多鏡聯(lián)合治療復雜性上尿路結石

黃蘇溪，袁超英，袁杰，海拉提，閆東，周海慧，肖華平

（武警新疆總隊醫(yī)院泌尿科，新疆烏魯木齊830091）

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多鏡聯(lián)合治療復雜性上尿路結石

黃蘇溪，袁超英，袁杰，海拉提，閆東，周海慧，肖華平

（武警新疆總隊醫(yī)院泌尿科，新疆烏魯木齊830091）

摘要：目的探討多鏡聯(lián)合治療復雜性上尿路結石的方法及療效。方法該研究采用輸尿管鏡、腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎和輸尿管上段結石435例，其中單純輸尿管上段結石185例（結石直徑0.8～1.5 cm），合并腎盂腎盞多發(fā)結石112例（結石直徑0.6～1.2 cm），對單純腎臟多發(fā)結石96例（結石直徑0.6～2.2 cm），鹿角狀結石42例（結石直徑為2.0～4.1 cm）采用一期行經(jīng)皮腎鏡取石術治療，術畢常規(guī)留置F18硅膠腎造瘺管及輸尿管內(nèi)雙J管，術后常規(guī)抗感染治療5～7 d；根據(jù)術后復查腹部平片情況，7～10 d后拔除腎造瘺管或?qū)埩艚Y石二期用輸尿管軟鏡激光碎石取石術，常規(guī)術后2周左右拔除輸尿管內(nèi)雙J管。結果輸尿管鏡一次進鏡成功率96.0%，單次碎石成功率74.0%（137/185）。聯(lián)合輸尿管軟鏡或腎鏡治療后，總結石排凈率為100.0% （185/185），手術時間30～160 min，術后平均住院7 d，其中4例出現(xiàn)寒顫、高熱，對于經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡的患者，穿刺成功率100.0%，單次碎石成功率100.0%（298/298），總結石排凈率79.9%（238/298），36例出現(xiàn)高熱、寒顫，26例穿刺道出血。結論多鏡聯(lián)合是治療復雜性上尿路結石的有效方法，它具有清石率高、安全、微創(chuàng)和并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床值得推廣。

關鍵詞：復雜性上尿路結石；多鏡聯(lián)合；結石碎石取石

臨床上復雜性上尿路結石發(fā)生率較高，處理方法很多，通常有手術治療、體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、逆行輸尿管鏡取石和輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術等。目前治療尿路結石已趨向于通過內(nèi)鏡治療。但對復雜性上尿路結石單一內(nèi)鏡治療，殘石率較高，本科于2010年6月2日-2015年1月21日，采用輸尿管硬鏡、經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡聯(lián)合應用治療復雜性上尿路結石，療效滿意?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組共435例。其中，男328例，女107例；年齡18～74歲，平均42.3歲。單純輸尿管上段結石185例（結石直徑0.8～1.5 cm），其中72例輸尿管鏡下碎石成功，65例借助輸尿管軟鏡碎石成功，48例因輸尿管軟鏡失敗，改為PCNL，手術成功。腎結石（多發(fā)）（結石直徑0.6～1.2 cm）合并同側輸尿管上段結石112例（結石直徑0.8～1.5 cm），其中53例借助輸尿管鏡+輸尿管軟鏡碎石成功，48例因輸尿管軟鏡失敗，改為PCNL，手術成功，6例因結石梗阻致腎臟重度積水，利用輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石成功，但軟鏡治療腎結石碎石失敗，改為PCNL，手術成功。5例因腎臟結石多發(fā)（結石數(shù)2個以上），且結石直徑大于1.2 cm以上的患者直接行PCNL，一期成功3例，對于結石殘留的患者（結石直徑大于1.0 cm，數(shù)目2個以上）借助輸尿管軟鏡，行二期輸尿管軟鏡取石術，術中借助超聲波檢查仍有結石殘留的（結石直徑大于1.0 cm，數(shù)目2個以下），視情況行第二通道取石或行體外震波碎石取石術。對于單純腎結石（多發(fā)）96例（結石直徑直徑0.6～2.2 cm），58例直接經(jīng)皮腎鏡一次性取石成功，28例行二期經(jīng)皮腎鏡取石，10例借助輸尿管軟鏡取石。鹿角形結石42例（結石直徑為2.0～4.1 cm），直接行PCNL，一期成功19例，二期23例，對于結石殘留的患者二期手術時借助輸尿管軟鏡，仍有結石殘留的，視情況行第二通道取石或行體外震波碎石取石術，上述患者均經(jīng)B超及泌尿系造影（CT urography，CTU）檢查確診。

1.2所用器械來源

輸尿管軟鏡由Olympus公司提供，型號：URF～P3，中國科瑞達激光公司65 W大功率鈥激光，200μm鈥激光傳導光纖，F(xiàn)8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡，COOK輸尿管軟鏡推送鞘，COOK斑馬導絲。瑞士EMS公司產(chǎn)第3代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)。國產(chǎn)液壓灌注泵，意大利白勝公司Gemax-GPX （DU4）實時超聲儀，凸陣探頭，10～26 F經(jīng)皮腎穿刺筋膜擴張器。

1.3手術方法

連續(xù)硬膜外麻醉（或全麻）后，截石位，常規(guī)消毒，先用Olympus F8/9.8硬性輸尿管鏡直視下沿導絲擴張輸尿管口，并留置引導導絲上行，找到輸尿管上段結石后，退出引導導絲，經(jīng)操作通道使用230μm鈥激光傳導光纖，設置鈥激光功率0.8～1.2 J，8～10 Hz，連續(xù)脈沖方式將結石粉碎，殘余結石最大直徑一般＜3 mm，完成碎石后常規(guī)留置F4.7雙J管和尿管各一根，手術結束。如有大粒結石沖入腎臟，退出硬輸尿管鏡，順留置導絲置入F12輸尿管軟鏡塑料外鞘（美國Cook公司）從輸尿管口進入腎盂，再用輸尿管軟鏡進行激光碎石，對于小于2.0 cm的腎結石（或多發(fā)），亦可用輸尿管軟鏡進行經(jīng)輸尿管碎石。對于輸尿管狹窄，導致輸尿管鏡無法上行的，術中直接改PCNL。對于腎臟多發(fā)結石，鹿角形結石的患者，麻醉生效后，先取截石位，在患側輸尿管內(nèi)插入5F輸尿管至腎盂；固定牢靠，然后取俯臥位，取患側第11肋間或第12肋下緣與腋后線至肩胛線之間的區(qū)域為穿刺區(qū)域，在B超引導下用穿刺針穿刺至結石表面或腎盂內(nèi)，穿刺成功后，用COOK筋膜擴張器從F8開始逐步擴張至F24標準通道，留置F24外鞘后，沿鞘置入8.0/9.8F輸尿管硬鏡（或腎鏡）進入腎集合系統(tǒng)，并插入氣壓彈道碎石桿進行碎石，利用灌注泵的高壓水流沖洗出碎石或用取石鉗取出較大結石，或利用EMS清石系統(tǒng)將結石清除體外。對于鹿角結石或多發(fā)結石，1個通道不能到達的腎盞結石位置，可酌情建立第2或第3通道取石進行第2和3次碎石取石術，并聯(lián)合輸尿管軟鏡進行碎石。

2　結果

手術一期取石成功276例，二期取石成功53例，無改開放手術者。所有患者在手術次日拔除尿管下床活動（高熱、寒顫、穿刺道出血患者除外），術后4或5 d復查腹部平片或B超，無結石殘留后有腎造瘺管者拔除腎造瘺管，住院時間8～15 d，平均10.2 d，術后2周內(nèi)拔除輸尿管內(nèi)雙J管。輸尿管鏡一次進鏡成功率96.0%，單次碎石成功率74.0%（137/185），總結石排凈率為100.0%（185/185），手術時間30～160 min，術后平均住院7 d，其中4例出現(xiàn)寒顫、高熱，對于經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡的患者，穿刺成功率100.0%，單次碎石成功率100.0% （298/298），總結石排凈率79.9%（238/298），36例出現(xiàn)高熱、寒顫，26例穿刺道出血。

3　討論

泌尿系結石是一種臨床上常見的疾病，發(fā)病率約23.0%，復雜性上尿路結石是泌尿外科領域的治療難點，傳統(tǒng)開放手術創(chuàng)傷大，術后會不同程度地出現(xiàn)腎功能下降、狹窄、尿瘺和感染等并發(fā)癥［1］。復雜性上尿路結石的治療方法很多，過去一般以開放手術取石為主，但效果不理想。開放性手術創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多，腎結石殘留率高；隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，特別是經(jīng)皮腎鏡術的逐漸成熟，其結合各種碎石技術已經(jīng)成為治療復雜性上尿路結石的首選方法［2］。但單一內(nèi)鏡治療又存在著明顯的不足，例如結石殘留率高和創(chuàng)傷相對增加等，特別是對于多發(fā)腎盞結石及完全腎鑄型結石，需多期多通道碎石，既增加了手術創(chuàng)傷與治療費用，又延長了治療的周期。近年來，隨著軟鏡技術的廣泛開展與日益完善，90.0%的結石病可采用微創(chuàng)手術治療獲得成功，且并發(fā)癥少，基本替代了傳統(tǒng)的開放手術。尤其是輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡技術的應用，對于一些復雜性上尿路結石的治療開拓了廣泛的前景，但是仍然存在輸尿管鏡細而長、操作通道小、取石效率低、操作時間長、視野有限和操作不便等不足之處，而且單純采用輸尿管鏡取石時間較長。對于輸尿管上段結石用輸尿管鏡在行碎石過程中結石很容易返回腎臟，形成結石殘留，影響療效，甚至引起醫(yī)療糾紛。此時如果聯(lián)合輸尿管軟鏡則基本可以解決結石殘留問題，明顯提高凈石率。筆者認為，對于結石直徑大于8 mm、體外震波碎石術失敗的輸尿管上段結石或合并腎結石（結石直徑大于12 mm、數(shù)目小于3個）都是輸尿管軟鏡的適應證，對于結石過大、過多以及腎臟重度積水的患者，則應首選經(jīng)皮腎鏡取石術。對輸尿管上段結石，術中為避免結石沖回腎臟，水流量控制相對較小，術野相對模糊，如果結石過大，輸尿管損傷、結石殘留的幾率明顯增加，對于腎臟重度積水的患者術中尋找結石的難度也明顯增加。由于輸尿管軟鏡基本可以到達腎臟各盞，對于腎臟多發(fā)結石而言，應用輸尿管軟鏡尋找及碎石，相對比較容易，清石率明顯提高。在用輸尿管軟鏡逆行碎石時，要注意操做時間、注水壓力及液體量，不能為了追求凈石率而忽略了安全。反之容易造成患者菌血癥、敗血癥甚至危及生命。

對于復雜性腎結石，PCNL是治療復雜性腎結石有效手段［3-4］。傳統(tǒng)的PCNL有一定的侵入性，擴張通道常達26～36 F，容易引起術中或術后腎臟出血、術后尿漏、腎周血腫以及腎皮質(zhì)疤痕較大等并發(fā)癥。近年來，經(jīng)皮腎微造瘺取石（16 F或18 F）工作通道，應用輸尿管鏡碎石技術，較PCNL擴張通道明顯縮小，具有創(chuàng)傷小、出血少和恢復快的優(yōu)點，正逐步成為治療上尿路結石的首選方法［5-8］。但復雜性腎結石單純用腎鏡或輸尿管鏡碎石取石術，結石殘留率較高，隨著輸尿管軟鏡的出現(xiàn)，為治療又帶來了方便。輸尿管軟鏡靈活的轉向操做，可提供多方位的視角，對于尋找隱藏于腎盞的結石非常方便，通過它可以明顯提高凈石率。劉迎等［9］報道：經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合軟鏡治療鹿角型腎結石，其具有碎石成功率和結石排凈率高、創(chuàng)傷小、手術時間短、并發(fā)癥少和周圍臟器損傷風險小等優(yōu)點。錢彪等［10］報道：選擇膀胱軟鏡，而非輸尿管軟鏡，認為膀胱軟鏡整體短，利于操作，內(nèi)徑粗，沖洗液流速快，視野清楚。另有學者應用輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡診治復雜性腎結石，認為順行性輸尿管軟鏡聯(lián)合PCNL能減少視野盲區(qū)，有助于降低結石殘留、減少腎盞疾病漏診及通道數(shù)量，使手術安全有效［11-12］。在臨床工作中的體會順行性輸尿管軟鏡聯(lián)合PCNL的優(yōu)點是：①操作相對簡單、安全，輸尿管損傷、高灌注壓引起的并發(fā)癥大大減少；②視野清晰、明顯擴大，對尋找殘留結石及碎石操作有利；③避免了行第二穿刺通道的操作。缺點：①仍有視野盲區(qū)，特別是對穿刺道周圍鄰近的背側腎盞、憩室內(nèi)結石及個別分支腎盞結石；②術中無法固定結石，碎石后無法將結石立即沖出，有大量細碎結石殘留，容易引起結石復發(fā)；③碎石時容易損傷腎臟黏膜；④術中如遇稍微出血，軟鏡無法碎石操作；⑤操作者需熟悉軟鏡。

本組資料表明：多鏡聯(lián)合的應用在治療復雜性上尿路結石過程中的優(yōu)勢為臨床提供了一個新的方法，對輸尿管上段結石及≤1.5 cm腎結石（多發(fā)）多能經(jīng)過輸尿管手術完成碎石，它避免了部分患者為取石而不得不去接受PCNL，避免了由此帶來的并發(fā)癥及經(jīng)濟負擔。對于＞2.0 cm腎結石（或多發(fā)腎結石），聯(lián)合腎鏡和軟鏡通過單通道經(jīng)皮腎鏡手術，基本可以完成碎石取石手術，將結石清除，避免了多通道帶來的腎臟出血和周圍臟器損傷，這樣既減輕了患者痛苦，減少了手術并發(fā)癥，又減少了住院次數(shù)，降低了住院費用，提高了清石率。筆者認為，輸尿管軟鏡在一期PCNL時應用效果欠佳，因為在行一期PCNL時穿刺道出血速度相對軟鏡進水流量較大，這將導致視野模糊影響操作，不提倡使用。對于PCNL后的殘石，行二期、三期手術時，應用輸尿管軟鏡碎石術療效更佳，此時視野清楚，不需要過高的灌注壓，便于進一步提高凈石率。對于最終殘留結石分析原因為腎小盞過于隱蔽，與穿刺道相距太近，導致軟鏡也無法尋見盞口及結石。

綜上所述，臨床上多鏡聯(lián)合治療復查性上尿路結石清除率高，并發(fā)癥少，尤其在大的復雜性腎結石的碎石、清除過程中充分體現(xiàn)出其清石率高、安全、微創(chuàng)和并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床值得推廣。

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（曾文軍編輯）

Multi endoscope in treatment of complex upper urinary tract calculi

Su-xi Huang，Chao-yin Yuan，Jie Yuan，La-ti Hai，Dong Yan，Hai-hui Zhou，Hua-ping Xiao
（Department of Urology，Xinjiang Corps Hospital of Chinese People's Armed Police Forces，Urumqi，Xinjiang 830091，China）

Abstract：Objective To investigate multiple endoscopies combination therapy methods and curative effect of complicated upper urinary tract calculi. Methods 435 cases of complex renal and upper ureteral calculi，including 186 cases of ureteral calculi（Stone diameter 0.8～1.5 cm），112 cases complicated with renal multiple renal calculi （Stone diameter of 0.6～1.2 cm），96 cases（Stone diameter 0.6～2.2 cm）of simple kidney stones. 42 cases of staghorn stones（Stone diameter 2.0～4.1 cm），we use a period for percutaneous nephrolithotomy treatment，postoperative routine F18 indwelling silicone renal fistula and ureter within double J tube，postoperative routine anti infection treatment of 5～7 d；according to the KUB after operation，7～10 d after removal of residual stones or renal fistula two period with flexible ureteroscope laser lithotripsy，routine postoperative 2 weeks pulling out ureter within double J tube. Results Ureteroscope into the mirror a success rate of 96.0%，the success of a single stone rate was 74.0%（137/ 185）. The net rate of total row of stones was 100.0%（185/185），operation time of 30～160 min，the average postoperative hospitalization was 7 d，including 4 cases of chills and fever，for percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope group，the successful rate of puncture was 100.0%，the success of a single stone rate was 100.0%（298/298），the total stone free rate 79.9%（238/298），36 cases of high fever，chills，26 cases of delayed hemorrhage. Conclusion A variety of combined endoscope is an effective method for treatment of complex upper urinary tract calculi，it has the advantages of high stone clearance rate，safe，minimally invasive，less complications，is worthy of promoting in clinical practice.

Keywords：complex upper urinary tract calculi；multiple endoscopy；lithotripsy

中圖分類號：R693.4

文獻標識碼：B

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.024

文章編號：1007-1989（2016）04-0100-04

收稿日期：2015-06-01