論“治上焦如羽”

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論“治上焦如羽”

苗英麗指導(dǎo)老師：郭治安

(山西省太原市中醫(yī)醫(yī)院，030009)

【關(guān)鍵詞】上焦如羽；《溫病條辨》；吳瑭

“治上焦如羽”出自《溫病條辨》卷四“治病法論”，它是清代吳瑭對上焦溫病治療原則的高度概括和生動比喻說明。因上焦其位居高，用藥時(shí)則宜取輕清上浮之品，恰若羽毛之輕者方可清揚(yáng)上達(dá)上焦，而達(dá)升清發(fā)散之效。后世對于溫病學(xué)精神的沿革及應(yīng)用發(fā)揮頗多，使得溫病學(xué)的應(yīng)用得到了很大的擴(kuò)展，尤其在熱病、感染性疾病和傳染病的治療中發(fā)揮了極其重要的作用。

“治上焦如羽”的適用范圍

“治上焦如羽”是吳瑭在溫病學(xué)說三焦辨證方法的基礎(chǔ)上提出來的。這個(gè)觀點(diǎn)有別于單純所指的三焦疾病以及泛泛的治療，而是將溫病的發(fā)展過程做了一個(gè)形象的比喻，而“治上焦如羽”中的“上焦”即是指溫病初期的肺衛(wèi)表現(xiàn)和癥狀，“如羽”即是指應(yīng)該使用的治則。因此吳瑭運(yùn)用三焦辨證法辨治溫病，其一個(gè)重要特點(diǎn)是以三焦代表溫病過程中的三個(gè)病程階段，其中上焦代表溫病的初期階段，如“凡溫病者，始于上焦”[1]，“上焦病不治,則傳中焦,胃與脾也，中焦病不治,則傳下焦,肝與腎也，始上焦，終下焦”[2]，所以說“治上焦如羽”是吳瑭為溫病初期肺衛(wèi)表證提出的治療原則。手太陰氣分證與手厥陰心包證雖然病位也在上焦，但病已入深層，多見于溫病極期或中期，所以不在此法適用范圍。

“治上焦如羽”的基本精神

溫病初期，溫邪侵襲，治療當(dāng)以祛邪為主，正如蒲輔周所說“初起總以達(dá)邪外出為要”[2]，祛邪之法應(yīng)當(dāng)因勢利導(dǎo)尋其近路?！秲?nèi)經(jīng)》云“因其輕而揚(yáng)之”，葉天士則言“在衛(wèi)汗之可也”，這些論述中所體現(xiàn)的精神也即是吳瑭對溫病治療用藥學(xué)術(shù)發(fā)揮之根源,“凡逐邪者，隨其所在就近而逐之”[1]。肺衛(wèi)表證使邪從皮毛表散最為便捷。吳瑭所謂“治上焦如羽”就是指以宣透為主驅(qū)逐邪氣的方法，其意在以輕去實(shí)，從《溫病條辨》中看主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面。

1.治肺衛(wèi)表證以輕清宣透為法?！稖夭l辨》中治療溫病肺衛(wèi)表證的方劑共有六個(gè)：銀翹散、桑菊飲、新加香薷飲、普濟(jì)消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方、三仁湯、桑杏湯。縱觀這六首方劑皆不出輕清宣透之意。如風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、冬溫初期根?jù)病情可酌情選用辛涼清解之銀翹散或辛涼輕宣之桑菊飲；暑濕兼寒者則用辛涼合辛溫之新加香薷飲；溫毒初起用輕解熱毒之普濟(jì)消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方；濕溫初期用輕宣芳化之三仁湯；秋燥初期用辛涼清潤之桑杏湯。

2.治肺衛(wèi)表證選質(zhì)輕性浮之藥。從《溫病條辨》表證六方統(tǒng)計(jì)：共用藥29味，花草葉梗質(zhì)輕味辛入肺之品共25味，占86.2%，其中連翹、桔梗、薄荷、杏仁、銀花、竹葉、芥穗、豆豉、牛蒡子、桑葉、蘆根用之最多。以銀翹散為例，芥穗、豆豉、薄荷皆質(zhì)輕味辛宣散表邪之品，透達(dá)郁熱；銀花、連翹質(zhì)輕入肺清熱解毒，肺中郁熱得清，宣降自然恢復(fù)正常；蘆根、竹葉甘涼質(zhì)輕清熱生津止渴；桔梗、牛蒡子、甘草宣肺止咳利咽喉。所用之方藥大多為質(zhì)輕性浮入肺之品，突出了“宣透”的作用。

吳瑭在表證期用寒涼藥亦不忘“輕”的原則。正如其所說“若黃連石草純?nèi)焕锼幙忠吧钊?，故易以銀花連翹取其辛涼達(dá)肺經(jīng)之表，純從外走不必走中”[1]。

3.治肺衛(wèi)表證處方劑量宜小。吳瑭曰“肺位最高，藥過重則過病所”[1]，所以主張治表證處方劑量宜小。其方法有二：一是多備少服，如銀翹散類方、普濟(jì)消毒飲加減方等，采取杵為散，每次服用不過五六錢的方法。二是味少量少，如桑杏湯全方僅七味藥，共重八錢半；桑菊飲共重十二錢六分。

4.治肺衛(wèi)表證藥宜輕煎頻服。煎法、服法直接關(guān)系到療效，吳瑭強(qiáng)調(diào)指出“用之得法，自然奏效”，如銀翹散用鮮蘆根湯煎，“香氣大出即取服，勿過煮”，因?yàn)椤胺嗡幦≥p清，過煮則味厚入中焦矣”。在服法上，吳瑭認(rèn)為“少用又有病重藥輕之患”，恐難速效，須以頻服之法維持藥力，力祛邪出。如銀翹散采用“重者二時(shí)一服、日三服、夜一服……病不解者再作服”之頻服法；普濟(jì)消毒飲加減方規(guī)定“二時(shí)一服，重者一時(shí)許一服”；桑杏湯用“頓服、重者再作服”法[1]。

“治上焦如羽”的六種主要運(yùn)用

1.辛涼清解法。本法以質(zhì)輕味辛之辛散藥與質(zhì)輕性寒之清熱藥配合而成，辛涼清解在表之邪熱，代表方如銀翹散，方中既用芥穗、豆豉辛溫之品意在開竅力強(qiáng)，暢郁熱外達(dá)之路，又以銀花、連翹、竹葉清熱解毒而宣透。兩者相伍，既可增強(qiáng)疏散清熱之力，又無涼遏伏邪之弊，寒而不凝，透而不汗，開郁清熱力著，妙在不僅選用質(zhì)輕味薄之品，且采取輕煎頻服的方法維持藥力。對于溫病初起表邪郁閉較甚，發(fā)熱較重者最宜?！稖夭l辨》稱之為辛涼平劑，贊曰“此方之妙，預(yù)護(hù)其虛，純?nèi)磺迕C上焦不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實(shí)之能”。

2.辛涼輕宣法。本法以味薄質(zhì)輕性涼之品輕宣肺氣，如桑菊飲，全方八味藥，重者不過二錢，輕者僅只八分。與辛涼清解之銀翹散相比，無芥穗、豆豉、銀花，故清熱開郁力遜，多杏仁而宣肺止咳力增。對于溫病初起表郁較輕而肺氣郁閉較甚，以咳嗽為主證者最宜?！稖夭l辨》稱之為辛涼輕劑，以示與銀翹散有輕重強(qiáng)弱之別。

3.辛涼辛溫法。本法適用于暑濕兼寒證。純用辛溫藥與暑熱不宣，盡取辛涼藥與寒濕不合。故吳瑭采用辛涼辛溫合用法，既散表寒，又清暑濕，如新加香薷飲，“香薷辛溫芳香能由肺之經(jīng)而達(dá)其絡(luò)，鮮扁豆花凡花皆散，取其芳香而散……厚樸皮也，雖走中焦，究竟肺走皮毛，以皮從皮，不為治上犯中……以銀花連翹取其辛涼達(dá)肺之表，純從外走，不必走中也”[1]。

4.輕宣芳化法。本法取質(zhì)輕芳香之品，宣化上焦之濕濁，適用于濕邪郁阻清陽、氣化不能宣展、氣機(jī)不得宣暢者。代表方如三仁湯，杏仁輕宣肺氣；白豆蔻、厚樸、半夏芳香化濁；薏苡仁、通草、滑石淡滲利濕，合竹葉輕清宣透郁熱，共成輕可去實(shí)之劑?！稖夭l辨》曰：“唯以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也[1]”。

5.輕解熱毒法。本法取輕透解毒之品，適用于溫毒初起見表證者。溫毒外襲，咽喉腫痛，此火毒郁閉清竅，病位在上，亦當(dāng)用輕清之法。葉天士曾說：“況頭面咽喉邪結(jié)，必辛涼輕劑以宣通，若藥味重濁，徒攻腸胃矣。”[3]如普濟(jì)消毒飲去升麻柴胡黃芩黃連方，“此方皆系輕藥，總走上焦開天氣肅肺氣”[1]，“妙在以涼膈散為主而加化清氣之馬勃、僵蠶、銀花得輕可去實(shí)之妙，再加元參、牛蒡、板藍(lán)根敗毒而利肺氣，補(bǔ)腎水以上濟(jì)邪火”[1]，初起一二日去芩連，以“芩連里藥也，病初起未至中焦，不得先用里藥故犯中焦也”[1]。

6.辛涼清潤法。本法取質(zhì)輕性涼清潤之品，清透涼潤肺中燥熱，如桑杏湯，方中桑葉、豆豉辛散透邪；杏仁、象貝宣肺止咳；沙參、梨皮養(yǎng)陰潤燥；梔皮輕清燥熱，祛邪而不傷津，潤燥而不礙表。全方用量極輕，七味藥共重八錢半，梔子、梨?zhèn)樣闷?，正如原方后曰“輕藥不得重用，重用必過病所……藥之氣味俱輕故也”。適宜于初感溫燥之證，以“燥證初起必在肺衛(wèi)，故以桑杏湯清氣分之燥也”[1]。

運(yùn)用“治上焦如羽”的注意事項(xiàng)

1.注意辛散藥與寒涼藥的配伍比例。治療溫病肺衛(wèi)證的方劑中常以辛散藥與寒涼藥配伍運(yùn)用，配伍得當(dāng)與否是取效的關(guān)鍵。辛散藥可散邪且有辛涼、辛溫之別，前者疏散力弱但兼清熱，后者疏散力強(qiáng)而易傷津，寒涼藥清熱易于凝滯氣機(jī)，必須根據(jù)表郁與溫?zé)岢潭冗M(jìn)行適當(dāng)配伍，表郁甚者多用辛散，邪熱甚者加重寒涼。如《溫病條辨》中桑菊飲證邪微表郁不重，以辛涼藥物輕清宣透。銀翹散證表郁較甚熱邪偏重，用開閉力量較強(qiáng)的辛溫藥如芥穗、豆豉，又配以清熱解毒的銀花、連翹。辛散藥既散表邪又可疏寒涼藥物之凝滯，寒涼藥既清邪熱又可防止辛溫藥物之燥熱。

2.根據(jù)病情兼夾加減變通。衛(wèi)分證亦多有兼夾其他病邪者，如風(fēng)、痰、食、氣、瘀等。邪與熱相搏，或阻滯氣機(jī)，或邪熱膠結(jié)致使邪熱不易透發(fā)，表證難以消除。因此，治療時(shí)必須在輕清宣透邪熱的基礎(chǔ)上加減變通兼治夾邪，使邪與熱分離，其病易愈。如《吳鞠通醫(yī)案》冬溫張案[4]：“六十八歲……舌黃口渴，頭不痛而惡寒，面赤目赤，脈洪熱甚，形似傷寒，實(shí)乃冬溫夾痰飲，與伏暑一類。用連翹六錢、桔梗八錢、荊芥穗五錢、銀花六錢、廣郁金三錢、陳皮三錢、半夏八錢、藿香梗八錢、甘草三錢、杏仁六錢、白通草三錢，共為粗末，分為十包，一時(shí)許服一包，蘆根湯煎?！?/p>

吳瑭取銀花、連翹、通草、藿香、杏仁輕清之品，并用蘆根煎，少量頻服，仿銀翹散法，乃“治上焦如羽”之意，佐以郁金、陳皮、半夏兼化痰飲，故療效甚速。

隨著時(shí)代的變遷，環(huán)境和氣候因素的改變，人類群體隨著各種因素的影響，疾病過程中微生物種屬的改變或者變種，使得溫病學(xué)理論在實(shí)際生活中的應(yīng)用范圍越來越廣，并在很多方面取得了卓越的成效，我們需要根據(jù)實(shí)際工作中遇到的實(shí)際問題靈活運(yùn)用，深刻領(lǐng)會其精神方可取得最佳的效果。

參考文獻(xiàn)

[1]吳鞠通著，王孟英評注.增補(bǔ)評注溫病條辨[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1964.

[2]中醫(yī)研究院.蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1980：37.

[3]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1959：329.

[4]吳瑭.吳鞠通醫(yī)案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1963：39.

(收稿日期2015-06-08)