臀筋膜室綜合征誤診誤治1例的分析與對策

?

臀筋膜室綜合征誤診誤治1例的分析與對策

崔玉發(fā)1鄧萬江2

(1.黔西南民族職業(yè)技術學院,貴州興義5624002.貴州省興仁縣百德鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院)

一般資料

患者,男，28歲。因左臀部跌傷腫痛1月入院。傷后左臀部疼痛，仍能繼續(xù)正常上班，1周后左臀部疼痛、腫脹加重，就診于某鎮(zhèn)衛(wèi)生院，予消腫止痛藥水外用和口服抗生素1周，上述癥狀繼續(xù)加重并伴有高熱。曾在某醫(yī)院行左臀部兩次切開引流，病情未見好轉而轉入我院。入院檢查：消瘦，體溫38.4℃，左臀部見兩條弧形切口，長約7 cm和11 cm,其內可見熟肉樣肌組織，惡臭、無膿液。傷后第32 d，將壞死的臀大肌、中、小肌全部切除。靜滴堿性藥物和抗生素。術后第2 d患者覺心悸、呼吸困難、尿少；檢查肺部充滿濕啰音，血氣分析中度低氧血癥。給予輸氧，應用強心、利尿劑無效。術后第4 d上述癥狀加重，繼而呼吸心跳停止搶救無效死亡。

誤診誤治分析和對策

1.對臀筋膜室解剖結構認識不夠。臀部損傷，存在發(fā)生臀筋膜室綜合征的風險，應掌握臀部解剖層次。

(1)臀筋膜：上部與髂嵴骨膜愈著，在臀大肌上緣分兩層包繞臀大肌，并向臀大肌肌束間發(fā)出許多纖維小分隔肌束。內側部愈著于骶骨背面骨膜，外側移行為闊筋膜，并參與組成髂脛束。臀筋膜室壁堅韌而缺乏彈性。

(2)臀肌淺層為臀大肌和闊筋膜張肌。起自髂骨翼外面和骶骨背面，肌束斜向下外，止于髂脛束和股骨的臀肌粗隆。在臀大肌和坐骨結節(jié)間有臀大肌坐骨囊，臀大肌外下方的腱膜與轉子間還有臀大肌轉子囊。后者位于大腿上部前外側，起自髂前上棘，肌腹在闊筋膜兩層間向下移行為髂脛束，止于脛骨外側髁。

(3)臀肌中層自上而下為臀中肌、梨狀肌、上孖肌、閉孔內肌腱、下孖肌和股方肌。①臀中?。浩鹱憎墓且硗饷妫∈蛳录行纬啥屉?，止于股骨大轉子，前上部位于皮下，后下部位于臀大肌的深面。②梨狀肌：起自盆內骶骨前面，骶前孔的外側，纖維向外出坐骨大孔達臀部，止于股骨大轉子。③上孖肌、閉孔內肌腱、下孖?。洪]孔內肌起自閉孔膜內面及其周圍骨面，肌束向后集中成為肌腱，由坐骨小孔出骨盆轉折向外，止于轉子窩。此肌腱上為上孖肌，下方為下孖肌，與閉孔內肌一起止于轉子窩。閉孔內肌腱繞坐骨小切跡處，有一恒定的閉孔內肌腱下囊。④股方?。浩鹱宰墙Y節(jié)，向外止于轉子間嵴。

(4)臀肌深層為臀小肌和閉孔外肌。前者位于臀中肌的深面，起自髂骨翼外面，肌束呈扇形向下集中形成短腱，止于股骨大轉子。其作用使髖關節(jié)外展、旋內和旋外。后者在股方肌深面，起自閉孔膜外面及其周圍骨面，經股骨頸的后方，止于轉子窩。

(5)在臀肌之間，由于血管神經的穿行或疏松組織的填充，形成間隙。這些間隙形成感染蔓延的通道。其中，臀大肌深面的間隙較廣泛，可沿梨狀肌上、下孔通盆腔，借坐骨小孔通坐骨肛門窩，沿坐骨神經到達大腿后面。梨狀肌與坐骨大孔的上、下緣之間各有一間隙，分別稱為梨狀肌上孔和梨狀肌下孔。各自有重要的血管和神經穿過。①穿過梨狀肌上孔的結構，經外側向內側依次為臀上神經、臀上動脈、臀上靜脈。臀上神經分上、下兩支支配臀中、小肌和闊筋膜張肌后部；臀上動脈亦分淺、深兩支，淺支主要營養(yǎng)臀大肌，深支營養(yǎng)臀中、小肌及髖關節(jié)，靜脈與動脈伴行。②穿行梨狀肌下孔的結構，自外側向內側依次為坐骨神經、股后皮神經、臀下神經、臀下動、靜脈，陰部內動、靜脈和陰部神經。臀下動、靜脈主要供應臀大肌，并與臀上血管吻合、還發(fā)分支供應髖關節(jié)。陰部內動、靜脈自梨狀肌下孔穿出后，即越過骶棘韌帶經坐骨小孔穿入坐骨肛門窩，供應會陰部結構。股后皮神經伴隨坐骨神經下行至股后部皮膚，并發(fā)出分支至臀下部皮膚。陰部神經伴陰部內動、靜脈進入坐骨肛門窩，分布于會陰部。③坐骨小孔及其穿行結構由骶棘韌帶、坐骨小切跡、骶結節(jié)韌帶圍成，其間通過的結構由外側向內側依次為陰部內動、靜脈和陰部神經。這些結構由坐骨小孔進入坐骨肛門窩，分布于會陰部的結構。

2.對臀肌筋膜室綜合征的病因、發(fā)病機制、病理變化認識不足。對該病的診斷、治療模糊不清，對其嚴重后果，未引起高度重視。故早期診斷未考慮臀筋膜室綜合征，未能及時進行臀肌筋膜室充分切開減壓。當病情發(fā)展呈壞死期又只作局部切開引流，直至傷后32 d行壞死肌肉切除，此時大片壞死組織的分解產物吸收引起腎、肺、心等臟器損害致衰竭死亡。認識該病應掌握以下幾方面。

(1)發(fā)生的病因及發(fā)病機制。①臀部外傷、組織腫脹、局部壓迫致使臀筋膜室容積驟減。②臀筋膜室內容物體積迅速增大，臀筋膜室內缺血缺氧組織腫脹，組織缺血毛細血管的通透性增強，液體滲出、組織水腫、體積增大。臀部損傷引起毛細血管通透性增強、滲出增加、組織水腫、容積增加。臀筋膜室內血管損傷出血，形成血腫擠壓其他組織。

(2)病理變化。當臀筋膜室內容物體積增大或室的容積減少，使室內壓力增加，循環(huán)受阻，造成室內肌肉、神經等缺血、缺氧。因缺血、缺氧毛細血管通透性進一步增強，液體滲出增加，組織水腫嚴重、室內壓力進一步增加，形成惡性循環(huán)，如不及時處置將發(fā)生：①瀕臨缺血性肌攣縮：在嚴重缺血早期，肌肉尚無壞死或少量壞死，若此時立即進行治療，重建血液供應，可避免發(fā)生大量肌肉壞死，恢復后不影響肢體的功能。②缺血性肌攣縮：缺血持續(xù)導致有較多的肌肉壞死。此時開始治療，血液供應尚可恢復，但由于肌肉壞死較多，雖經纖維組織修復，仍將發(fā)生瘢痕攣縮及神經損壞。③壞疽：缺血不能糾正，大量肌肉發(fā)生壞死，釋出大量K+、肌紅蛋白。組織缺血缺氧進行的無氧酵解可產生大量酸性代謝產物。受累組織發(fā)生無菌性炎癥，在炎癥過程中產生大量毒性介質。當血循環(huán)改善以后，這些物質進入血循環(huán)，會引起全身的損害，如休克、心功能障礙、心律失常等，可危及生命。

(3)臨床病理聯(lián)系。①臀深部劇烈的灼痛，牽伸患處肌肉可誘發(fā)劇烈的疼痛。②感覺異常，如針刺感，是皮神經受累的表現。注意發(fā)現坐骨神經，臀上、下神經，陰部神經，股后皮神經損傷的體征。③臀部腫脹，為局部滲出、臀筋膜室張力升高所致。④患處皮膚蒼白或發(fā)紺，但通常不會出現“無脈”的表現，因為引起臀筋膜室綜合征的壓力一般都低于動脈血壓。⑤肌肉癱瘓往往發(fā)生于病程晚期。

(4)根據外傷史及臨床表現，即可初步診斷。有條件者可行局部診斷性穿刺，可測組織內壓，也可用超聲診斷儀，CT、MRI或光電血管描記器，協(xié)助了解血循環(huán)情況。

(5)臀筋膜室綜合征一經確診，應立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經發(fā)生缺血性壞死的有效方法。切不可等到出現明顯癥狀和體征后才行切開減壓術，從而導致不可逆的缺血性肌攣縮。切開的皮膚一般多因張力過大而不能縫合。可用凡士林紗布松松填塞，外用無菌敷料包好，待消腫后行延期縫合，或應用游離皮片移植閉合傷口。切不可勉強縫合皮膚，失去切開減壓的作用。局部切開減壓后，血循環(huán)獲得改善，大量壞死組織的毒素進入血液循環(huán)，應積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴重并發(fā)癥。當然綜合治療也非常重要，早期適當應用甘露醇、利尿劑、地塞米松、七葉皂苷等藥物對緩解病情很重要。

結論

不熟悉解剖結構，不清楚疾病特征，治療不及時是誤診誤治的根本原因，也是致死的主要原因。要提高治愈率，降低死亡率，早發(fā)現、早診斷、早治療是關鍵。熟練掌握疾病相關知識是根本。

歡迎投稿歡迎訂閱

本刊投稿信箱：zgmjlf@163.com

zgmjlf98@126.com

本刊聯(lián)系電話：010-64405732(編輯部)

010-64405731(廣告部)

編輯部地址：北京市朝陽區(qū)北三環(huán)東路28號易亨大廈1602室郵編：100029

(收稿日期2015-06-08)