惡性胸膜間皮瘤的臨床特點及鑒別診斷

吳小燕　于學燕

(山東省胸科醫(yī)院，山東　濟南　250013)

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惡性胸膜間皮瘤的臨床特點及鑒別診斷

吳小燕于學燕

(山東省胸科醫(yī)院，山東濟南250013)

目的探討惡性胸膜間皮瘤的臨床特點及其鑒別診斷。方法對山東省胸科醫(yī)院2009年1月至2013年12月確診的30例惡性胸膜間皮瘤及同期住院的30例肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移及30例結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)，影像學特點，實驗室檢查，胸腔鏡下表現(xiàn)進行對比和分析。結(jié)果惡性胸膜間皮瘤的臨床癥狀同結(jié)核性胸膜炎及肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移組患者相比缺乏特異性。影像學表現(xiàn)中環(huán)狀胸膜增厚，病側(cè)肺容積小，縱隔固定在惡性胸膜間皮瘤中相對常見。實驗室檢查中惡性胸膜間皮瘤無特異性檢查指標，肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移患者血及胸水癌胚抗原(CEA)明顯升高，胸水找腫瘤細胞陽性率高；結(jié)核性胸膜炎胸水腺苷酸脫氨酶是相對特異性指標。胸腔鏡下表現(xiàn)中惡性胸膜間皮瘤主要表現(xiàn)為彌漫胸膜增厚及大小不等的結(jié)節(jié)，有的呈大的腫塊樣改變，質(zhì)地相對較硬。肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為不同程度的胸膜增厚及孤立或多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分可融合呈桑葚或菜花狀，易于取病理。結(jié)核性胸膜炎以充血、水腫，黏連和分隔，包裹為主要表現(xiàn)，可見有粟粒狀小結(jié)節(jié)分布。胸腔鏡多點取材并行免疫組化各組病例均明確診斷。結(jié)論惡性胸膜間皮瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易于誤診為肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移及結(jié)核性胸膜炎，內(nèi)科胸腔鏡檢查可準確診斷惡性胸膜間皮瘤等胸膜疾病，減少誤診。

胸膜腫瘤；胸腔鏡；胸膜間皮瘤；結(jié)核性胸膜炎

惡性胸膜間皮瘤(MPM)是胸膜原發(fā)的少見的惡性腫瘤，其作為一種職業(yè)病性腫瘤，不同國家間發(fā)病率存在著很大的差異，這與作為MPM主要致病原因的石棉在這些國家消費量有關。從石棉暴露到MPM的發(fā)病大概有10～40年的潛伏期〔1,2〕，目前發(fā)病率已達一定高峰程度并且隨著我國步入老齡化社會在未來幾十年仍將持續(xù)增加，故急需要提高臨床對MPM的認識和診斷的水平。MPM起病隱匿，常以胸疼，發(fā)現(xiàn)胸腔積液為主要就診原因，胸疼在發(fā)病初期常為輕度的，不易被重視，同其他胸膜疾病相比不具備特異性，在影像學及實驗室檢查上很難同肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移和結(jié)核性胸膜炎相鑒別。張建國等〔3〕統(tǒng)計分析了1980～1999年間發(fā)表的1 382例MPM，其誤診率達48.6%，誤診分析中結(jié)核性胸膜炎，肺癌胸膜轉(zhuǎn)移占所有誤診病種的前兩位，比例為67.0%。而由于MPM的發(fā)病率遠低于后二者，故常被誤診，延誤治療。內(nèi)科胸腔鏡作為近年新興并被廣泛應用的一項技術，微創(chuàng)、局麻，易操作的特性大大延伸了醫(yī)生診治胸膜疾病的觸角，是確診病因不明胸膜疾病的一項利器。本文通過對比MPM，肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移，結(jié)核性胸膜炎患者的臨床資料，影像學和實驗室檢查結(jié)果，分析三者的區(qū)別，同時比較三種疾病在內(nèi)科胸腔鏡鏡下表現(xiàn)，從而加深對MPM臨床特點的理解及提高鑒別診斷能力。

1　臨床資料

1.1研究對象2009年1月至2013年12月我院確診的30例MPM患者及隨機選擇同期住院的30例肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移和30例患者結(jié)核性胸膜炎。MPM者男22例，女8例，平均年齡62歲，咳嗽7例，胸痛16例，呼吸困難12例，發(fā)熱2例，消瘦、乏力4例，肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移者男12例，女18例，咳嗽19例，胸痛9例，呼吸困難14例，發(fā)熱14例，發(fā)熱4例，消瘦、乏力8例；結(jié)核性胸膜炎者男19例，女11例，咳嗽14例，胸痛13例，呼吸困難11例，發(fā)熱18例，消瘦、乏力12例，所有患者均無石棉接觸史。

1.2實驗室檢查癌胚抗原(CEA)作為公認的腫瘤標志物，其分子量大，在胸腔內(nèi)產(chǎn)生后不易進入血循環(huán)，在惡性胸水中早期即可升高。腺苷脫氨酶(ADA)水平增高是T淋巴細胞對某些特殊病變局部刺激產(chǎn)生的一種反應，結(jié)核性胸腔積液患者ADA活性可以顯著增高。我院實驗室CEA參考范圍0～10 ng/ml，ADA參考范圍0～30 U/L。MPM組患者，血CEA升高0例，胸水CEA升高1例，胸水ADA升高2例；胸水中找到腫瘤細胞4例。 肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移組患者，血CEA升高27例，胸水CEA升高30例，胸水ADA升高3例；胸水中找到腫瘤細胞13例。 結(jié)核性胸膜炎組患者，血CEA升高0例，胸水CEA升高0例，胸水ADA升高22例；胸水中找到腫瘤細胞0例。

1.3影像學特點MPM組患者CT表現(xiàn)，中大量胸腔積液11例，環(huán)狀胸膜增厚6例，胸膜腔縮小固定7例，胸膜腫塊5例。 肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移組患者CT表現(xiàn)，中大量胸腔積液16例，環(huán)狀胸膜增厚0例，胸膜腔縮小固定1例，胸膜腫塊3例。 結(jié)核性胸膜炎組CT表現(xiàn)，中大量胸腔積液14例，環(huán)狀胸膜增厚1例，胸膜腔縮小固定3例，胸膜腫塊4例。

1.4胸腔鏡下表現(xiàn)MPM組胸腔鏡下主要表現(xiàn)為彌漫胸膜廣泛增厚，可見凹凸不平，彌漫分布大小不等的結(jié)節(jié)，有的可見呈大的腫塊樣改變，顏色可為黃色、暗紅或黑灰色，質(zhì)硬，不易鉗取。肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移組胸腔鏡下多表現(xiàn)為胸膜增厚及孤立或多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分多發(fā)小結(jié)節(jié)可融合呈桑葚或菜花狀，易于取病理。結(jié)核性胸膜炎組胸腔鏡下可見充血、水腫，纖維素沉積，常見粘連和分隔，多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)狀，幕狀粘連，可形成多房包裹，可見分布有粟粒狀小結(jié)節(jié)。

2　討　論

MPM作為胸膜原發(fā)惡性腫瘤，極易同胸膜轉(zhuǎn)移腫瘤相混淆，目前臨床的研究點也多基于二者，雖二者均屬胸膜惡性腫瘤，治療上同屬于以化療為主的綜合治療，但是隨著研究的進展，惡性腫瘤的治療方案越來趨向于個體化及多樣化，準確的診斷會使患者得到更適合的治療方法，故精確地病理診斷必不可少。結(jié)核性胸膜炎是臨床上最為常見的胸膜疾病，同時也由于存在為數(shù)不少表現(xiàn)多樣的不典型病例同MPM難以區(qū)分，常常造成誤診，延誤治療，故我們需要加深對三者的理解和鑒別。

在基本資料中年齡分組上結(jié)核性胸膜炎組相對年輕，MPM和肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移組無明顯區(qū)別。臨床癥狀對來說缺乏特異性，癥狀分析中MPM的胸痛發(fā)生率高，而發(fā)熱、咳嗽、乏力、消瘦在結(jié)核性胸膜炎組較常出現(xiàn)。MPM是一種職業(yè)病，石棉是MPM的已知的明確致病原因，但研究中三組患者均無明顯可追溯的長期石棉接觸的職業(yè)史，這個結(jié)果與目前國內(nèi)其他有關MPM的報道相類同，但這并不意味著否定了石棉在間皮瘤發(fā)病中的重要作用。原因是我國是石棉生產(chǎn)和使用的大國，石棉是天然存在的，其防火、絕緣、保溫的特性，廣泛應用于建筑、機械、石油、化工、冶金、電力、交通及軍工等現(xiàn)代工業(yè)中，這些都與我們的生活息息相關，所以有著非常龐大的群體都屬于間接職業(yè)暴露人群及環(huán)境暴露人群，雖然其接觸強度不如職業(yè)石棉礦工人，但人群基數(shù)卻是非常大。多個國家在職業(yè)相關癌癥患者負擔研究中發(fā)現(xiàn)2%～13.8%的癌癥是歸因于職業(yè)因素的〔4～7〕。而2008年衛(wèi)生部通報職業(yè)性腫瘤報告例數(shù)僅為39例〔8〕，巨大的反差也提示我們在石棉導致間皮瘤等職業(yè)相關腫瘤的關注不足。1997年在芬蘭首都赫爾辛基召開的“石棉、石棉肺和癌癥”大會所制定的石棉致職業(yè)性腫瘤的標準稱為赫爾辛基標準，目前仍然被多國廣泛引用并被稱為石棉致職業(yè)性腫瘤的最佳診斷診斷，在該標準中，職業(yè)史的證據(jù)不局限于工作場所的石棉粉塵濃度測量資料，增加了對患者的生物學檢測證據(jù)，認為患者肺組織中石棉纖維含量同樣能說明該患者既往的石棉暴露水平。同時，石棉致間皮瘤的診斷中，石棉暴露濃度的要求更低，強調(diào)凡有石棉職業(yè)史者(即使是低劑量的石棉暴露者)所發(fā)生的間皮瘤都可認定為是石棉所致的間皮瘤，這也提醒我們在職業(yè)病篩查中提高對石棉所致間皮瘤不僅局限在詢問職業(yè)史上。實驗室檢查中CEA作為血清腫瘤標志物代表，肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移患者無論是血還是胸水CEA均顯著高于正常，而作為胸膜惡性腫瘤的MPM在血清及胸水腫瘤標志物檢測上同結(jié)核性胸膜炎組幾乎無差別，也提示我們應該繼續(xù)尋找對MPM更敏感的腫瘤指標。胸水化驗中三者均是以單核細胞為主的滲出液，其中MPM組胸水中找到惡性腫瘤細胞的為4例(13.3%)且細胞形態(tài)均無法直接確定為MPM，肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移組胸水中找到腫瘤細胞的13例(43.3%)。胸腔積液脫落細胞學檢查對胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌比較有意義，反復送檢找到惡性腫瘤(腺癌)細胞的比例更高。MPM胸腔積液找脫落腫瘤細胞陽性率很低，其原因主要為脫落細胞數(shù)量少，在胸腔積液中時間長退行變性失去其特征而不易于正常間皮細胞鑒別，故為盡快明確MPM診斷應獲取病理組織進行免疫組化檢查。

影像學表現(xiàn)上環(huán)狀胸膜增厚、胸膜增厚>1 cm，縱隔胸膜受累，病側(cè)肺容積小，縱隔固定等方面的檢出率上MM較胸膜轉(zhuǎn)移瘤明顯居多〔9，10〕。本研究發(fā)現(xiàn)MPM均表現(xiàn)為不同程度胸腔積液伴有胸膜增厚并可有胸膜腫塊，其中環(huán)狀胸膜增厚，病側(cè)肺容積小，縱隔固定在MPM組較肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移及結(jié)核性胸膜炎組常見，是其相對特異性表現(xiàn)。

MPM和肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移組均作為胸膜惡性腫瘤同結(jié)核性胸膜炎在胸腔鏡下的表現(xiàn)區(qū)別較大，均表現(xiàn)為明顯的胸膜增厚，多發(fā)結(jié)節(jié)和腫塊，其中MPM胸膜腫塊更加多見，而胸膜黏連較少。結(jié)核性胸膜炎常表現(xiàn)為胸膜充血，肥厚，粘連。內(nèi)胸腔鏡直視下對病變胸膜多點活檢診斷率非常高。姜淑娟等〔11〕對52例常規(guī)檢查未明確診斷的MPM患者采用胸腔鏡直視下于病變處取活組織檢查，并與經(jīng)皮胸膜活檢相比較，胸腔鏡對MPM的診斷率為100%，經(jīng)皮胸膜活檢診斷率為23.1%，兩者之間有顯著差異，本文所有患者均經(jīng)1次胸腔鏡明確病理確診。MPM的發(fā)病率近年來逐步升高，患者的生存時間、生活質(zhì)量取決于能否在發(fā)病之后得到準確診斷與恰當治療。MPM臨床特點缺乏特異性同肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移以及結(jié)核性胸膜炎在診斷上易于混淆，誤診的原因多為對該病認識不足及檢查手段受限。本文通過對三種疾病在臨床表現(xiàn)，實驗室檢查，影像學檢查的各自的特點和鑒別點進行分析，加深對MPM的理解，對于存在診斷疑點的病例應積極進行內(nèi)科胸腔鏡檢查，鏡下觀察并在直視針對性取材送組織進行免疫組化檢查是診斷疑似間皮瘤的首選。

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11姜淑娟，尚建強，蘇莉莉，等.胸腔鏡術對胸膜間皮瘤的診斷價值〔J〕.腫瘤,2003;23(2):143-4.

〔2015-06-11修回〕

(編輯苑云杰/曹夢園)

吳小燕(1979-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事胸部腫瘤內(nèi)科診治研究。

R73

A

1005-9202(2016)15-3747-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.063