吳顥昕運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯經(jīng)驗(yàn)

徐 達(dá)，吳顥昕

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029)

【臨床基礎(chǔ)】

吳顥昕運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯經(jīng)驗(yàn)

徐 達(dá)，吳顥昕△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029)

麻黃附子細(xì)辛湯出自張仲景《傷寒論》少陰篇，主治太少兩感證，由麻黃、附子、細(xì)辛組成，三藥合用共奏溫陽(yáng)散寒解表之效。該方配伍嚴(yán)謹(jǐn)、精當(dāng)，用量準(zhǔn)確，是張仲景表里雙解治療方法的代表。通過臨床典型病案，介紹吳顥昕教授應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯的臨床經(jīng)驗(yàn)，拓展經(jīng)方的運(yùn)用思路和范圍。故所述神經(jīng)性皮炎、神經(jīng)性咳嗽、過敏性鼻炎及三叉神經(jīng)痛雖病癥不同但病機(jī)一致，均屬少陰陽(yáng)虛，皆用麻黃附子細(xì)辛湯加味取效，從而收到異病同治的治療效果。

麻黃附子細(xì)辛湯;神經(jīng)性皮炎;神經(jīng)性咳嗽;過敏性鼻炎;三叉神經(jīng)痛

吳顥昕系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，中醫(yī)基礎(chǔ)理論與內(nèi)經(jīng)教研室主任，從事臨床、教學(xué)、科研近30載，曾師從著名傷寒學(xué)家陳亦人教授及知名內(nèi)經(jīng)學(xué)家王自強(qiáng)教授多年，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)傷寒與《黃帝內(nèi)經(jīng)》均有較深入的研究。筆者有幸跟隨吳顥昕教授在南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂門診部臨證學(xué)習(xí)，親見其靈活運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯加減治療多種疑難雜病取得很好療效，現(xiàn)整理其驗(yàn)案供同道參考。

1 神經(jīng)性皮炎

案1:黎某，男，48歲，2014年7月5日初診:患者面部出現(xiàn)紅斑1年余，瘙癢，皮疹呈淡紅色，表面干燥粗糙并有少許白色鱗屑，抓之易脫落，冬季加重，夏季緩解。曾多次服用中西藥治療無效，每當(dāng)勞累或情緒波動(dòng)時(shí)病情即加重。觀前醫(yī)所開處方皆屬清熱涼血解毒、養(yǎng)血祛風(fēng)止癢之類?；颊咴V平素易疲勞，怕冷，時(shí)有腰酸，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)，辨證屬氣不足、風(fēng)濕蘊(yùn)膚，治當(dāng)溫陽(yáng)散寒、祛風(fēng)除濕止癢。處方:炙麻黃3g，制附子(先煎)6 g，細(xì)辛(先煎)3g，桂枝10 g，炒白芍10 g，生炙甘草各10 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g，炒黃芩10 g，豨薟草30 g，生姜1片，大棗3枚，7劑水煎服，每日1劑。二診:患者訴服上藥后瘙癢脫屑明顯減輕，紅斑變淡，怕冷、腰酸均有好轉(zhuǎn)，藥已對(duì)癥，效不更方，原方繼進(jìn)14劑。三診:患者面部紅斑已基本恢復(fù)，瘙癢脫屑已不明顯，原方續(xù)服14劑以資鞏固。

按:神經(jīng)性皮炎中醫(yī)名為“牛皮癬”，又名“攝領(lǐng)瘡”或“頑癬”，多由風(fēng)濕之邪阻滯經(jīng)絡(luò)致營(yíng)衛(wèi)失和而形成。本例患者癥狀冬季加重夏季緩解，且平素怕冷，易疲勞，又結(jié)合舌象脈象不難看出，其素體陽(yáng)虛，濕邪阻絡(luò)，營(yíng)衛(wèi)失和，故投麻黃附子細(xì)辛湯溫陽(yáng)散寒，合桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加白鮮皮、地膚子、炒黃芩、豨薟草祛風(fēng)清熱除濕止癢，審機(jī)準(zhǔn)確，藥證相合，故取效迅速。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，楊恩太［1］將神經(jīng)性皮炎分為陰虛血燥、陽(yáng)虛寒凝、風(fēng)痰阻滯3型，其中陽(yáng)虛寒凝型亦用麻黃附子細(xì)辛湯加減治療取效。

2 神經(jīng)性咳嗽

案2:李某，男，12歲，2013年11月14日初診:患者半年前行生殖腺瘤切除術(shù)，術(shù)后咳嗽不斷，常常不自覺咳嗽，不能自主，家長(zhǎng)呵斥后稍能控制，胸片示無異常改變。疑為神經(jīng)性咳嗽，因手術(shù)損傷咳嗽中樞所致。天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)咳嗽加重，曾服用西藥治療未見好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)中藥治療，服藥癥狀亦無明顯改善，觀前醫(yī)多從肺治，給予宣肺、散寒、化痰、止咳藥。癥見患者咳嗽頻頻、痰少色白清稀、聲響，形體肥胖，少氣懶言，神疲乏力，四肢欠溫，怕冷易感冒，不愿多活動(dòng)，食欲尚可，舌淡苔白、脈沉細(xì)弱。辨證屬腎陽(yáng)不足、溫化無力、水寒犯肺，治當(dāng)益氣溫陽(yáng)、散寒化飲。處方:生黃芪60 g，知母10 g，炙麻黃3g，制附子(先煎)10 g，細(xì)辛(先煎)5 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，炒白術(shù)10 g，黨參10 g，生甘草10 g，木香10 g，佛手6 g，干姜6 g，大棗10 g，7劑水煎服，每日1劑。二診:患者訴服上藥后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，精神亦較前好轉(zhuǎn)，稍有腹脹，治同前法，加重理氣化痰、溫陽(yáng)之品。原方生黃芪改80 g，加法半夏10 g、廣陳皮6 g、炒黃芩10 g，7劑水煎服。三診:患者訴服上方后咳嗽已基本控制，間歇時(shí)有咳嗽，余無不適，舌淡苔白，脈沉細(xì)，加重溫陽(yáng)之品，上方加仙茅 10 g、仙靈脾 10 g，14劑。四診:咳嗽基本已平，精神好轉(zhuǎn)，余無不適，效不更方，上方14劑續(xù)服以鞏固善后。

按:神經(jīng)性咳嗽屬于中醫(yī)“咳嗽”范疇。本案系陽(yáng)虛陰盛、寒飲犯肺證?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！北纠颊哧?yáng)氣不足，不能溫養(yǎng)精神，故神疲乏力，少氣懶言，不愿多活動(dòng)，四肢欠溫，怕冷?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云:“形寒飲冷則傷肺”，腎陽(yáng)不足，寒飲內(nèi)盛，上逆犯肺，故咳嗽。本案以腎陽(yáng)虧虛為本，寒飲犯肺為標(biāo)，治當(dāng)益氣溫陽(yáng)、散寒化飲。根據(jù)中醫(yī)“治病必求于本”的指導(dǎo)思想，故治以麻黃附子細(xì)辛湯溫陽(yáng)散寒化飲以治其本。方中附子、細(xì)辛均為有毒之品，臨床應(yīng)用時(shí)除先煎煮30 min外，吳顥昕擅長(zhǎng)配伍生(炙)甘草、干姜或生姜以制約其有毒之性，去性存用?！督饏T翼》云:“內(nèi)生之寒，溫必以補(bǔ)”，故運(yùn)用大劑量黃芪補(bǔ)中益氣健脾化濕，加少量知母以制約黃芪的甘溫之性，加黨參增強(qiáng)補(bǔ)氣之力。取法半夏、陳皮、木香理氣化痰、健脾和胃;取仙茅、仙靈脾溫陽(yáng)散寒;茯苓、澤瀉、白術(shù)、甘草益氣健脾、利水滲濕;干姜溫中化飲，頗合張仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之旨。其審機(jī)準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，藥證相和，標(biāo)本兼顧，故不治肺而咳嗽自愈，取效甚捷，實(shí)為佳案。

吳顥昕臨床擅長(zhǎng)運(yùn)用大劑量黃芪治療氣虛證，認(rèn)為黃芪是補(bǔ)氣良藥，只要?dú)馓撜飨竺黠@，如素體體弱多病易感冒、少氣懶言、神疲乏力、語(yǔ)聲低微、四肢欠溫、舌質(zhì)淡胖苔白、脈虛弱均可用之。初起用量多在50 g左右，根據(jù)病人服藥后的反應(yīng)進(jìn)行適量加減，常配伍小劑量知母以制約黃芪的甘溫之性，使其補(bǔ)而無溫燥太過之慮。因黃芪易甘壅滯氣，故又常配伍木香、佛手、枳殼等理氣之品，使補(bǔ)而不滯。古今亦有諸多醫(yī)家擅長(zhǎng)運(yùn)用大劑量黃芪，如清·王清任的補(bǔ)陽(yáng)還五湯，用黃芪四兩相當(dāng)于現(xiàn)在的120 g，治療氣虛血瘀之中風(fēng)后遺癥;鄧鐵濤以大劑量黃芪治療重癥肌無力;朱良春用大劑量黃芪治療慢性腎炎等，均為大劑量運(yùn)用黃芪的典型。

3 過敏性鼻炎

案3:李某，男，33歲，2014年3月25日初診:患者過敏性鼻炎2年余，近2個(gè)月來加重，每日晨起則鼻塞、流清水鼻涕、噴嚏不止。曾用激素類藥噴鼻，可間隙緩解癥狀，但久用乏效，每逢天氣變化或聞到刺激性氣味即會(huì)誘發(fā)或加重病情?；颊咚闹窚亍⑴吕?，冬季尤為突出，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)，辨證屬素體陽(yáng)虛、衛(wèi)外不固、風(fēng)寒外襲，治當(dāng)溫陽(yáng)散寒、祛風(fēng)通竅。處方:炙麻黃3g，制附子(先煎)6 g，細(xì)辛(先煎)5 g，川桂枝10 g，炒白芍10 g，生炙甘草各10 g，辛夷(包煎)6 g，蒼耳子(包煎)6 g，白芷10 g，薄荷(后下)10 g，炒黃芩10 g，魚腦石15 g，豨薟草30 g，生姜1片，大棗3枚，7劑水煎服，每日1劑。二診:訴服上藥后鼻塞、流清水鼻涕、噴嚏等諸癥明顯好轉(zhuǎn)，藥已中的效不更方，原方續(xù)服14劑。三診:患者訴近期服藥后病情尚穩(wěn)定，但時(shí)流黃濁鼻涕，舌脈如前，治同前法。原方加鴨跖草15 g、土茯苓20 g、連翹10 g、銀花10 g，7劑水煎服。服上方后癥狀改善，上方續(xù)服14劑鞏固。

按:過敏性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇，主要由正氣虧虛、外邪侵襲所致?！吨T病源候論·鼻病諸候》亦云:“其臟有冷，冷隨氣入于鼻，為鼻鼽?！薄夺t(yī)方考》中云:“若陽(yáng)氣自虛，則陰氣湊之，令人腦寒而流清涕?！边\(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯治療過敏性鼻炎的案例很多，且療較為顯著［2-3］。同時(shí)現(xiàn)代藥理研究表明，麻黃附子細(xì)辛湯具有很好的抗過敏、抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用［4］。本例患者陽(yáng)氣不足，溫化無力，風(fēng)寒外襲，肺氣失宣，故鼻塞、流清涕、噴嚏不止。投麻黃附子細(xì)辛湯溫陽(yáng)散寒，合桂枝湯［5］調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加用蒼耳子散［6］以增加宣通鼻竅之功;加豨薟草祛風(fēng)除濕，魚腦石化痰通竅消炎，炒黃芩清郁熱。二診:時(shí)流黃鼻涕，為肺經(jīng)郁熱之征象，故加鴨跖草、土茯苓、銀花、連翹清熱祛濕解毒。姜春華認(rèn)為，“溫陽(yáng)益氣藥能興奮中樞神經(jīng)、調(diào)整內(nèi)分泌及增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。清熱解毒藥能抑菌、抗病毒，并有抑制免疫變態(tài)反應(yīng)作用。二者合用，既有促進(jìn)又有抑制，相反相成，治療多種慢性炎癥往往迎刃而解，取得顯著療效”［7］。標(biāo)本兼治，藥證相合，故獲佳效。

4 三叉神經(jīng)痛

案4:項(xiàng)某，女，46歲，2014年2月20日初診:有三叉神經(jīng)痛病史2年，時(shí)作時(shí)止，近1個(gè)月加重，服止痛西藥已無效。右側(cè)頭面掣痛如觸電，累及額頭及耳前，有麻木感，說話、咀嚼時(shí)疼痛加劇，不敢觸摸，局部怕冷風(fēng)，伴口干多飲、口臭、怕冷、舌淡苔薄黃膩，脈沉細(xì)。此乃陽(yáng)虛寒凝、久郁化熱、痰瘀阻絡(luò)，治當(dāng)溫經(jīng)通絡(luò)、化痰逐瘀、清肝泄熱。處方:炙麻黃3g，制附子(先煎)10 g，細(xì)辛(先煎)5 g，川芎10 g，地龍10 g，全蝎3g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，柴胡10 g，炒黃芩10 g，夏枯草10 g，連翹10 g，蔓荊子10 g，生甘草5 g，7劑水煎服，每日1劑。二診:患者訴服上方后疼痛稍有緩解，治同前法，加重活血之品，原方川芎改15 g，14劑。三診:患者訴近期受涼，疼痛加劇，口稍干，舌淡苔薄黃膩，舌質(zhì)偏暗，脈沉細(xì)滑。治同前法，加重化痰逐瘀之品。原方川芎改20 g，加白附子6 g、白芷10 g、葛根15 g、白芥子10 g、生薏苡仁20 g、板藍(lán)根10 g，14劑。四診:訴服上方后頭面疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，僅在咀嚼時(shí)稍有疼痛，藥已中的效不更方，上方14劑續(xù)服以資鞏固。

按:三叉神經(jīng)痛是一種原因未明以面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)發(fā)作性劇痛為特征的頑固性疾病，屬于中醫(yī)“面痛”“偏頭風(fēng)”范疇。本例患者平素怕冷，面部怕冷風(fēng)，舌淡脈沉，可知其素體陽(yáng)氣虧虛;頭痛如觸電般，口干多飲，是為肝經(jīng)郁熱，風(fēng)火上炎;面部有麻木感，是為痰凝;久病入絡(luò)且寒凝血瘀，故有瘀血。綜上所述，本案患者以腎陽(yáng)虛為本，痰瘀阻絡(luò)和風(fēng)火上炎為標(biāo)，治療用麻黃附子細(xì)辛湯溫陽(yáng)散寒止痛以治其本;加地龍、全蝎化痰逐瘀、通絡(luò)止痛;白附子、白芥子祛風(fēng)化痰、逐寒濕;川芎活血行氣、載藥上行;葛根入太陽(yáng)經(jīng)，治頭痛連及項(xiàng)背;白芷、蔓荊子入陽(yáng)明經(jīng)，治前額、眉棱疼痛;細(xì)辛入少陰經(jīng)，治頭痛連及牙齒;再加夏枯草、黃芩清肝經(jīng)郁熱;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝;板藍(lán)根、連翹清熱解毒。全方標(biāo)本同治，寒溫并用，相得益彰，故能攻克頑疾取得較好療效。其中川芎具有較強(qiáng)的活血化瘀通絡(luò)及鎮(zhèn)痛作用。李東垣云:“頭痛必用川芎?！标愂胯I《辨證錄》中治療偏頭痛之散偏湯重用川芎30 g。臨床多用于體型較為壯實(shí)之人，初起用量通常為10 g，根據(jù)病人服藥后的反應(yīng)再作加減，不宜用于肝陽(yáng)上亢、血壓高之頭痛。

5 臨證體會(huì)

吳顥昕認(rèn)為應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯應(yīng)符合以下臨床指征:一是辨寒熱，一般來講，患者都有不同程度的四肢欠溫，畏寒肢冷，因陽(yáng)虛陰盛所致;二是辨精神狀態(tài)，陽(yáng)虛患者多見精神不振、少氣懶言、困倦乏力甚至嗜睡，此為陽(yáng)虛不能溫養(yǎng)精神所致;三是辨舌象，患者舌質(zhì)多偏淡胖，苔白滑或白膩，以陽(yáng)虛挾寒濕所致;四是辨脈象，多為沉脈，或沉遲，或沉細(xì)、沉弱，以里陽(yáng)不足，故脈象應(yīng)之而沉;五是辨其他癥狀，如腰膝酸軟、夜尿頻多、口淡不渴、無汗等，均為陽(yáng)虛之象。

吳顥昕認(rèn)為，麻黃附子細(xì)辛湯的主要作用是溫經(jīng)散寒、助陽(yáng)解表，但臨床應(yīng)用并不局限于太少兩感證，亦不必拘泥于有無發(fā)熱惡寒之表證，只要證屬陽(yáng)虛、陰寒內(nèi)盛，無論傷寒、雜病，通過適當(dāng)?shù)呐湮橹斡帽痉骄辛夹?。因此凡是?yáng)虛陰寒內(nèi)盛所致，癥見精神不振、不思飲食、倦怠乏力、畏寒肢冷、口淡不渴、舌淡胖、苔白潤(rùn)、脈沉細(xì)或遲或弱等陽(yáng)氣不足之證者，無論有無外感癥狀均可運(yùn)用本方，可冀殊效。

［1］楊恩太.內(nèi)外合治神經(jīng)性皮炎 55例［J］.云南中醫(yī)雜志，1988，9(5):22-23.

［2］沙志靜.加味麻黃附子細(xì)辛湯治療過敏性鼻炎100例療效分析［J］.中醫(yī)中藥，2012，6:185-186.

［3］展照雙.麻黃附子細(xì)辛湯治療過敏性鼻炎30例［J］.河南中醫(yī)，2011，31(4):332-333.

［4］李春梅.麻黃附子細(xì)辛湯對(duì)小鼠和大鼠的抗炎作用［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊(cè)，1999，21(2):36.

［5］桂枝湯合麻黃附子細(xì)辛湯治療過敏性鼻炎［J］.吉林中醫(yī)藥，2012，5，32(5):463.

［6］吳恩亭.蒼耳子散加味治療過敏性鼻炎 80例［J］.新中醫(yī)，1997，29(8):42.

［7］戴克敏.姜春華治療慢性炎癥的經(jīng)驗(yàn)［J］.山西中醫(yī)，2003，19 (3):3-5.

Experience of Prof.Wu Hao-xin on Applying Mahuang Fuzi Xixin Decoction

XU Da，WU Hao-xin△
(Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China)

Mahuang Fuzi Xixin Decoction is taken from ZHANG Zhongjing’s Treatise on Febrile Diseases chapter Shaoyin，mainly applicable to treat disease of Taiyang and Shaoyin.It is composed of Mahuang，F(xiàn)uzi and Xixin.Three herbs work together to warm yang for dispelling cold and resolving exterior.The rigorous prescription as well as the precise dosage，is a typical treatment method of ZHANG Zhongjing’s.This paper introduces professor Wu Haoxin’s clinical experience in the application of Mahuang Fuzi Xixin decoction through the clinical typical cases，expanding the application of ideas and the scope of classical prescriptions.In this paper，although the nervous dermatitis，neuropathic cough，allergic rhinitis and trigeminal neuralgia have different symptoms，they have the same pathogenesis and all of them belong to Yang deficiency of Shaoying.Therefore，Mahuang Fuzi Xixin Decoction is applicable to all of them and received the same clinical effects，fully reflects the characteristics of“treating different diseases with the same therapy”of TCM.

Mahuang Fuzi Xixin Decoction;Neurodermatitis;Allergic rhinitis;Neuropathic cough;Trigeminal neuralgia

R289.1

:A

:1006-3250(2016)03-0376-03

2015-07-11

徐 達(dá)(1992-)，男，江蘇連云港人，在讀本科，從事中醫(yī)藥的臨床與研究。

△通訊作者:吳顥昕(1965-)，男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，Tel:13813910523，E-mail:wuhaoxin@sohu.com。