硬質(zhì)膽道鏡下保膽取石（息肉）手術(shù)70例臨床療效觀察

范 磊 周松陽 李明宏

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

硬質(zhì)膽道鏡下保膽取石（息肉）手術(shù)70例臨床療效觀察

范 磊 周松陽 李明宏

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

目的 觀察硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉的臨床療效。方法 回顧分析2014年4月至2014年10月，我院70例硬質(zhì)膽道鏡下保膽取石和息肉手術(shù)。結(jié)果 保膽取石（息肉）成功64例，成功率為91.4%。中轉(zhuǎn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)6例，中轉(zhuǎn)原因?yàn)椋耗懩翌i管結(jié)石嵌頓（3例），下腹部手術(shù)史致腹腔粘連較重（1例），膽囊萎縮或肝內(nèi)膽囊底部提至腹壁外困難（2例）。平均手術(shù)時(shí)間69.7 min，平均住院6 d，無膽瘺、膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利出院。保膽患者出院后口服優(yōu)思弗及膽寧片治療3～6個(gè)月，隨訪時(shí)間10～16個(gè)月，膽囊功能恢復(fù)良好，無膽囊結(jié)石、膽囊息肉復(fù)發(fā)報(bào)告。結(jié)論 硬性膽道鏡下微創(chuàng)保膽取石（息肉）手術(shù)安全、可行、療效滿意。

膽囊結(jié)石；膽囊息肉；保膽取石術(shù)

膽囊結(jié)石、膽囊息肉是影響人類健康的常見病，近年來在我國(guó)興起的內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，為患者“既消除疾病、又保留膽囊”的美好愿望帶來了福音，是治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉疾病的一種新思維，已引起越來越多外科醫(yī)師的關(guān)注與肯定。筆者對(duì)本院自2014年4月至2014年10月施行的70例保膽取石（息肉）的病例做一個(gè)回顧性分析，總結(jié)其療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組70例膽囊結(jié)石（或息肉）患者，男性19例，女性51例；年齡17～77歲，平均48.2歲。所有病例術(shù)前均經(jīng)B超檢查，證實(shí)膽囊結(jié)石56例（9例術(shù)中證實(shí)為膽囊結(jié)石合并膽囊息肉），其中14例為單發(fā)結(jié)石，42例為多發(fā)結(jié)石，直徑0.3～2.5 cm，膽囊壁不光滑或壁厚＜0.3 cm。術(shù)前行膽囊功能測(cè)定，膽囊收縮功能良好（膽囊收縮率＞50%）及收縮功能尚可（30%＜膽囊收縮率＜50%）。膽囊息肉14例，3例為單發(fā)息肉，11例為多發(fā)息肉，直徑0.3～1.5 cm，基底部不寬，術(shù)前考慮良性病變。

1.2 手術(shù)方法：全身麻醉后，取臍緣下0.5 cm切口，直視下置人Trocar建立氣腹。腹腔鏡探查確定膽囊位置，在距膽囊底最近肋緣下位置取小切口（＜2.0 cm），腹腔鏡直視下抓取膽囊底提至腹壁外。膽囊如

與周圍組織粘連，可先于肋緣下穿刺置入Trocar，腹腔鏡器械分離粘連。去除臍部腹腔鏡，切開膽囊底，硬性膽道鏡注水探查膽囊，泥沙樣結(jié)石用吸取箱設(shè)備吸出，直徑＞0.5cm的結(jié)石用網(wǎng)籃套石取出。直徑＜1.0 cm息肉用取石鉗從根部摘除，直徑＞1.0 cm的息肉用高頻電凝導(dǎo)絲先凝固息肉根部，然后摘除。觀察膽囊黏膜，清除黏膜表面的膽泥和飄浮的絮狀物，仔細(xì)辨別及清除黏膜下結(jié)石，最后觀察膽囊頸管開口有無黃色膽汁流出，3-0腸線連續(xù)縫合膽囊底部切口，間斷縫合腹壁切口及臍緣下切口。

2 結(jié) 果

70例患者平均手術(shù)時(shí)間69.7 min，平均住院6 d，均治愈出院，無膽瘺、膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，5例發(fā)生切口液化。47例膽囊取石患者中，14例為單發(fā)結(jié)石，33例為多發(fā)結(jié)石，結(jié)石最少1枚，最多百余枚，直徑0.3～2.5 cm，合并膽囊頸管結(jié)石5例，壁間結(jié)石9例，中轉(zhuǎn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)5例，其中膽囊頸管結(jié)石嵌頓和白膽汁（2例），有下腹部手術(shù)史致腹腔粘連較重（1例），膽囊萎縮或肝內(nèi)膽囊底部提至腹壁外困難（2例），中轉(zhuǎn)率10.6%。14例膽囊取息肉患者中，3例為單發(fā)息肉，11例為多發(fā)息肉，數(shù)目1～36枚，直徑0.3～1.0 cm，術(shù)中病理均為良性，手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)腹腔鏡膽囊切除。9例結(jié)石合并息肉患者中，結(jié)石數(shù)目最少2枚，最多數(shù)十枚，直徑0.3～2.5 cm，息肉數(shù)目1～17枚，直徑0.2～1.5 cm，術(shù)中病理均為良性，1例因膽囊頸管結(jié)石嵌頓取石困難中轉(zhuǎn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，中轉(zhuǎn)率11.1%。術(shù)后第1天流質(zhì)飲食，3～5 d后恢復(fù)正常飲食出院。出院后口服優(yōu)思弗及膽寧片3～6個(gè)月，隨訪時(shí)間10～16個(gè)月，膽囊功能恢復(fù)良好，無膽囊結(jié)石、息肉復(fù)發(fā)報(bào)告。

3 討 論

隨著人們對(duì)膽囊生理功能以及膽囊切除對(duì)人體不良影響的認(rèn)識(shí)不斷深入，保留功能良好膽囊的呼聲已越來越高。相比膽囊切除，保膽手術(shù)有幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)值得肯定：①膽囊切除會(huì)影響消化功能，有10%～30%患者在術(shù)后早期或幾個(gè)月后發(fā)生膽囊切除術(shù)后綜合征[1]，甚至還會(huì)發(fā)生Oddi括約肌功能障礙綜合征，其發(fā)生率為1.5%[2]。②膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌的發(fā)生率相比于未切除膽囊者明顯增高。③保膽手術(shù)明顯降低了肝膽管損傷的危險(xiǎn)，提高了手術(shù)安全性。④膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎、膽總管結(jié)石的發(fā)生率會(huì)增高[3-4]。

保膽手術(shù)的優(yōu)勢(shì)值得肯定，但該技術(shù)并沒能完全解決結(jié)石形成的機(jī)制和術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)等重要問題，學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)也匯聚于此。因此術(shù)前嚴(yán)格篩選病例，把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后防止膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)就顯得尤為重要。目前尚無統(tǒng)一規(guī)范化的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，筆者總結(jié)為：①術(shù)前膽囊大小正常，炎癥較輕，膽囊壁厚度不超過3 mm為好；②術(shù)前B超檢查膽囊功能，進(jìn)食荷包蛋1 h后復(fù)查膽囊大小，膽囊縮小30%者為功能尚好，縮小50%為良好者；③對(duì)于多發(fā)結(jié)石患者，數(shù)目以3～5塊以下者為優(yōu)，直徑應(yīng)＜3 cm；④無膽囊頸管結(jié)石、膽總管結(jié)石等膽道梗阻情況；⑤近2～3個(gè)月內(nèi)無急性膽囊炎發(fā)病史；⑥膽囊息肉術(shù)前考慮良性病變。⑦患者有明確的保膽要求，并理解有膽石復(fù)發(fā)的可能。研究證實(shí)，膽囊慢性炎癥所致的黏膜上皮不典型增生、萎縮性膽囊炎以及直徑＞3 cm的結(jié)石長(zhǎng)期壓迫膽囊黏膜等因素可增加膽囊癌發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。膽囊多發(fā)黏膜下結(jié)石的保膽手術(shù)需權(quán)衡利弊，此類膽囊壁結(jié)構(gòu)已發(fā)生改變，多個(gè)擴(kuò)張的羅-阿氏竇內(nèi)易瘀膽及繼發(fā)感染，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。膽囊頸管結(jié)石保膽與否也有爭(zhēng)議。狹小的膽囊頸管是結(jié)石容易嵌頓摩擦的部位，黏膜上皮受損概率高，腫瘤發(fā)生的概率更大，而這類患者術(shù)后又不能得到病理學(xué)檢查的客觀結(jié)果，這就可能失去了早期發(fā)現(xiàn)治療膽囊癌的機(jī)會(huì)。此類患者不僅要注重術(shù)中取石后膽囊管是否通暢，還應(yīng)警惕膽囊頸管癌變的可能。因而有學(xué)者提出，處于膽囊頸管的嵌頓結(jié)石都應(yīng)禁忌行保膽手術(shù)，謹(jǐn)防膽囊頸管癌的漏診問題[8]。因此，對(duì)于膽囊炎發(fā)作頻繁、結(jié)石直徑＞3 cm、膽囊壁厚≥4 mm、充滿型膽囊結(jié)石、萎縮性膽囊炎、膽囊頸管結(jié)石，以及有并發(fā)癥、惡變可能的結(jié)石息肉患者，應(yīng)堅(jiān)持膽囊切除手術(shù)。

近期膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)取決于術(shù)者操作技能的熟練，術(shù)中確切取凈結(jié)石，尤其是黏膜下結(jié)石是預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。而遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)與結(jié)石的成因有關(guān)。膽囊結(jié)石形成最為公認(rèn)的代謝學(xué)說，即Small三角代謝學(xué)說[9]，其核心內(nèi)容是膽囊膽汁中膽固醇過飽和狀態(tài)，析出結(jié)晶而形成膽固醇結(jié)石。熊去氧膽酸（UDCA）通過降低膽汁膽固醇的分泌使膽汁去飽和，不飽和膽汁則具有溶解膽固醇的作用，使膽石表面的膽醇分子不斷地被溶解。有研究表明，UDCA能較好地刺激膽囊平滑肌收縮，降低膽汁中膽固醇的飽和度[10]，還可對(duì)抗疏水性脫氧膽酸對(duì)膽囊平滑肌收縮的不良影響[11]。中醫(yī)藥也有減輕膽囊炎癥，增強(qiáng)膽囊收縮，防止結(jié)石復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)。有試驗(yàn)表明，膽寧片能明顯降低膽汁中游離膽紅素及鈣離子的含量，防止膽道結(jié)石的發(fā)生[12]。同時(shí)還能降低血清及膽汁中33.5 kDa泡蛋白含量，使膽固醇成核因子減少，故該藥具有溶解和預(yù)防膽石形成的雙重功效[13]。其他具有研究前景的藥物還包括他汀類藥物（HMG-CoA還原酶競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑）、依澤替米貝（腸道膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白特異性抑制劑）等，更大范圍、更長(zhǎng)時(shí)間的回顧性分析，將對(duì)指導(dǎo)臨床用藥有著重要的意義。

目前，臨床對(duì)于保膽取石患者有無家族病史，以及膽固醇、血脂和膽汁酸代謝功能是否異常等問題，仍缺乏足夠的了解與重視。甚至有主張保膽的學(xué)者認(rèn)為，結(jié)石形成與膽囊并無關(guān)系，并沒有考慮到那些與家族性遺傳、膽固醇及膽汁酸代謝異常有關(guān)的膽囊結(jié)石。術(shù)前如何篩選合適的患者，術(shù)后如何干預(yù)結(jié)石的復(fù)發(fā)因素，對(duì)這些問題的繼續(xù)深入探討，將對(duì)保膽取石手術(shù)的療效及前景產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

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