高齡急性腹主動(dòng)脈血栓栓塞癥開(kāi)放手術(shù)與介入治療對(duì)比

趙浩民　韓　濤　趙炳杰　范佳偉　孫大軍

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，吉林　長(zhǎng)春　130033)

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高齡急性腹主動(dòng)脈血栓栓塞癥開(kāi)放手術(shù)與介入治療對(duì)比

趙浩民韓濤趙炳杰范佳偉孫大軍

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，吉林長(zhǎng)春130033)

目的探討高齡病人發(fā)生急性腹主動(dòng)脈血栓栓塞癥的診治經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析2006年1月至2015年3月該院急性腹主動(dòng)脈血栓栓塞高齡病人29例〔年齡(72±4.9)歲〕，其中行開(kāi)放手術(shù)治療22例，介入或介入聯(lián)合手術(shù)治療7例，術(shù)后給予持續(xù)腎替代治療(CRRT)7例。結(jié)果開(kāi)放手術(shù)組死亡8例(36.4%)，介入或介入聯(lián)合手術(shù)組死亡1例(14.3%)；截肢4例。高危病人術(shù)后未行CRRT死亡5例，給予CRRT者死亡2例。結(jié)論急性腹主動(dòng)脈血栓栓塞癥一旦確診，應(yīng)盡早治療，最大程度地縮短發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間。根據(jù)病情選擇合適的手術(shù)方式，對(duì)于缺血時(shí)間超過(guò)24 h者，可行介入或介入聯(lián)合手術(shù)治療。注意圍術(shù)期的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可應(yīng)用CRRT。

血栓栓塞癥；腹主動(dòng)脈；介入治療；持續(xù)腎替代治療

急性腹主動(dòng)脈血栓栓塞癥包括急性腹主動(dòng)脈栓塞和腹主動(dòng)脈血栓形成，是血管外科急、危、重癥，死亡率很高。高齡病人各器官儲(chǔ)備功能下降且多合并各種基礎(chǔ)疾病，使該疾病在這一人群中死亡率及不良預(yù)后的發(fā)生率更高。本文就我科收治高齡急性腹主動(dòng)脈血栓栓塞癥病人的治療進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。

1　資料與方法

1.1對(duì)象選擇2006年1月至2015年3月本院收治的高齡患者29例，男 17例，女12例，平均年齡(72±4.9)歲；合并房顫10例，心臟瓣膜病5例，心臟黏液瘤2例，室壁瘤1例，高血壓15例，糖尿病7例，陳舊性肢體栓塞2例。入院時(shí)發(fā)病時(shí)間2 h～10 d，其中<12 h 4例，12～24 h 5例，24 h以上20例。17例超聲證實(shí)為腹主動(dòng)脈血栓，12例為CT血管造影(CTA)診斷。

1.2治療方法

1.2.1開(kāi)放手術(shù)共22例，13例經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈 Fogarty導(dǎo)管取栓，2例同時(shí)行單側(cè)膝上截肢術(shù)；9例經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈 Fogarty導(dǎo)管取栓失敗后，8例行經(jīng)腹主動(dòng)脈取栓術(shù)，其中2例因髂動(dòng)脈閉塞行腹-雙股動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，1例因一般狀態(tài)較差、恐無(wú)法耐受開(kāi)腹手術(shù)行腋動(dòng)脈-雙股動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。

1.2.2介入及介入聯(lián)合手術(shù)共7例，全部先經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺，于腹主動(dòng)脈下段造影，并導(dǎo)入溶栓導(dǎo)管，其中5例同時(shí)于透視下逆行穿刺股動(dòng)脈，導(dǎo)入溶栓導(dǎo)管，使2根溶栓導(dǎo)管分別置于雙側(cè)髂動(dòng)脈血栓內(nèi)，靜脈肝素化，術(shù)中推注尿激酶100萬(wàn)U，術(shù)后留置導(dǎo)管，持續(xù)泵入尿激酶及肝素，每4 h檢測(cè)凝血常規(guī)，控制活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)為80～100 s。術(shù)后24～48 h后再次造影，根據(jù)造影結(jié)果再采取進(jìn)一步治療。其中2例行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)加支架植入術(shù)，1例行單側(cè)股動(dòng)脈切開(kāi)取栓，1例行血栓內(nèi)膜切除術(shù)。

1.3圍術(shù)期處理監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、尿顏色變化、離子、肌紅蛋白(Mb)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、血?dú)夥治龅?。術(shù)后第一時(shí)間給予碳酸氫鈉堿化尿液，并給予甘露醇、糖皮質(zhì)激素，術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素、丹參、低分子右旋糖酐等。與ICU及腎病科合作，對(duì)于缺血時(shí)間超過(guò)24 h，術(shù)前即出現(xiàn)血紅蛋白尿或Mb、CK、LDH明顯變化的7例病人，術(shù)后第一時(shí)間給予持續(xù)腎替代治療(CRRT)。

2　結(jié)　果

全組29例，死亡9例(31.0%)。開(kāi)放組22例，死亡8例(36.4%)，其中病程<12 h者無(wú)死亡；病程12～24 h者死亡1例；病程>24 h者共13例，死亡7例(53.8%)。介入組病程均>24 h，共7例，死亡1例(14.3%)。開(kāi)放組病程>24 h者共13例：其中7例行CRRT，死亡2例；6例未行CRRT，死亡5例。3例死于心衰，1例死于心臟驟停，5例死于急性腎衰。截肢4例，其中開(kāi)放組截肢3例，介入組截肢1例。

3　討　論

急性腹主動(dòng)脈血栓栓塞癥根據(jù)病因可分為栓塞和血栓形成，二者臨床表現(xiàn)相似，均有“5P”癥狀。詳細(xì)詢問(wèn)病史有助于二者的鑒別，栓塞者常有器質(zhì)性心臟病、心臟瓣膜病、房顫或動(dòng)脈栓塞病史；血栓形成者常有下肢慢性缺血，如下肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行等癥狀，常合并高血壓、冠心病、糖尿病等，且多數(shù)有吸煙史。彩超檢查多可明確診斷，如需明確內(nèi)臟動(dòng)脈供血情況或鑒別不清時(shí)可行CTA、MRA或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。一旦確診為急性腹主動(dòng)脈血栓栓塞癥，應(yīng)及早外科治療。發(fā)病時(shí)間<24 h者，首選經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈切開(kāi)Fogarty導(dǎo)管取栓，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行，損傷較小，見(jiàn)效快，可明確栓子性質(zhì)。如為動(dòng)脈栓塞，患者管壁情況一般較好，單純Fogarty導(dǎo)管取栓多能成功。如為動(dòng)脈硬化繼發(fā)血栓形成，取栓可能困難，可行經(jīng)腹主動(dòng)脈切開(kāi)取栓，如合并髂動(dòng)脈閉塞者，可行人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)〔1〕?；颊哐\(yùn)復(fù)通時(shí)間與預(yù)后密切相關(guān)，本組病例中，缺血時(shí)間<12 h者，無(wú)死亡與截肢病例；缺血時(shí)間>24 h者，死亡率與截肢率均明顯升高。其死亡原因主要為心臟驟停，心力衰竭，肌病腎病代謝性綜合征(MNMS)等。

對(duì)于缺血時(shí)間超過(guò)24 h、肢體已出現(xiàn)壞死者，在取栓治療的同時(shí)行截肢術(shù)，以減少肢體壞死物質(zhì)的吸收。對(duì)于缺血時(shí)間超過(guò)24 h、未出現(xiàn)明確的肢體壞死者，除堿化尿液，應(yīng)用甘露醇、糖皮質(zhì)激素等，取栓術(shù)后第一時(shí)間行CRRT，濾除過(guò)量的Mb及各種組織壞死產(chǎn)生的有害物質(zhì)〔2〕。CRRT不僅可以減輕患者腎臟負(fù)擔(dān)，也可減輕因腎功不全所導(dǎo)致的對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能的影響，進(jìn)而減少了術(shù)后并發(fā)癥，降低了手術(shù)死亡率〔3〕。

對(duì)缺血時(shí)間超過(guò)24 h的病人進(jìn)行置管溶栓治療，對(duì)于新鮮血栓，置管溶栓可取的較好效果，溶栓24～48 h后再次造影，多數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)全部或部分的血流復(fù)通。根據(jù)造影結(jié)果，必要時(shí)可進(jìn)一步治療，如PTA加支架植入術(shù)、動(dòng)脈切開(kāi)取栓‘動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫或血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)等〔4，5〕。另外，介入治療具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，避免了開(kāi)腹手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，降低了死亡率。

為降低患者死亡率及并發(fā)癥率，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)：①一旦確診，及早外科干預(yù)。②發(fā)病時(shí)間在24 h以內(nèi)，首選開(kāi)放手術(shù)治療。③發(fā)病時(shí)間超過(guò)24 h，可考慮先行置管溶栓治療。④下肢缺血時(shí)間長(zhǎng)，若患肢腫脹、僵硬應(yīng)盡早行肌筋膜切開(kāi)；已出現(xiàn)肢體壞死者應(yīng)果斷截肢。⑤監(jiān)測(cè)腎功能及血、 尿肌紅蛋白，一旦出現(xiàn)腎功能異?；蚩梢捎屑∧I綜合征應(yīng)立即行CRRT。

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2楊寶鐘，吳慶華，陳忠，等.急性腹主動(dòng)脈閉塞的外科治療及肌病腎病代謝綜合征的防治〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2004；20(3)：142-4.

3李學(xué)鋒，董宗俊，張建，等.腹主動(dòng)脈栓塞的外科治療及圍手術(shù)期處理〔J〕.臨床外科雜志，2006；14(5)：281-2.

4Luckeroth P,Steppacher R,Rohrer MT,etal.Endovascular therapy for symptomatic mobile thrombus of infrarenal abdominal aorta〔J〕.Vasc Endovasc Surg，2009；43(5)：518-23.

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〔2015-11-12修回〕

(編輯袁左鳴)

韓濤(1978-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事血管外科臨床研究。

趙浩民(1981-)，男，主治醫(yī)師，在讀博士，主要從事血管外科臨床研究。

R654.3

A

1005-9202(2016)18-4532-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.064