新形勢(shì)下做好婦幼醫(yī)院病案管理工作的思考

文/李靜雅

新形勢(shì)下做好婦幼醫(yī)院病案管理工作的思考

文/李靜雅

對(duì)婦幼醫(yī)院病案管理在新形勢(shì)下存在的問題進(jìn)行深入分析研究，從管理、書寫、制度、信息化等方面分析其原因，針對(duì)存在的問題提出解決辦法

病案是醫(yī)護(hù)人員記錄疾病診療過程的檔案性醫(yī)學(xué)文件，客觀、完整、連續(xù)地記載著每位住院患者的病情變化和診療經(jīng)過?！叭娑ⅰ闭叩膶?shí)施，為各級(jí)婦幼醫(yī)院提高工作水平和服務(wù)質(zhì)量提供了難得機(jī)遇，特別是對(duì)婦幼醫(yī)院病案管理服務(wù)工作提出了新的更高要求。

一、新形勢(shì)下做好婦幼醫(yī)院病案工作的重要性

近年來，各級(jí)婦幼醫(yī)院，孕產(chǎn)婦、新生兒的增加，特別是高齡產(chǎn)婦及二孩產(chǎn)婦迅速增加，促使產(chǎn)前檢查越來越細(xì)化，經(jīng)產(chǎn)婦對(duì)歷史病案調(diào)取頻次逐漸增高，這就要求病案管理工作者不斷提高工作效率和水平，更好地為患者服務(wù)。同時(shí)，高齡產(chǎn)婦的增加伴隨著生育風(fēng)險(xiǎn)的增加，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率也隨之上升。病案作為在處理醫(yī)療糾紛、人身傷害、刑事訴訟中具有重要法律效力的醫(yī)學(xué)文件。再者，病案管理與醫(yī)院整體工作有著密切的關(guān)系，通過病案管理既可以提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，也可為臨床教學(xué)和科研發(fā)展提供寶貴資料。

二、婦幼醫(yī)院病案工作中存在的問題和原因

（一）對(duì)病案質(zhì)量管控重視不夠。醫(yī)院容易將主要精力集中在醫(yī)療技術(shù)提升和醫(yī)療質(zhì)量管控上，對(duì)于病案管理的重視不足，不能把病案歸檔管理問題納入常態(tài)化管理。

（二）病歷書寫中存在問題。主要體現(xiàn)在臨床醫(yī)師重臨床診療輕病案書寫。

（三）病案管理制度落實(shí)不到位。病案不能按要求及時(shí)歸檔、病案簽名不合格、病歷內(nèi)容出錯(cuò)等問題。

（四）病案管理信息化不夠完善?，F(xiàn)在大部分醫(yī)院都實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理病案，但目前系統(tǒng)還不能做到資源共享，檢索途徑單一，工作效率低下，信息資源得不到充分的發(fā)揮和利用。

（五）病案室服務(wù)方式有待改變。現(xiàn)有病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)水平還有待提高，服務(wù)意識(shí)和法律意識(shí)還不強(qiáng)，重保管輕利用，沒有樹立“以人為本”的理念，不足以適應(yīng)醫(yī)院現(xiàn)代化管理的需要。

三、改進(jìn)婦幼醫(yī)院病案工作的措施和對(duì)策

（一）注重提前控制，提高病案書寫質(zhì)量。對(duì)病案的有效利用必須以優(yōu)質(zhì)的病案為前提保障，病案書寫質(zhì)量是病案質(zhì)量的重要組成部分，因此，必須重視病案的形成這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強(qiáng)化質(zhì)量管理。一是建立院級(jí)病案管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，由分管院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)，成員由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、病案室、臨床科室主要負(fù)責(zé)同志組成，制定并執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療文書書寫制度、獎(jiǎng)懲制度，每月不定期抽查各科室現(xiàn)診病歷，將檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)并納入每月的綜合目標(biāo)管理考評(píng)，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。二是杜絕不合格病案的產(chǎn)生。醫(yī)院在錄用或調(diào)入醫(yī)生時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要的病歷書寫水平測(cè)試。同時(shí)，加強(qiáng)病案管理人員的崗前培訓(xùn)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其整體素質(zhì)和綜合能力。

（二）加強(qiáng)入口控制，提高歸檔病案質(zhì)量。主要體現(xiàn)在病案的收集、錄入、整理及歸檔等環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)質(zhì)與量的控制。一是嚴(yán)格執(zhí)行限時(shí)歸檔制度。病案要及時(shí)歸檔，可建立“電子病案書寫時(shí)間限制系統(tǒng)”，進(jìn)行監(jiān)控。二是整理、檢查歸檔病歷。病案室應(yīng)對(duì)收集到的病案進(jìn)行完整性、首頁填寫、排序等方面的仔細(xì)檢查。三是完善病案管理信息化系統(tǒng)。積極應(yīng)用條形碼自動(dòng)識(shí)別系統(tǒng)、手機(jī)APP等先進(jìn)病案管理軟件，提高數(shù)據(jù)采集和信息處理速度，提升病案的使用、調(diào)閱和查詢等工作效率。

（三）完善后期控制，做好保管利用工作。對(duì)歸檔后的病案進(jìn)行安全保管及有效開發(fā)利用，是提高檔案質(zhì)量的后續(xù)環(huán)節(jié)。一是做好病案的安全保管工作。積極改善病案保管和管理服務(wù)的基礎(chǔ)條件，加強(qiáng)對(duì)破損病案的及時(shí)修復(fù)，在日常管理中確保病案安全。二是有效開發(fā)利用病案信息。加強(qiáng)病案科學(xué)化管理的最終目的是開發(fā)利用。病案管理人員在為醫(yī)院臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研等提供原始病案信息服務(wù)利用的同時(shí)，還應(yīng)積極對(duì)原始病案信息進(jìn)行綜合分析，并進(jìn)行專題編研，形成綜合性參考信息，為醫(yī)院決策和管理、為廣大醫(yī)護(hù)工作者和患者提供有效服務(wù)。

（作者單位：寶雞市婦幼保健院）