從病例論感冒后咳嗽的辨證論治

蘇峻浩，冷向陽(yáng)

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100073;2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130117)

從病例論感冒后咳嗽的辨證論治

蘇峻浩1，冷向陽(yáng)2

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100073;2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130117)

結(jié)合2例病例分析論述對(duì)咳嗽辨證論治的學(xué)習(xí)體會(huì)，提出對(duì)咳嗽的辨證外感內(nèi)傷不宜拘泥于時(shí)間，久咳難愈仍為外感;論治方藥要注重疏解表邪，不宜拘泥于單純止咳，表解有助于肺氣宣降;用藥還要重視病機(jī)變化，重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)和用藥禁忌。

咳嗽;辨證論治;病例

咳嗽是秋冬季臨床常見(jiàn)病癥，雖然是肺系疾病的一個(gè)重要癥狀，但是臨床門(mén)診咳嗽常常因感冒引起并作為一個(gè)獨(dú)立的病癥而就診。筆者通過(guò)臨床規(guī)培和對(duì)老專(zhuān)家2例咳嗽病例的學(xué)習(xí)，結(jié)合教材知識(shí)，對(duì)咳嗽的辨證論治有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)論述如下。

1 臨床病例的辨證論治

案1:陳某，女，47歲，2012年 1月9日就診。患者自述平素體健，但工作壓力較大，1個(gè)半月前偶感風(fēng)寒，惡寒頭痛，鼻塞流涕，醫(yī)囑服用感冒清熱沖劑3 d惡寒減輕，仍頭痛鼻塞，并出現(xiàn)咳嗽咽痛，加服抗生素3 d頭痛咽痛均減輕，時(shí)有鼻塞、咳嗽明顯，始白天咳嗽，1周后在某醫(yī)院進(jìn)行氣管霧化吸入治療，用藥有抗生素與激素。2周后咳嗽轉(zhuǎn)入夜間明顯，咳而無(wú)痰，咳聲劇烈，咽癢即咳，稍咽痛，咳嗽至半夜痛苦難眠，舌淡紅、苔薄、脈弦細(xì)，法以清金降火，開(kāi)郁潤(rùn)燥，疏風(fēng)解表。處方以小柴胡湯合止嗽散去陳皮、白前加當(dāng)歸，患者復(fù)診自述2劑而安，5劑而愈。

體會(huì):本例咳嗽雖病至月余，夜間咳嗽明顯，但陰虛不顯，病由感冒而引起，老專(zhuān)家仍遵解表開(kāi)郁、清金降火之法，以小柴胡湯清金降火開(kāi)郁，合止嗽散解表宣肺。表解火降，肺氣自宣，氣逆自降，所謂不治咳而咳自愈，亦乃“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的理論應(yīng)用。正是《醫(yī)學(xué)入門(mén)·咳嗽》所謂:“新咳有痰者外感，隨時(shí)解散;無(wú)痰者便是火熱，只宜清之。久咳有痰者燥脾化痰，無(wú)痰者清金降火。蓋外感久則郁熱，內(nèi)傷久則火炎，俱宜開(kāi)郁潤(rùn)燥。［1］”

案2:周某，男，51歲，2012年元旦感冒漸出現(xiàn)咳嗽。1月31日就診，咳嗽呈陣發(fā)性，咽癢作咳，痰黏難咳，咳嗽無(wú)晝夜差異，咳甚胸悶胸痛，每因風(fēng)寒、冷風(fēng)咳嗽劇烈，舌淡紅、苔薄白、脈弦。老專(zhuān)家處方:三拗湯合小柴胡湯去人參、大棗、生姜，加防風(fēng)、蟬蛻、干姜。1周后患者復(fù)診，自述3劑咳止。

體會(huì):本例咳嗽因感冒而起，陣發(fā)性咳嗽遇風(fēng)寒加重，雖病至月余，老師處方仍以散寒解表，開(kāi)郁宣肺，和解表邪，肺氣舒降，咳嗽即止。本例咳嗽關(guān)鍵在于表不和、風(fēng)寒郁表、肺失宣降、氣逆而咳，是三拗湯散寒解表、宣肺止咳的最佳適應(yīng)證，配合小柴胡湯既助和解表里又能降逆止咳，亦是《傷寒論》第96條小柴胡湯治咳之法。

2 對(duì)咳嗽辨證論治的認(rèn)識(shí)

咳嗽在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材辨證論治中區(qū)分為外感與內(nèi)傷咳嗽，外感咳嗽一般辨證分風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥3型，內(nèi)傷咳嗽分痰濕、痰熱、肝火、肺陰4型。但是咳嗽作為一個(gè)獨(dú)立的病癥，在臨床門(mén)診以咳嗽來(lái)就診的患者，主要是以感冒后引起的咳嗽居多，往往由于感冒治療不得法，遺留咳嗽反復(fù)不愈，或咳嗽用藥不對(duì)證甚至月余難愈，從而導(dǎo)致臨床辨證論治的復(fù)雜性。因此，臨床根據(jù)咳嗽的發(fā)病史、咳嗽癥狀特征、患者的體征進(jìn)行辨證論治，能夠較好地把握咳嗽的治療效果。

外感與內(nèi)傷咳嗽是根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)劃分的，內(nèi)傷咳嗽病位又分五藏咳嗽，五藏咳是根據(jù)咳嗽的原發(fā)病及其癥狀特點(diǎn)劃分的。老師常常強(qiáng)調(diào)臨床對(duì)咳嗽的辨證論治，需要注意在辨證論治基礎(chǔ)上把握病證的主要矛盾及其變化特點(diǎn)，辨咳而治，以咳為要點(diǎn)，根據(jù)咳嗽的表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治。同時(shí)注意“咳嗽的治療除直接治肺外，還應(yīng)從整體出發(fā)”，“咳嗽雖有外感、內(nèi)傷之分，但二者常相互影響致證情復(fù)雜或加重”［2］，隨證治之才能解決患者最為痛苦的咳嗽癥狀。

通過(guò)病例的分析總結(jié)，結(jié)合教材和隨診專(zhuān)家講解，筆者對(duì)咳嗽的辨證論治有了如下體會(huì)。

2.1 辨證既考慮發(fā)病時(shí)間也不拘泥時(shí)間

對(duì)咳嗽時(shí)間的辨證并不能隨咳的難愈而忘記在表，更不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為病已入里，病程病變部位的辨證不完全是以發(fā)病天數(shù)計(jì)算，咳嗽半個(gè)月、1個(gè)月可能仍然在表、在肺，而未轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽，應(yīng)注重臨床癥狀表現(xiàn)。上述2例病例病程均在1個(gè)月以上，從表論治依然是正法。

2.2 處方用藥既考慮發(fā)病部位也不可拘泥部位

“咳嗽的病位主要在肺，其基本病機(jī)主要為肺失宣降，肺氣上逆”［2］。但導(dǎo)致肺失宣降、肺氣上逆的病因病機(jī)是多方面的，如感冒引起的咳嗽，病位雖在肺，但其處方用藥并不能完全“因肺用藥”，而單純應(yīng)用宣肺止咳的藥物，還應(yīng)遵循中醫(yī)辨證論治的原則。如病例中疏風(fēng)散寒、開(kāi)郁解表、和解表里、調(diào)理氣機(jī)等法的配合，應(yīng)該是中醫(yī)治療咳嗽用藥的治法特點(diǎn)。

2.3 重視病機(jī)變化

辨證注意因時(shí)而咳的變化特點(diǎn)，咳嗽白天明顯，夜間明顯或者晝夜均咳，反映了不同的病機(jī)變化，既守機(jī)又隨機(jī)。中醫(yī)有久病入絡(luò)的認(rèn)識(shí)，肺為嬌臟，案1使用當(dāng)歸應(yīng)取其和血通絡(luò)、久病入絡(luò)之意。2個(gè)病例老專(zhuān)家均應(yīng)用小柴胡湯，一則助其和表降逆，二則病久病機(jī)防變，防其邪從表入里的考慮，或是專(zhuān)家臨床經(jīng)驗(yàn)的考慮，值得學(xué)習(xí)體會(huì)。

2.4 宣肺止咳重視解表

治咳雖重在宣肺降氣，但不可忘記肺主表、主皮毛，解表也有利于宣降肺氣，咳嗽的辨證論治需要重視解表、重視外邪的治療。《素問(wèn)·咳論》認(rèn)為咳嗽是由于皮毛先受邪:“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，“邪因而客之，則為肺咳”，“感于寒則受病，微則為咳”?？人圆C(jī)是由外邪導(dǎo)致的肺失宣降、肺氣上逆，因此治療咳嗽解表用藥是值得重視的，也可以說(shuō)表解更有助于肺氣宣降。

2.5 注意結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

隨著城市環(huán)境污染的影響，空氣質(zhì)量的下降，空氣中粉塵顆粒含量增高，過(guò)敏源增多，氣管、支氣管、肺泡等組織的敏感度提高，氣管黏膜的高敏反應(yīng)導(dǎo)致咳嗽的反復(fù)發(fā)作。從文獻(xiàn)和老專(zhuān)家病例用藥看，使用一些具有抗過(guò)敏的中藥是治療咳嗽的用藥特點(diǎn)，如病例中對(duì)蟬蛻、牛子、防風(fēng)等疏風(fēng)解表中藥的應(yīng)用，現(xiàn)代研究也認(rèn)為具有一定抗過(guò)敏作用［3］。

2.6 注意服藥禁忌

咳嗽治療用藥，一般西醫(yī)臨床很少看到有特別的醫(yī)囑，但在中醫(yī)學(xué)看來(lái)，肺既然屬于嬌臟，治療用藥就需要注意禁忌，如辛辣之品、寒涼之品、油膩食物。門(mén)診曾有因過(guò)食油條、肉食而咳嗽加重的病人，因此對(duì)于咳嗽患者服用中藥一定囑其服藥忌口。同時(shí)治療咳嗽要在宣發(fā)肺氣的同時(shí)，皮毛腠理不可郁閉，患者服藥后應(yīng)囑其注意避風(fēng)寒、防寒保暖，以有利于咳嗽的康復(fù)。

總之，對(duì)臨床病例的學(xué)習(xí)使筆者對(duì)咳嗽的病因病機(jī)、處方用藥有了更加理性的認(rèn)識(shí)，咳嗽與外邪、皮毛、肺氣間的關(guān)系是辨咳論治的著眼點(diǎn)，臨床咳嗽的癥狀特點(diǎn)、癥狀表現(xiàn)及處方用藥與教材不一定完全相同，但只有通過(guò)對(duì)臨床病例、老專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)總結(jié)，才能提高對(duì)咳嗽辨證論治的認(rèn)識(shí)，加深對(duì)教材知識(shí)的理解。因此，多臨證、多跟師是學(xué)習(xí)中醫(yī)、提高專(zhuān)業(yè)水平的重要途徑和過(guò)程。

［1］田德祿.全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材·中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:66.

［2］田德祿.全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材·中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:65.

［3］高學(xué)敏.全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材·中藥學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:58.

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2015-08-13