頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與頸動脈支架植入術(shù)治療頸動脈狹窄的療效比較

閆雪梅 李文剛 洪星禹

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，吉林 長春 130031)

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頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與頸動脈支架植入術(shù)治療頸動脈狹窄的療效比較

閆雪梅 李文剛1洪星禹

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，吉林 長春 130031)

目的 分析頸動脈狹窄性疾病的術(shù)式選擇和療效。方法 共182例頸動脈狹窄患者被分為頸動脈內(nèi)膜剝脫組108例，頸動脈支架植入74例。術(shù)后分析并發(fā)癥情況及療效。結(jié)果 平均隨訪(18.71±4.51)個月。兩組再狹窄率、并發(fā)癥及重大腦卒中發(fā)生率方面無明顯差異。結(jié)論 兩種術(shù)式治療頸動脈狹窄性疾病同樣安全、有效。

頸動脈狹窄；頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；頸動脈支架植入術(shù)

近年來，動脈粥樣硬化引起的頸動脈狹窄或閉塞性疾病的發(fā)病率越來越高，而頸動脈狹窄性疾病是引起缺血性腦卒中的重要病因之一〔1,2〕。本文擬比較頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)與頸動脈支架植入術(shù)(CAS)治療頸動脈狹窄患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀性患者〔指腦梗死仍有癥狀者及明確短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史者〕頸動脈狹窄率≥50%，無癥狀患者頸動脈狹窄率≥70%。共納入2010～2013年我科因頸動脈狹窄住院患者182例，均單側(cè)發(fā)病，其中接受CEA治療108例，接受CAS治療74例，男121例，女61例，年齡52～79歲。合并疾?。焊哐獕篊EA組54例，CAS組49例；糖尿病：CEA組22例，CAS組13例；冠心病CEA組19例，CAS組15例；腦梗死CEA組18例，CAS組17例，CEA組平均年齡(64.15±5.17)歲，CAS組為(61.77±3.09)歲。兩組患者全身狀況無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 治療

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前行頸動脈CTA及心電圖、心臟彩超、胸片、實驗室檢查等常規(guī)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果判定患者全身基本狀況、頸動脈病變部位、狹窄程度及長度。

1.2.2 手術(shù)方法 CEA手術(shù)采用局麻或者全麻，分離頸總、頸內(nèi)及頸外動脈，并分別阻斷其血流，行內(nèi)膜剝脫術(shù)，阻斷時間10～15 min。CAS均采用股動脈入路，局部麻醉，造影確認(rèn)狹窄部位、程度、形態(tài)和狹窄供血區(qū)側(cè)支循環(huán)情況。在路徑圖引導(dǎo)下，將保護(hù)傘通過病變狹窄段并在巖段釋放，根據(jù)病變情況選擇球囊預(yù)擴張，然后沿導(dǎo)絲送入支架，造影復(fù)查支架的位置準(zhǔn)確后釋放，回收并撤出保護(hù)傘。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度變化，根據(jù)患者的情況控制性降壓，以預(yù)防過度灌注綜合征及腦出血，術(shù)后予阿司匹林聯(lián)合氫氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板。

1.3 隨訪 所有患者出院3個月后開始門診隨訪，12個月及24個月進(jìn)行隨訪，最短隨訪3個月，最長隨訪24個月，平均隨訪(18.71±4.51)個月。行頸部CTA或頸動脈彩超檢查，若狹窄>50%定義為頸動脈再狹窄。隨訪內(nèi)容主要為術(shù)后3個月及術(shù)后2年內(nèi)再狹窄率，圍術(shù)期心腦血管不良事件(MACCE)發(fā)生率。臨床終點包括術(shù)后切口并發(fā)癥、再狹窄率、頸動脈原病變部位血管重建(TLR)及圍術(shù)期重大腦卒中、死亡、心梗等不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件行χ2檢驗及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后切口并發(fā)癥 術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率CEA組(6.49%)略高于CAS組(4.05%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.71)。

2.2 再狹窄及TLR發(fā)生率 3個月(CEA組1.85%，CAS組4.05%)及2年(CEA組3.70%，CAS組5.41%)兩組再狹窄發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.67、0.86)；TLR發(fā)生率CEA組術(shù)后30 d內(nèi)為0.93%，CAS組為2.7%，兩組無顯著差別(P=0.74)；術(shù)后2年CEA組TLR發(fā)生率為1.85%，CAS組為4.05%，兩組無顯著差別(P=0.67)。

2.3 腦卒中發(fā)生率 總的腦卒中發(fā)生率CEA組為1.85%，CAS組為9.46%，兩組有顯著差異(P=0.048)；但是圍術(shù)期重大腦卒中(指造成運動及感覺障礙)發(fā)生率CEA組為0.93%，CAS組為1.35%，兩組無顯著差異(P=0.99)，CEA組短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)生率為0.93%，CAS組為8.11%，兩組數(shù)據(jù)有顯著差異(P=0.037)。以70歲為界分別將兩組患者再分組，≥70歲患者CEA組有17例，1例發(fā)生腦卒中；CAS組≥70歲患者有8例，4例發(fā)生腦卒中，兩組有顯著差異(P=0.042)；<70歲患者CEA組(1例)與CAS組(3例)腦卒中發(fā)生率無顯著差異(P=0.40)。

2.4 死亡率 CEA組死亡率0.93%，CAS組為2.7%，兩組無顯著差異(P=0.74)。CEA組有1例術(shù)后3 d出現(xiàn)急性心衰、急性呼衰，家屬放棄搶救。CAS組1例術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)血壓偏高，予硝酸甘油控制血壓后突然發(fā)生心衰、心律失常，搶救無效；另1例術(shù)后3 d出現(xiàn)急性心功能不全，轉(zhuǎn)心內(nèi)科，后出現(xiàn)肺部感染，搶救無效。

2.5 圍術(shù)期重大MACCE 圍術(shù)期重大MACCE發(fā)生率，CEA組為3.70%，CAS組為5.41%，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.86)。

3 討 論

CEA手術(shù)切口相對較長、創(chuàng)傷大；CAS入路一般首選穿刺，皮下組織破壞??；手術(shù)切口并發(fā)癥包括切口血腫、感染、淋巴瘺、切口周圍神經(jīng)損傷等。術(shù)后再狹窄一直是人們關(guān)注的重點，CEA與CAS術(shù)后通暢率均較高且相當(dāng)。CREST試驗〔3～5〕是目前為止針對CEA和CAS兩種手術(shù)方法最大的前瞻性隨機試驗，共從美國和加拿大117個臨床中心納入25 002例患者，第一次分析時包括腦卒中、心肌梗死或死亡等主要聯(lián)合終點，二次分析時納入發(fā)生再狹窄或閉塞的患者，CAS組和CAE組2年時再狹窄或閉塞的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。TLR發(fā)生率二者相當(dāng)，CEA再狹窄或堵塞后可依情況行取栓、內(nèi)膜剝脫或支架植入術(shù)，CAS二次手術(shù)可行單純球囊擴張、支架植入術(shù)或自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。本研究中兩組患者二次手術(shù)效果均良好，無再次狹窄或堵塞情況。

ICSS實驗結(jié)果〔6〕顯示CAS的腦卒中發(fā)生率較CEA高，但大多數(shù)為非致殘性。CREST試驗結(jié)果〔3〕同樣提出在納入的全部患者中CAS組較CEA組有更多的腦卒中事件發(fā)生(4.1% vs 2.3%，P=0.01)。NASCET結(jié)果顯示〔7〕，對于重度頸動脈狹窄患者(狹窄≥70%)，即使采用最佳的藥物治療，2 年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)率仍高達(dá) 26%；而 CEA 可使術(shù)后 2 年腦卒中發(fā)生率降至 9%。EVA-3S試驗〔8〕及SPACE試驗〔9〕顯示，對于癥狀性患者CAS較CEA有更高的腦卒中發(fā)生率。血管外科協(xié)會(SVS)將1 347例行CEA治療、861名行CAS治療的<65歲頸動脈狹窄患者與4 168例行CEA治療、2 536例行CAS治療的≥65歲患者進(jìn)行比較，數(shù)據(jù)顯示≥65歲患者的腦卒中發(fā)生率CAS組顯著高于CEA組(4.89% vs 0.91%；P<0.01)，且術(shù)后30 d腦卒中、死亡、心梗的發(fā)生率CAS也顯著高于CEA(7.41% vs 4.27%；P<0.01)，得出≥65歲患者不適于廣泛開展CAS治療的結(jié)論〔10〕。2012年更新的ESVS〔11〕有C類推薦顯示年齡>70歲的患者接受CAS治療，較CEA有更高的圍術(shù)期腦卒中或死亡的發(fā)生率。所以對伴有腦血管意外風(fēng)險的患者，尤其是高齡患者，CEA治療更具優(yōu)勢。術(shù)后死亡的更多原因是合并肺部或者心臟疾病，而不是缺血性腦血管疾病導(dǎo)致的。兩種手術(shù)方式在死亡率上取得較為滿意的結(jié)果。CREST試驗〔3〕取得總體死亡率0.6%的結(jié)果，但應(yīng)考慮到樣本量較大的因素。

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〔2016-04-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

洪星禹(1978-)，男，主治醫(yī)師，博士，主要從事周圍血管疾病的診治研究。

閆雪梅(1990-)，女，碩士，主要從事周圍血管疾病的診治研究。

R654.3

A

1005-9202(2016)22-5602-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.048

1 郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科