yī)院的地位和作用所決定的，超過50%的衛(wèi)生支出產(chǎn)生于醫(yī)院，醫(yī)院占主導地位，這樣的結(jié)果必然是過分注重醫(yī)療服務的數(shù)量，而對服務質(zhì)量的關注不夠，傾向于疾病治療，不是注重保障人的健康，傾向于住院治療，而不是注重基層醫(yī)療機構(gòu)的服務。

就是說，醫(yī)院為主心的體制容易推動“醫(yī)院GDP”攀升不下，“醫(yī)院GDP”越大，對醫(yī)院就越有利，進而就越對“醫(yī)藥GDP”有力，所以，看病不貴就奇怪了。

由于醫(yī)院以公立醫(yī)院為主導，改革很困難，所以，醫(yī)保的支出規(guī)模越來越大，占醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重也越來越大，但同時，醫(yī)保的發(fā)言權重也越來越大。

所以對醫(yī)療質(zhì)量實施監(jiān)督、建立問責制、實施戰(zhàn)略采購、控制費用上漲等，所有這些醫(yī)改中的重要領域，醫(yī)?？梢园l(fā)揮一定的杠桿作用，也應該發(fā)揮一定的杠桿作用。

鄭秉文表示，醫(yī)保可能出現(xiàn)的危機主要還是財務可持續(xù)性問題，實際這是很多發(fā)達國家存在的共同問題。人口老齡化無疑會推高衛(wèi)生總費用。當然，對保險市場來講，這也是商機，如前所述，2015年公布了健康保險2400元的稅優(yōu)，實際對健康險和養(yǎng)老險來講，也都是商機，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的商機。我們知道，據(jù)預測，2012-2030年老年人的五大慢性病造成的經(jīng)濟影響總量將高達27.8萬億美元，也就是說大大超過100萬億人民幣。

“老年人”+“慢性病”=醫(yī)養(yǎng)結(jié)合大市場，這確實是一個龐大的市場，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式的重要契機，是全國保險業(yè)的重要商機。

不要排斥民營醫(yī)院

那么，當前中國醫(yī)改和醫(yī)保改革，最可能成行的制度建設應該包括哪些？

鄭秉文認為，促進和鼓勵社會力量參與辦醫(yī)是一項重要改革舉措，世行等研究報告中也將這一舉措提到很高的位置。民營醫(yī)院上世紀90年代在全國只占3%，2005年占到17%。近五年來加大改革力度，目前，民營醫(yī)院已超過1萬家，占全國醫(yī)院的一半左右。

問題的關鍵不僅在于民營醫(yī)院的數(shù)量，更在于民營醫(yī)院的地位和作用，目前各界還沒有統(tǒng)一的共識：比如，民營與公立醫(yī)院是相輔相成的，還是民營只是公立醫(yī)院的補充？民營是整個醫(yī)療衛(wèi)生體系中的一個組成部分？是可以提供基層衛(wèi)生服務和二級服務，還是只限于提供高端醫(yī)院服務？是只限于農(nóng)村偏遠地區(qū)，還是也可以在城市地區(qū)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務？在很多地方，民營機構(gòu)成為醫(yī)保定點機構(gòu)的條件還不是很明確。

其實，這些老問題不應該還在困擾我們。對民營醫(yī)院，應該張開雙臂歡迎他們，給他們國民待遇，降低準入門檻，讓他們與公立醫(yī)院一樣享有同樣的資源和稅收條件，讓他們“與公立醫(yī)院公平競爭”（研究報告語），讓他們成為城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體系中的主人之一，就是說這個體系里有兩個主人，除了公立醫(yī)院，就是民辦醫(yī)院。

他說，我們應該認識到，只有民營醫(yī)院成長起來了，公立醫(yī)院有了競爭對手，形成了一個有效的競爭市場，服務質(zhì)量和服務價格才能真正有所變化，可以說，對待民營醫(yī)療機構(gòu)的態(tài)度是“試金石”，如同對待民營企業(yè)一樣，凡是給予國民待遇的地方，民企發(fā)展就能生根發(fā)芽，地方經(jīng)濟就發(fā)達，反之亦反。

所以，不要排斥民營，在美國，最好的醫(yī)院，可能是民營的，最好的大學，也可能是民營的，這就是對混合型醫(yī)療體系的啟示。在中國，很可能有一天，最好的醫(yī)院也是民營的。

改革開放38年，一方面，改革的窗口越來越小，改革的機會越來越寶貴，另一方面，改革的對象越來越撲朔迷離，改革的阻力似乎越來越看不見摸不著。其實，問題就出在領導體制內(nèi)部，阻力就是我們自己，改革到此程度，就是要革自己的命。

（財新網(wǎng)2016.8.23周東旭/文）