老年竇鐮旁腦膜瘤的術(shù)前影像評估和顯微外科治療

楊升吉　徐廣明

(山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東　濟(jì)南　250012)

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老年竇鐮旁腦膜瘤的術(shù)前影像評估和顯微外科治療

楊升吉1徐廣明

(山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南250012)

目的探討老年患者竇鐮旁腦膜瘤術(shù)前影像評估的價(jià)值和手術(shù)策略要點(diǎn)。方法對CT、MRI掃描診斷為竇鐮旁腦膜瘤的23例老年患者充分了解腫瘤的血供、矢狀竇的通暢程度及瘤周靜脈回流情況，用顯微外科技術(shù)切除腫瘤，妥善處理受累的矢狀竇。結(jié)果23例腫瘤患者術(shù)前影像評估與術(shù)中所見高度一致。按Simpson切除分級：Ⅰ級切除15例，Ⅱ級切除6例，Ⅲ級切除2例，無手術(shù)死亡，隨訪6個(gè)月至2年無腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論充分的術(shù)前影像學(xué)評估和熟練的顯微外科技術(shù)可提高竇鐮旁腦膜瘤全切除率，降低復(fù)發(fā)率和致殘率。

矢狀竇；大腦鐮；腦膜瘤

矢狀竇大腦鐮旁腦膜瘤是指腫瘤基底部位于矢狀竇、大腦鐮并且充滿矢狀竇角的腦膜瘤，因腫瘤巨大，同時(shí)侵犯大腦鐮和上矢狀竇，因此臨床常統(tǒng)稱為“竇鐮旁腦膜瘤”，其在臨床上比較常見，約占顱內(nèi)腦膜瘤的17%～20%，因腫瘤較大，血供豐富，手術(shù)難度大〔1〕，老年患者往往合并多種疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。我院于2013年1月至2015年12月采用顯微外科手術(shù)治療老年竇鐮旁腦膜瘤23例，效果良好。

1　資料與方法

1.1臨床資料入選患者共23例，其中男9例，女14例；年齡57～72〔平均(65.3±8.7)〕歲；病程2個(gè)月至7年。

1.2臨床表現(xiàn)23例患者中，表現(xiàn)為頭痛、頭暈者15例；表現(xiàn)對側(cè)肢體無力者5例；癲癇發(fā)作3例。18例患者存在不同程度的顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)以及對側(cè)肢體肌力下降或感覺減退，2例患者有視力下降，一側(cè)嗅覺喪失1例，雙側(cè)嗅覺喪失1例，1例在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。合并高血壓5例，冠心病7例，糖尿病2例。

1.3影像學(xué)資料及評估本組23例患者均行頭顱CT及磁共振成像(MRI)檢查。術(shù)者與影像科醫(yī)師共同閱片并評價(jià)腦膜瘤對上矢狀竇的壓迫情況及靜脈竇的通暢程度。其中8例腫瘤巨大者行DSA檢查，均顯示頸外、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)雙重供血。腫瘤部位：矢狀竇旁6例，大腦鐮旁12例，雙側(cè)大腦鐮和矢狀竇同時(shí)受累5例；以冠狀縫和人字縫為界，將腫瘤分為前、中、后1/3。大腦鐮前1/3者7例，中1/3者13例，后1/3者3例；其中大腦鐮左側(cè)8例，右側(cè)9例，同時(shí)累及雙側(cè)6例。腫瘤大小：腫瘤直徑<3 cm者3例，3～6 cm者12例，>6 cm者8例。

1.4手術(shù)方法手術(shù)在全麻下實(shí)施，頭部用頭架固定，腫瘤位于大腦鐮前1/3者取平臥位，發(fā)際內(nèi)冠狀切口，在完整暴露腫瘤的同時(shí)顧及美觀；腫瘤位于中1/3者取平臥位，軀干抬高15°，頸前屈并使頭頸部與水平面成30°～40°；后1/3處腫瘤取俯臥位，竇鐮旁腦膜瘤位于中、后1/3者取跨越中線的馬蹄形切口，游離骨瓣開顱。如腫瘤位于大腦鐮的一側(cè)，骨窗位于腫瘤同側(cè)；如大腦鐮兩側(cè)均有腫瘤，骨窗位于非優(yōu)勢半球側(cè)或腫瘤較大的一側(cè)。暴露腫瘤邊緣及腫瘤前后兩端正常的矢狀竇，瓣?duì)罴糸_硬腦膜，翻向上矢狀竇并予以懸吊，分離、牽開縱裂，暴露腫瘤。于顯微鏡下沿腫瘤與正常組織間的蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤，由淺入深，電凝切斷供血動脈，將腫瘤向內(nèi)上方牽引并翻起。對于較小腫瘤可先電凝后切斷腫瘤基底部，阻斷供血，然后完整或分塊切除腫瘤；對于較大腫瘤，可先行瘤內(nèi)分塊切除，待腫瘤體積縮小后再分離、切除殘余腫瘤?？上惹谐]外部分腫瘤后，再處理受累大腦鐮及矢狀竇。本組患者中前1/3矢狀竇結(jié)扎3例；侵犯中、后1/3 矢狀竇竇壁患者2例，術(shù)前DSA提示側(cè)支循環(huán)良好、矢狀竇完全不通，予以全切腫瘤及受累的矢狀竇。2例患者存在腫瘤侵蝕顱骨并向顱外生長，給予一并切除。術(shù)中注意盡可能避免損傷周圍結(jié)構(gòu)：如中央溝靜脈、橋靜脈及功能區(qū)的腦組織等，術(shù)中仔細(xì)游離胼周、胼緣動脈，防止其損傷，妥善處理腫瘤供血動脈。若腫瘤與中央溝靜脈或較粗大靜脈粘連緊密時(shí)，可殘留薄層腫瘤組織，以避免損傷重要血管。確認(rèn)徹底止血后嚴(yán)密關(guān)顱，放置引流于瘤腔或硬膜外24～48 h。

2　結(jié)　果

依照Simpson腦膜瘤切除分級標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，本組腫瘤切除程度：Ⅰ級切除15例，Ⅱ級切除6例，Ⅲ級切除2例。病理結(jié)果顯示：8例內(nèi)皮型，9例纖維型，1例砂粒體型，1例上皮型，1例血管型，3例混合型。本組患者經(jīng)6～24個(gè)月的隨訪，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3　討　論

竇鐮旁腦膜瘤手術(shù)切除常比較困難，腫瘤的大小、部位、與周圍大腦鐮及矢狀竇的關(guān)系、血運(yùn)、有無中央溝靜脈受累以及是否伴有顱骨侵犯〔3〕等決定手術(shù)困難的程度，手術(shù)前準(zhǔn)確評估矢狀竇受累程度、相關(guān)側(cè)支靜脈及與周圍組織之間的解剖關(guān)系對手術(shù)方案的制定具有重要意義〔4〕。于顯微鏡下能清晰辨認(rèn)腫瘤的邊界、主要供血動脈及引流靜脈；應(yīng)用顯微手術(shù)操作技術(shù)及微侵襲理念可以盡可能多地切除腫瘤，同時(shí)也能最大限度地避免損傷靜脈竇、血管及周圍腦組織等重要組織結(jié)構(gòu)〔5〕。

3.1認(rèn)真分析影像學(xué)資料，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顱腦CT、MR可顯示腫瘤的大體形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系。MR、MRA或DSA檢查可明確腫瘤的大小、生長部位及瘤體的供血動脈、引流靜脈情況，可明確重要功能區(qū)及顱內(nèi)重要血管分支及與腫瘤的關(guān)系，為制訂手術(shù)入路及手術(shù)方案提供有價(jià)值的資料。必要時(shí)還可行MRV檢查充分了解上矢狀竇受累后通暢程度和瘤周靜脈的引流情況，為術(shù)中保護(hù)重要動脈、回流靜脈提供幫助。臨床工作中對于腫瘤巨大，DSA檢查示主要由頸外動脈系統(tǒng)供血且血供豐富者，可于術(shù)前2～3 d栓塞主要供血動脈，手術(shù)時(shí)可明顯減少出血。

3.2手術(shù)入路為避免切除或損傷重要的腦皮質(zhì)，設(shè)計(jì)切口時(shí)應(yīng)使腫瘤正好位于骨窗中心。對位于中央溝附近較小的鐮旁腦膜瘤(最大直徑2～ 3 cm)，可應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航指示腫瘤的位置，設(shè)計(jì)頭皮切口和手術(shù)入路，快速發(fā)現(xiàn)病灶，確定切除范圍，提高現(xiàn)有手術(shù)質(zhì)量，將醫(yī)源性損傷降到最低程度〔6〕。我們認(rèn)為骨窗的大小要視腫瘤位置及大小而定，既要避免無效開顱和無效腦暴露，又能安全、徹底地切除腫瘤。手術(shù)可采取單側(cè)或雙側(cè)開顱，皮骨瓣跨中線。骨孔時(shí)應(yīng)避免鉆在矢狀竇上，骨瓣翻起后若矢狀竇出血明顯，可用明膠海綿貼覆于矢狀竇上并用棉片壓迫止血。若腫瘤較小且位于大腦鐮的一側(cè)時(shí)，可選擇腫瘤同側(cè)入路；若腫瘤位于大腦鐮的一側(cè)，大腦鐮受壓，局部明顯向?qū)?cè)移位，應(yīng)選擇腫瘤對側(cè)入路；當(dāng)腫瘤位于大腦鐮兩側(cè)時(shí)，應(yīng)選擇腫瘤較大側(cè)或非優(yōu)勢半球側(cè)入路。

3.3減少術(shù)中出血和術(shù)中出血的控制竇鐮旁腦膜瘤血供常十分豐富，在開顱和暴露切除腫瘤時(shí)往往出血較多，開顱操作要迅速而輕柔。顱骨鉆孔時(shí)要先在遠(yuǎn)離上矢狀竇處鉆孔，從遠(yuǎn)離上矢狀竇側(cè)開始銑開顱骨，最后再銑開接近中線處。翻開骨瓣時(shí)用剝離子將硬腦膜自顱骨上剝離下來，盡量避免撕裂硬腦膜、腦皮層血管和矢狀竇造成大出血。手術(shù)中若矢狀竇破裂時(shí)，處理要穩(wěn)、準(zhǔn)、快，破口處貼覆明膠海綿，其上覆蓋雙層濕棉片，用吸引器頭或手指輕壓破口處片刻，再用絲線將硬腦膜懸吊固定。若破口較大壓迫無效，可直接縫合破口或利用硬膜翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)破口。

3.4腫瘤切除竇鐮旁腦膜瘤瘤體常巨大，大部分瘤體位于腦組織深部，內(nèi)側(cè)與大腦鐮、上矢狀竇多粘連緊密，腦組織位于外側(cè)，矢狀竇中、后1/3處有距狀裂、中央前回等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，常見中央溝靜脈騎跨腫瘤組織，加之局部腦水腫影響，手術(shù)操作空間狹小，難以采取整體切除方法〔7〕。手術(shù)中應(yīng)盡量避開向矢狀竇回流的中央溝靜脈和重要回流靜脈，避免損傷后出現(xiàn)對側(cè)肢體運(yùn)動障礙和語言功能障礙；術(shù)中要輕柔的牽拉腦組織，嚴(yán)格保護(hù)功能區(qū)腦組織，避免出現(xiàn)腦組織損傷及術(shù)后嚴(yán)重腦水腫。對血供一般的腫瘤可先切開包膜，應(yīng)用電凝、取瘤鉗、吸引器等行囊內(nèi)切除。囊內(nèi)充分減壓后，分塊切除殘余腫瘤及囊壁，最后處理腫瘤基底部。對血供豐富的較大型腫瘤，應(yīng)早期查找供血血管并予以阻斷，減少術(shù)中出血。環(huán)繞腫瘤附著處半環(huán)形切開大腦鐮，阻斷大腦鐮供血；對于矢狀竇受累嚴(yán)重者可暫時(shí)保留薄層腫瘤組織，留待最后處理，分塊行腫瘤包膜內(nèi)切除，這樣可減少術(shù)中出血并最終將腫瘤完全切除。

竇鐮旁腦膜瘤手術(shù)切除時(shí)要特別注意保護(hù)中央溝靜脈及周圍其他回流靜脈。中央溝靜脈損傷后可出現(xiàn)血液回流受阻，局部腦組織腫脹，造成不可恢復(fù)性偏癱；大腦皮質(zhì)功能區(qū)微小靜脈損傷后即可造成嚴(yán)重的功能損害，出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫甚至死亡。若腫瘤表面有粗大的回流靜脈或中央溝靜脈跨越時(shí)，要特別注意保護(hù)，可在其兩側(cè)分塊切除腫瘤，避免損傷。果行靜脈與腫瘤粘連緊密，可在靜脈上殘留薄片腫瘤，切不可勉強(qiáng)切除腫瘤，損傷靜脈造成不可逆性損傷，應(yīng)在術(shù)后行局部放射治療以減少復(fù)發(fā)?？傊?，手術(shù)中要妥善保護(hù)好瘤周靜脈，避免損傷，利用精細(xì)顯微手術(shù)操作技巧，秉承微侵襲操作理念，可減少術(shù)后再出血和腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生〔8〕。

3.5對受累矢狀竇的處理(1)腫瘤與竇壁粘連而無明顯竇腔狹窄者，在顯微鏡下自矢狀竇壁仔細(xì)剝離腫瘤并電灼局部硬膜，能有效防止復(fù)發(fā)，但術(shù)中止血須采用低功率電凝，減少電凝次數(shù)，反復(fù)電灼時(shí)要滴冷鹽水降溫，防止竇內(nèi)血栓形成；(2)對于腫瘤侵犯竇腔致部分阻塞者和位于前1/3者，可連同腫瘤將上矢狀竇及大腦鐮一并切除；腫瘤侵犯中、后1/3矢狀竇竇壁者，可自竇壁剝離瘤體，粘連嚴(yán)重時(shí)可予以少量殘留，采用低功率電灼，術(shù)后行放射治療并定期隨訪，若腫瘤復(fù)發(fā)并造成矢狀竇完全閉塞并且側(cè)支循環(huán)已充分建立，可考慮二期手術(shù)徹底切除〔9〕。(3)若上矢狀竇受腫瘤侵犯導(dǎo)致完全閉塞，術(shù)前DSA或MRV提示側(cè)支循環(huán)通暢，無論受累段處于何處均可徹底切除不需考慮重建，切除前可實(shí)驗(yàn)性夾閉15～30 min，如出現(xiàn)腦腫脹明顯，則提示竇腔仍有部分血流通過，存在回流功能，則不可切斷，應(yīng)按第(2)條處理。 矢狀竇的切除范圍要盡量減少，要緊貼瘤體，相應(yīng)的下矢狀竇、大腦鐮也不宜切除過多，盡量多保護(hù)回流靜脈〔10〕。

3.6術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因矢狀竇大腦鐮旁腦膜瘤多為良性腫瘤，手術(shù)要在保護(hù)腦功能的前提下力爭全切除，包括腫瘤附著的大腦鐮、硬腦膜、矢狀竇、受侵蝕的顱骨及大回流靜脈。實(shí)際工作中要達(dá)到理論上的根治性切除很困難，術(shù)后結(jié)合放射治療可長期控制復(fù)發(fā)〔10〕。

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〔2016-02-03修回〕

(編輯郭菁)

徐廣明(1963-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事顱內(nèi)腫瘤及腦血管疾病的研究。

楊升吉(1975-)，男，主治醫(yī)師，主要從事顱內(nèi)腫瘤及腦血管疾病的研究。

R739.45

A

1005-9202(2016)15-3765-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.073

1山東省鄒平縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科