人口老齡化對(duì)老年?duì)I養(yǎng)學(xué)教育的挑戰(zhàn)及對(duì)策

蔣　莉　劉麗萍

(廣西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西　南寧　530021)

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人口老齡化對(duì)老年?duì)I養(yǎng)學(xué)教育的挑戰(zhàn)及對(duì)策

蔣莉劉麗萍

(廣西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西南寧530021)

營養(yǎng)均衡；老年?duì)I養(yǎng)學(xué)

我國老年人群營養(yǎng)狀況不容樂觀、營養(yǎng)知識(shí)相對(duì)缺乏。而我國老年?duì)I養(yǎng)人才缺乏、醫(yī)學(xué)教育對(duì)臨床營養(yǎng)學(xué)的教學(xué)不夠重視，使得老年人群一系列的營養(yǎng)問題難以得到解決。如何加強(qiáng)老年人群的營養(yǎng)管理，發(fā)展及促進(jìn)臨床營養(yǎng)學(xué)教學(xué)，已成為目前醫(yī)學(xué)教育的一項(xiàng)重要課題。

1　營養(yǎng)均衡、營養(yǎng)不良的概念

在描述營養(yǎng)狀況時(shí)，常使用的概念有營養(yǎng)均衡、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)均衡是指按比例按健康標(biāo)準(zhǔn)需求提供人體每日需要的所有養(yǎng)分，包括糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、礦物質(zhì)和纖維素及水。營養(yǎng)不良通常指由于攝入不足、吸收不良或過度損耗營養(yǎng)素所造成的營養(yǎng)不足,也指由于暴飲暴食或過度攝入特定的營養(yǎng)素而造成營養(yǎng)過剩。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)較新的臨床概念，歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)給出的定義是指現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。而營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)只是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，不涉及臨床結(jié)局。在文獻(xiàn)中使用不同的名詞，這些概念的定義取決于研究的目的和被研究人群的特點(diǎn)〔2〕。

2　營養(yǎng)與老年人群身心健康的關(guān)系

營養(yǎng)狀況與健康和疾病是相互影響的。營養(yǎng)不足與老年抑郁、腦卒中、白內(nèi)障、慢性阻塞性肺疾病(COPD)及骨質(zhì)疏松等密切相關(guān)〔3～5〕。膳食攝入不平衡、營養(yǎng)過剩已成為高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、腫瘤等慢性病的首要發(fā)病因素?，F(xiàn)有資料發(fā)現(xiàn)我國老年人常見疾病的序列，前5位疾病依次為高血壓、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤、呼吸道感染〔6〕。而大多數(shù)老年人往往有多種疾病共存，因此面對(duì)的營養(yǎng)問題更為復(fù)雜。此外，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)增加各種不良臨床結(jié)局的發(fā)生率，如增加并發(fā)癥、死亡率、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用及降低生活質(zhì)量等〔7〕。因此，老年人群健康更需要科學(xué)合理的營養(yǎng)管理。

3　老年人群營養(yǎng)不良形勢(shì)嚴(yán)峻

3.1老年人易發(fā)生營養(yǎng)不良生理上隨著年齡的增加，老年人由于臟器功能的退行性變化，影響老年人對(duì)食物的選擇、消化吸收功能和對(duì)營養(yǎng)素的利用能力，容易引起蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，進(jìn)而引起免疫力和代謝功能下降；老年人的味覺逐漸降低，對(duì)鹽、糖、醬油等的消耗增多，過咸可誘發(fā)高血壓，過甜不利于控制血糖等；由于咀嚼困難發(fā)生的營養(yǎng)不良發(fā)生率是37.9%〔1〕，不易進(jìn)食瘦肉，多選擇肥肉，容易引起肥胖和動(dòng)脈粥樣硬化等；由于消化能力的下降，選擇粗纖維食物的概率較少，易引起便秘。老年人平均患病2～3種，疾病與用藥均能顯著影響消化功能，進(jìn)而影響營養(yǎng)代謝，如糖尿病老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率為40.7%〔1〕。若生理老化及病理變化同時(shí)作用于老年人，往往使得老年人面對(duì)的營養(yǎng)問題更為突出和復(fù)雜〔8〕。

3.2老年人群營養(yǎng)不良發(fā)生率高老年人群的營養(yǎng)失衡頗為嚴(yán)峻，表現(xiàn)為營養(yǎng)過剩與營養(yǎng)不足并存。根據(jù)2010年《國民體質(zhì)監(jiān)測(cè)報(bào)告》〔9〕，我國老年人的超重率為39.8%，肥胖率為13%。在某些地區(qū)，老年人的超重和肥胖率甚至更高。楊菊等〔10〕對(duì)14 111例蘇南農(nóng)村社區(qū)中老年人進(jìn)行調(diào)查，超重/肥胖率和肥胖率分別是59.0%和34.9%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)老年人中，0.2%～0.8%存在營養(yǎng)不足，營養(yǎng)不足的風(fēng)險(xiǎn)為20%～30%〔11～13〕。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人營養(yǎng)不足發(fā)生率為27%～52.4%〔14,15〕。在住院老年患者中營養(yǎng)不足的發(fā)生率8.2%～26.4%，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為26.6%～46.7%〔16～19〕。

3.3老年人群普遍缺乏科學(xué)營養(yǎng)知識(shí)我國老年人群缺乏必要的營養(yǎng)知識(shí)，在一定程度上導(dǎo)致不合理的膳食結(jié)構(gòu)與不健康的飲食行為，使得營養(yǎng)問題廣泛影響身體健康。何月英等〔20〕調(diào)查寧波某社區(qū)500例60歲以上老人的營養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度和行為情況，得分合格率僅僅為38.2%、85.8%和23.8%。農(nóng)村地區(qū)情況更糟糕，于坤等〔21〕對(duì)1 631例農(nóng)村50歲以上中老年人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)知識(shí)知曉率僅為3.7%。營養(yǎng)知識(shí)匱乏是影響老年人營養(yǎng)失衡的重要因素。

3.4醫(yī)護(hù)人員營養(yǎng)知識(shí)薄弱營養(yǎng)學(xué)教育滯后導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員營養(yǎng)知識(shí)薄弱、營養(yǎng)相關(guān)人才缺失。陳立勇等〔22〕調(diào)查山東30所醫(yī)院的管理層及相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員的營養(yǎng)知識(shí)現(xiàn)狀，結(jié)果顯示其臨床營養(yǎng)學(xué)知識(shí)普遍不足，49.01%營養(yǎng)知識(shí)通過瀏覽報(bào)紙雜志獲得，21.95%經(jīng)過系統(tǒng)營養(yǎng)知識(shí)的學(xué)習(xí)。景秀琛〔23〕對(duì)蘇州市9所三級(jí)醫(yī)院、34所二級(jí)醫(yī)院的177名護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)臨床營養(yǎng)知識(shí)水平一般、營養(yǎng)行為水平偏低。住院患者的營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)大多來自于醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床營養(yǎng)認(rèn)知程度決定其能否對(duì)患者進(jìn)行合理的飲食指導(dǎo)，同時(shí)也影響臨床營養(yǎng)的應(yīng)用與發(fā)展。

3.5臨床營養(yǎng)學(xué)教育設(shè)置匱乏目前的醫(yī)學(xué)教育對(duì)營養(yǎng)學(xué)的重視程度不夠。在本科教育方面，國內(nèi)設(shè)置營養(yǎng)專業(yè)的醫(yī)學(xué)院校只有四川大學(xué)等7所。部分院校把《臨床營養(yǎng)學(xué)》作為選修課，部分院校把營養(yǎng)學(xué)作為預(yù)防醫(yī)學(xué)或衛(wèi)生保健課程的一部分來講授。有的院校甚至沒有給臨床專業(yè)學(xué)生開設(shè)系統(tǒng)的營養(yǎng)學(xué)知識(shí)課程。我國目前尚未有對(duì)醫(yī)學(xué)生營養(yǎng)教育課程設(shè)置和教育質(zhì)量的系統(tǒng)研究。李芬〔24〕對(duì)9所大學(xué)或醫(yī)學(xué)院63個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)的在校生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示醫(yī)學(xué)生平均接受營養(yǎng)教育的時(shí)間為16.8(4～32)學(xué)時(shí)，而美國臨床營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASCN)推薦的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)醫(yī)學(xué)生在校期間不得少于40個(gè)學(xué)時(shí)的營養(yǎng)教育〔25〕。其中38個(gè)專業(yè)(63.33%)認(rèn)為需要增加更多的營養(yǎng)教育知識(shí)，18個(gè)專業(yè)(30%)認(rèn)為需要單獨(dú)開設(shè)營養(yǎng)教育課程。目前，大多數(shù)院校使用的營養(yǎng)學(xué)相關(guān)教材相對(duì)較陳舊，不能反映學(xué)科的最新動(dòng)態(tài)；內(nèi)容與臨床應(yīng)用脫節(jié)，一些更具體內(nèi)容由于課時(shí)的限制未能涉及。

4　改善老年人營養(yǎng)狀況的對(duì)策

4.1著手我國均衡營養(yǎng)的頂層設(shè)計(jì)建議將均衡營養(yǎng)擺到十三五國民健康素質(zhì)規(guī)劃的議事議程中。特別是學(xué)校食堂均衡營養(yǎng)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老均衡營養(yǎng)。樹立科學(xué)均衡營養(yǎng)觀為出發(fā)點(diǎn)，培養(yǎng)均衡營養(yǎng)人才為關(guān)鍵點(diǎn)，構(gòu)建均衡營養(yǎng)膳食指南為核心，普及均衡營養(yǎng)知識(shí)提高國民身體素質(zhì)為目標(biāo)。

4.2積極開展老年?duì)I養(yǎng)學(xué)的課題研究目前，老年?duì)I養(yǎng)學(xué)的研究剛剛起步，如何根據(jù)老年人的生理特點(diǎn)制定科學(xué)合理的膳食指南；如何為預(yù)防與膳食相關(guān)的慢性病、保持老年人身心健康提供營養(yǎng)保障；如何根據(jù)老年人群所患疾病的特點(diǎn)，針對(duì)存在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)做出適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。同時(shí)要對(duì)營養(yǎng)基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和營養(yǎng)代謝組學(xué)等新技術(shù)在老年?duì)I養(yǎng)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行積極的探索，從分子水平探索營養(yǎng)素對(duì)基因和蛋白質(zhì)表達(dá)的影響，從而達(dá)到干預(yù)或預(yù)防某些疾病的目的〔26〕。

4.3推動(dòng)科學(xué)營養(yǎng)知識(shí)普及教育國民體質(zhì)的強(qiáng)健不僅僅要關(guān)注“治病”，還應(yīng)關(guān)注預(yù)防疾病，更應(yīng)該進(jìn)行各種健康教育，獲得更佳健康效益。普及科學(xué)的營養(yǎng)知識(shí)可以建立良好的膳食行為，對(duì)疾病預(yù)防和治療起到基礎(chǔ)作用。健康教育離不開電視媒體、網(wǎng)絡(luò)媒體的強(qiáng)大滲透作用，政府應(yīng)負(fù)責(zé)清理媒體夸大其詞甚至誤導(dǎo)百姓的營養(yǎng)廣告，鼓勵(lì)企業(yè)參與公益健康教育廣告。在社區(qū)六位一體的工作中，健康教育應(yīng)當(dāng)是貫穿所有工作的主線。而目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的營養(yǎng)健康宣教存在許多問題，如老年人參與的積極性不高、課程安排與老年人的實(shí)際需求有很大的差距、宣教手段單一、枯燥等，不能滿足老年人群的需要。社區(qū)營養(yǎng)宣教要結(jié)合老年人群的特點(diǎn)，可采用多種手段，如營養(yǎng)知識(shí)講座、板報(bào)、宣傳圖冊(cè)、營養(yǎng)咨詢、現(xiàn)場(chǎng)演示及舉辦趣味競(jìng)賽等。

4.4在醫(yī)學(xué)院校普及臨床營養(yǎng)學(xué)教育雖然我國在2005年開始公共營養(yǎng)師的資格考試認(rèn)證工作，但是單純的營養(yǎng)專業(yè)人才由于缺乏臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，無法更好地為老年人群服務(wù)。因此，要重視醫(yī)學(xué)院校的臨床專業(yè)的營養(yǎng)學(xué)教育。醫(yī)學(xué)院校各個(gè)專業(yè)都應(yīng)開設(shè)臨床營養(yǎng)課程，將其作為一門獨(dú)立的課程教學(xué)，并保證一定的教學(xué)課時(shí)。選擇反映營養(yǎng)學(xué)發(fā)展新動(dòng)態(tài)、重點(diǎn)突出、實(shí)用的教材。積極開展教學(xué)改革，如以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)、情景教學(xué)、案例教學(xué)等，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高其自主學(xué)習(xí)的能力。在教學(xué)中，應(yīng)加強(qiáng)臨床見習(xí)或?qū)嵺`，理論聯(lián)系實(shí)際讓學(xué)生對(duì)理論知識(shí)理解更深入，且能較快適應(yīng)臨床工作。

4.5嘗試營養(yǎng)與保健護(hù)理人才的培養(yǎng)住院病人的營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)大多來自于護(hù)士，社區(qū)健康教育目前主要由社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)，然而護(hù)士缺乏健康教育理論知識(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)的營養(yǎng)知識(shí)更是不足。因此，在護(hù)理人才培養(yǎng)中，可設(shè)置營養(yǎng)與保健特色方向。使護(hù)理專業(yè)學(xué)生在掌握護(hù)理學(xué)知識(shí)后，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)臨床營養(yǎng)及保健的相關(guān)知識(shí)。

1Lochs H,Allison SP,Meier R,etal.Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition:terminology,definitions and general topics〔J〕.Clin Nutr,2006;25(2):180-6.

2梁曉坤,揭彬,蔣朱明.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)理念解讀〔J〕.中國臨床營養(yǎng)雜志,2007;15(3):167-70.

3陸惠華,高天,虞華英,等.現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)研究的現(xiàn)狀與展望〔J〕.中國老年保健醫(yī)學(xué),2009;7(3):5-7.

4Saka B,Kaya O,Ozturk GB,etal.Malnutrition in the elderly and its relationship with other geriatric syndromes〔J〕.Clin Nutr,2010;29(6):745-8.

5李小鷹,王建業(yè),于普林,等.中國老年醫(yī)學(xué)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)政策〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2013;32(1):1-2.

6張琴.重慶市社區(qū)老年人營養(yǎng)不良狀況調(diào)查分析〔J〕.保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2014;11(1)：17-9.

7Lim SL,Ong KC,Chan YH,etal.Malnutrition and its impact on cost of hospitalization,length of stay,readmission and 3-year mortality〔J〕.Clin Nutr,2012;31(3):345-50.

8何揚(yáng)利，吳智勇，鄭茵,等.住院老年人抑郁與營養(yǎng)不良的相關(guān)性研究〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011;30(2)：148-9.

9國家體育總局.2010年國民體質(zhì)監(jiān)測(cè)報(bào)告〔M〕.北京：人民體育出版社，2011：35-40.

10楊菊,張開金,戚建芬,等.蘇南農(nóng)村社區(qū)中老年人群超重和肥胖的流行現(xiàn)狀及影響因素〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012;32(24):5605-8.

11李纓,陳彪,關(guān)紹晨,等.北京社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況及相關(guān)因素〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012;32(20):4479-81.

12Kaburagi T,Hirasawa R,Yoshino H,etal.Nutritional status is strongly correlated with grip strength and depression in community-living elderly Japanese〔J〕.Public Health Nutr,2011;14(11):1893-9.

13Tsai AC,Chang TL,Yang TW.A modified mini nutritional assessment without BMI predicts nsutritional status of community-living elderly in Taiwan〔J〕.J Nutr Health Aging,2010；14(3):183-9.

14許瑾,胡星月,田華,等.福利院老人營養(yǎng)狀況與膳食行為習(xí)慣調(diào)查〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2013;33(16):4010-1.

15衣學(xué)梅,馬愛國,梁惠,等.城市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人群營養(yǎng)及健康狀況調(diào)查分析〔J〕.中華疾病控制雜志,2009;13(2):167-9.

16朱海英,于常英.老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不良(不足與超重)，發(fā)生率及營養(yǎng)支持現(xiàn)狀〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012;32(10):2057-9.

17唐大年,韋軍民,朱明煒.老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不足發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況的調(diào)查〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2011;30(11):974-6.

18張靜,陳格亮,王莉萍,等.老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)支持使用的現(xiàn)狀調(diào)查〔J〕.老年醫(yī)學(xué)與保健,2011;17(2):115-7.

19曲國建,丁連安,李海燕,等.青島市某三級(jí)甲等醫(yī)院老年住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查〔J〕.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012;48(5):399-404.

20何月英,柯海萍,鄔曉婧,等.500 名老年居民營養(yǎng)知識(shí),態(tài)度和行為的調(diào)查分析〔J〕.中國初級(jí)衛(wèi)生保健,2013;27(12):95-7.

21于坤,梁惠,鄭魯,等.1631名農(nóng)村中老年人營養(yǎng)與慢性病知識(shí)知曉率調(diào)查及影響因素分析〔J〕.中國健康教育,2010;26(5):348-50.

22陳立勇,張潔,孟妍.醫(yī)院管理層和相關(guān)臨床科室營養(yǎng)知識(shí)現(xiàn)狀調(diào)查〔J〕.齊魯護(hù)理雜志,2011;17(7):1-3.

23景秀琛.護(hù)士長(zhǎng)臨床營養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度及行為的現(xiàn)狀及其影響因素〔J〕.解放軍護(hù)理雜志,2010;27(12):1855-60.

24李芬.醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生營養(yǎng)教育狀況調(diào)查分析〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010;48(25):71-2.

25Vetter ML,Herring SJ,Sood M,etal.What do resisdent physiciants know about nutrition?An evaluation of attitudes,self-perceived proficiency〔J〕.J Am Coll Nutr，2008;27(2):287-98.

26蔡?hào)|聯(lián),林寧.營養(yǎng)學(xué)新進(jìn)展〔J〕.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2010;35(4):360-3.

〔2015-06-05修回〕

(編輯苑云杰/王一涵)

2011年度廣西哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究課題(No.11FRK003)

劉麗萍(1963-)，女，教授，主要從事老齡化社會(huì)與老年護(hù)理研究。

蔣莉(1983-)，女，碩士，講師，主要從事臨床營養(yǎng)研究。

R153.3

A

1005-9202(2016)18-4652-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.123