中醫(yī)對孤獨(dú)癥兒童三大核心障礙的認(rèn)識*

韓 笑，林成仁，任鈞國，付建華，劉建勛

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京市中藥藥理重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100091)

【綜述】

中醫(yī)對孤獨(dú)癥兒童三大核心障礙的認(rèn)識*

韓 笑，林成仁，任鈞國，付建華，劉建勛△

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京市中藥藥理重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100091)

孤獨(dú)癥(自閉癥)是一種發(fā)生于兒童早期的廣泛性發(fā)育障礙，至今病因不明，尚無特效藥，目前該病的治療以行為學(xué)塑造和矯正為主，成年后只有極少數(shù)人回歸社會(huì)。語言交流障礙、社交障礙和行為異常是該病的三大核心癥狀。中醫(yī)古籍對“自閉癥”或“孤獨(dú)癥”沒有明確的命名，但卻不乏對孤獨(dú)癥核心癥狀的認(rèn)識。自閉癥患兒的個(gè)體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中醫(yī)通過辨證論治分析病因病機(jī)，通過藥物配伍、標(biāo)本兼治，可使孤獨(dú)癥癥狀得到緩解和改善。因此，中醫(yī)藥治療自閉癥是一種可以做到個(gè)體化且非常有前途的治療方法，具有獨(dú)特的優(yōu)勢。未來我們需加強(qiáng)中醫(yī)藥治療自閉癥的基礎(chǔ)研究，明確藥效機(jī)理和作用靶點(diǎn)。

孤獨(dú)癥;中醫(yī);辨證論治

2 中醫(yī)對孤獨(dú)癥社交能力障礙的認(rèn)識

人際交往障礙是兒童發(fā)展障礙的核心體現(xiàn)，主要表現(xiàn)為目不視人，目光回避，聽而不聞，不愿交際，孤僻獨(dú)行，退縮，自我封閉。

有研究者認(rèn)為自閉癥始于肝，累及心、脾、腎，最終傷及腦［2-6］，認(rèn)為肝失疏泄是造成患兒精神情志異常、內(nèi)向孤獨(dú)、自我封閉的原因［7］。肝主疏泄、疏泄功能正常則氣機(jī)條暢，心情開朗。肝失疏泄則肝氣郁滯，精神抑郁，表情淡漠，悶悶不樂;病程日久，情志不遂，肝郁化火則性情急躁易怒;火熱內(nèi)擾心神則失眠甚則狂躁。若氣郁生痰、痰濁上蒙心竅則表情淡漠，神志癡呆，言語不清，喃喃自語，舉止失常，對周圍的人和物充耳不聞、視而不見。

肝主升主動(dòng)，對兒童的生長發(fā)育至關(guān)重要。孤獨(dú)癥兒童由于其特殊的行為方式，在生活中時(shí)常接受大量批評和指責(zé)，長期的不良精神刺激，造成或加重自閉癥兒童的肝氣郁結(jié)、升發(fā)不利，累及后天脾胃功能，不能化生精津氣血，不能營養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、筋肉皮毛，造成兒童生長發(fā)育遲緩;若氣血津液不能通于心通于腦，則心神失養(yǎng)、心主神志功能失常。

《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者，君主之官也，神明出焉?！薄鹅`樞·邪客》曰:“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙闹魃裰镜墓δ苷t精神充沛，神志清晰，思考靈活，反應(yīng)敏捷，積極向上。若心主神志功能失常，可導(dǎo)致精神意識、思維、心理活動(dòng)的異常，表現(xiàn)為神志不寧、不認(rèn)親疏、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡、自我封閉、不愿交際、興趣狹窄、貌聰無慧等。

同時(shí)肝開竅于目，肝的經(jīng)脈上系于目系，肝的功能也可以反映于眼睛的活動(dòng)狀態(tài)。孤獨(dú)癥兒童存在目無神采、目不視人、缺少目光對視、主動(dòng)回避眼神等表現(xiàn)，也可以認(rèn)為與肝失疏泄、升發(fā)不利密切相關(guān)［2-7］。

3 中醫(yī)對孤獨(dú)癥異常行為的認(rèn)識

孤獨(dú)癥兒童社會(huì)化障礙的外在表現(xiàn)就是行為異常。異常行為基本分為兩類，一類是由于社會(huì)認(rèn)知和控制能力不佳導(dǎo)致的問題行為，常以應(yīng)用行為分析法來解決;另一類源于生理原因的異常行為，可利用中醫(yī)進(jìn)行辨證論治。

源于生理原因的異常行為常不由自主，不能自制，一般通過肢體行為或五官表現(xiàn)出來。肢體行為的異常包括動(dòng)作刻板、足尖行走、行動(dòng)僵硬、注意力短暫、多動(dòng)、自傷、搖頭、拍手、奔跑、旋轉(zhuǎn)、尖叫、傻笑等。中醫(yī)認(rèn)為，孤獨(dú)癥兒童的種種異常行為表現(xiàn)屬于神志異常性疾病，與心、腎、肝、脾功能密切相關(guān)［8］。肝藏血，在體合筋、肝血充足、筋得其養(yǎng)，才能運(yùn)動(dòng)靈活;肝血虧損、筋骨失養(yǎng)則動(dòng)作刻板重復(fù)、姿勢奇特、行動(dòng)笨拙［2］。大多數(shù)孤獨(dú)癥兒童后天脾胃虛弱［8］，普遍存在長期便秘或腹瀉、食道返流、腹痛、偏食、挑食等腸胃問題［9］。后天不足造成水谷精微來源不足，嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育;脾運(yùn)化水濕功能異常會(huì)滋生痰濕。痰之為物，隨之升降，無處不到。痰入于心入于腦，擾亂神明則出現(xiàn)睡眠障礙，自傷、搖頭、尖叫、傻笑等;痰濕郁久化熱，痰火熱熾心營，致心營耗損、心神失養(yǎng)，致多動(dòng)、注意力不集中、旋轉(zhuǎn)、狂奔等，治療以健脾燥濕化痰、理氣寧神開竅?，F(xiàn)代臨床醫(yī)生以加味溫膽湯為基礎(chǔ)方，配合行為矯正訓(xùn)練治療孤獨(dú)癥兒童異常行為25例［8］，臨床辨證，隨證加減，治療1個(gè)月后注意力集中時(shí)間、多動(dòng)程度、睡眠改善，或自傷、搖頭、尖叫、傻笑、旋轉(zhuǎn)等癥狀明顯減輕或消失，總有效率84%，高于對照組總有效率41.7%。

另一類異常行為通過五官表現(xiàn)出來，包括目無對視、斜眼、翻白眼、手在眼前晃動(dòng);聽而不聞，不能聽從指令，或?qū)β曇舢惓Ｃ舾?，或把物體放于耳邊輕敲聽聲響，或無原因的捂耳;用鼻反復(fù)嗅物，對氣味敏感，味覺敏感;語言重復(fù)、語音語調(diào)怪異。視覺、聽覺、嗅覺的病理變化雖然與其相應(yīng)的器官和臟腑相關(guān)，但最根本的原因還是腦的神亂或神虧所致［10］?！端貑枴の迮K生成》曰:“諸髓者，皆屬于腦?！薄鹅`樞·海論》曰:“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見?！薄鹅`樞·口問》曰:“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！毙纳嵘衩?，目為心使［11］。人之精神活動(dòng)均可反映于目，故目又為心之外竅?！秾徱暚幒つ繛橹翆氄摗?“神光者，謂目中自然能視之精華也……發(fā)于心?！毙募母[于耳，耳為心之客竅［12］?！夺t(yī)林改錯(cuò)》指出:“兩耳通腦，所聽之聲歸腦”，“腦氣虛，腦縮小，腦氣與耳竅之氣不接，故耳虛聾……若有阻滯，故耳實(shí)聾”［13］。《醫(yī)林改錯(cuò)》:“鼻通于腦，所聞香臭歸于腦?！薄毒霸廊珪ぞ矶摺?“鼻為肺竅……而實(shí)心肺之門戶”，“心主臭，故令鼻知香臭”，“言為心聲”，言語是神明活動(dòng)的一種表現(xiàn)。清朝著名醫(yī)家張志聰指出:“音聲之器，在心為言，然由腎間動(dòng)氣上出于舌，而后能發(fā)其聲?！笨梢姡骞僭谏聿±砩吓c腦息息相關(guān)，五官表現(xiàn)出來的異常行為病位在腦神或心神［13］。

4 中醫(yī)對孤獨(dú)癥的辨證論治及其優(yōu)劣勢

時(shí)至今日，孤獨(dú)癥的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，仍未找到治療此病的靶點(diǎn)和藥物，目前西醫(yī)治療此病仍以行為療法為主［14］，輔以非典型抗精神病藥物治療［15］，用以解決伴隨的嚴(yán)重精緒和睡眠障礙等問題，對自閉癥本身的核心癥狀無治療作用。

相比而言，中醫(yī)辨證論治治療自閉癥具有一定的優(yōu)勢。無論疾病病因病位是否明確，中醫(yī)從自閉癥患者的癥狀入手，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，通過臟腑、六經(jīng)、八綱、三焦等辨證分析其病因病機(jī)，通過藥物配伍、標(biāo)本兼治，使孤獨(dú)癥癥狀得到緩解和改善。加上自閉癥個(gè)體差異非常顯著，辨證論治能夠根據(jù)每個(gè)人的具體病情靈活處理，因此中醫(yī)藥治療自閉癥是一種可以做到個(gè)體化的、非常有前途的治療方法，具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

中醫(yī)認(rèn)為孤獨(dú)癥病位在腦，與心、脾、肝、腎密切相關(guān)。若患兒表現(xiàn)出的證候側(cè)重肝腎虧虛、肝陽上亢者，常用六味地黃丸、左歸丸、天麻鉤藤飲、丹梔逍遙散等滋養(yǎng)肝腎、平肝息風(fēng)［16］;患兒證候側(cè)重肝脾論者，因脾常不足易生痰濕、易致肝亢，治療常扶土抑木［17］;患兒證屬肝腎血虧虛、心血不足者，補(bǔ)養(yǎng)肝血、補(bǔ)足腎精、條暢氣機(jī)、養(yǎng)神通心［2，6］。若患兒證屬心脾兩虛者，宜養(yǎng)心安神、益氣健脾、燥濕化痰理氣開竅，常用歸脾湯［16］、養(yǎng)心湯［18］、加味溫膽湯［8］;對于心腎不交、陰虛火旺者［18］，滋陰降火多選用黃連阿膠湯、交泰丸加減;證屬脾腎虛者，應(yīng)促進(jìn)腎藏精生髓、培補(bǔ)脾胃運(yùn)化水谷、生化氣血的作用，使臟腑四肢百骸得以滋養(yǎng)，促進(jìn)生長發(fā)育，從而開啟患兒蒙蔽的心竅，恢復(fù)“心為君主之官”、“心主神明”之功［19］。

近年來，雖然孤獨(dú)癥兒童采用中醫(yī)藥治療改善其語言、情緒、社交、睡眠、腸胃等問題的報(bào)道屢見不鮮，但中醫(yī)治療自閉癥的療效和優(yōu)勢仍難獲認(rèn)可。首先，服用中藥或采用針灸治療后，對患兒自閉癥狀改善的評價(jià)主要是通過醫(yī)生或家長的觀察或通過問卷形式獲得，缺乏體現(xiàn)疾病改善的生物學(xué)數(shù)據(jù)支持;加上大多數(shù)患兒在采用中醫(yī)藥治療的同時(shí)會(huì)接受其他干預(yù)方法，如行為療法(ABA)、結(jié)構(gòu)化教育(TEACCH)、人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)(RDI)等，因此很難判斷中醫(yī)藥治療自閉癥的貢獻(xiàn)度有多大。其次，在臨床能有效改善自閉癥癥狀的中藥因缺乏基礎(chǔ)研究、作用機(jī)制和作用靶點(diǎn)不清楚。目前，國內(nèi)還未開展中藥治療自閉癥的基礎(chǔ)研究。未來，中醫(yī)治療自閉癥的基礎(chǔ)研究應(yīng)充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、遺傳學(xué)、神經(jīng)學(xué)、免疫學(xué)等新近研究成果，選取接近于臨床的自閉癥動(dòng)物模型，通過嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)和實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)合主觀測評或問卷調(diào)查，篩選出一些有效改善自閉癥癥狀的中藥，并確定一些可數(shù)據(jù)化的生物學(xué)評估指標(biāo)，或能明確中藥改善自閉癥癥狀的作用機(jī)理及其靶點(diǎn)。

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1 中醫(yī)對孤獨(dú)癥語言交流障礙的認(rèn)識

中國中醫(yī)科學(xué)院科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)(YS1303)閉癥兒童，配合針刺，半年后患兒語言理解力增強(qiáng)。在現(xiàn)代臨床中［4］以參茸健腦膠囊聯(lián)合針推，配合語言、行為訓(xùn)練，治療36例腎精虧虛型自閉癥，促進(jìn)患兒語言行為功能的恢復(fù)。

2015-07-20

韓 笑(1976-)，女，貴州人，副研究員，醫(yī)學(xué)博士，從事中藥藥理研究。

△通訊作者:劉建勛(1955-)，男，研究員，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事心腦血管研究，Tel:010-62835601，E-mail: liujx0324@sina.com。

孤獨(dú)癥又稱自閉癥，是一種發(fā)生于兒童早期并將伴其終生的廣泛性發(fā)育障礙類精神疾病。極少數(shù)患者成年后可融入主流社會(huì)，絕大多數(shù)長期在家，終身需要照顧，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。該病由英國學(xué)者Kanner于1943年首次報(bào)道，至今發(fā)病機(jī)制不明，尚無特效藥。語言交流障礙、社交障礙和行為異常是孤獨(dú)癥的三大核心癥狀。中國古代典籍和現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對自閉癥尚無明確記錄，但卻不乏對其三大核心癥狀的記載。

孤獨(dú)癥兒童語言發(fā)展遲緩，表現(xiàn)為無語、少語、發(fā)聲怪異、吐字不清等［1］。中醫(yī)認(rèn)為，自閉癥患兒的語言障礙是由心氣(心神)不足、精不養(yǎng)神所致。《閻氏小兒方論》曰:“心氣不足，五六歲不能言?！薄缎盒l(wèi)生總微論方》曰:“心氣怯者，則性癡而遲語。心系舌本，怯則語遲也?！毙臍馔ㄓ谏啵嗖拍苋彳涭`活，語言流利;若心神失養(yǎng)，經(jīng)脈不通，則舌強(qiáng)語謇或失語;言為心聲，舌為心之苗竅，心竅不開，舌則難言。另外腎脈系舌，若小兒先天腎虛、心氣不和則舌無力，發(fā)轉(zhuǎn)不得，可見心腎有礙是形成語遲的主因。亦有由后天脾胃虧損、津氣不能上榮所致者，臨床表現(xiàn)為無語、少語、錯(cuò)語、語言含糊不清等癥狀［2］。古書《活幼新書》中的調(diào)元散，《幼幼新書》中的芍藥散、菖蒲湯丹，《幼科類萃》中的菖蒲丸，《嬰童類萃》中的腎氣丸和虎骨丸等［3］，通過補(bǔ)腎寧心、健脾通氣、補(bǔ)益氣血等治療氣血虛弱、脾腎虧虛、心氣不足型自閉癥患兒數(shù)歲不能語。田從豁［5］以開竅清心安神法治療交際困難、語言障礙 13年的自