卒中后認知障礙的概念、病理生理和受損認知域

張　勇　楊百瑜張振馨盧祖能　(武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北　武漢　430060)

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卒中后認知障礙的概念、病理生理和受損認知域

張勇楊百瑜1張振馨2盧祖能(武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北武漢430060)

〔關(guān)鍵詞〕腦卒中后認知障礙;受損認知域;血管性癡呆

1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

認知障礙是腦卒中的常見后遺癥，腦卒中后認知障礙( PSCI)的患病率在25．4%～71．0%〔1，2〕。在剔除腦卒中前認知障礙且僅選擇首發(fā)腦卒中的住院患者后，顯示中國PSCI的患病率為30．7%〔3〕。涂秋云等〔4〕的研究發(fā)現(xiàn)，湖南地區(qū)缺血性PSCI的患病率為41．8%。印度近期的相關(guān)研究〔5〕顯示，PSCI的患病率為45．1%。PSCI降低了患者的生活質(zhì)量〔6〕，增加了家庭負擔(dān)及再發(fā)腦卒中的風(fēng)險〔7〕。本文對PSCI的概念、病理生理學(xué)機制和臨床特征進行綜述。

1癡呆、血管性癡呆( VD)、血管性認知障礙( VCI)和PSCI的概念

以前的流行病學(xué)研究顯示，阿爾茨海默病( AD)是癡呆最常見的病因，故一直以來，癡呆的診斷以AD的診斷為標(biāo)準(zhǔn)，如以記憶障礙為首發(fā)和主要的臨床表現(xiàn)，進行性損害、不可逆性、要求損害程度充分地影響了日常生活等〔2〕。然而，該概念存在以下兩方面嚴(yán)重的缺陷〔8，9〕，一方面，凡是符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，已經(jīng)喪失了正常的社會功能和日常生活的能力，故該診斷不便于早期發(fā)現(xiàn)有認知障礙的患者，使之喪失早期診斷和干預(yù)的機會。故后來人們提出了認知障礙的概念，該概念包括了認知障礙非癡呆( CIND)和癡呆。CIND是指有認知損害，但尚未嚴(yán)重到喪失日常生活和工作能力的程度。另外一方面，以往癡呆的概念過分強調(diào)記憶障礙在診斷中的重要性，這并不符合臨床認知損害的實際情況。過分強調(diào)記憶損害，會使臨床醫(yī)生不能識別以視空間、執(zhí)行功能或行為改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的認知障礙。故該癡呆的概念已經(jīng)過時，需要進一步的修正〔8～10〕。如心血管健康認知研究〔11〕提出癡呆新的定義，必須包括兩個或兩個以上認知領(lǐng)域的損傷，以致嚴(yán)重地損傷了患者的日常生活能力。

以前VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在上述癡呆概念的基礎(chǔ)上建立起來的，如精神疾病診斷與統(tǒng)計分冊第4版( DSM－4)關(guān)于VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因為癡呆的概念本身令人質(zhì)疑，故VD的概念也需要進一步的完善。Hachinski〔12〕、Bowler等〔13〕提出VCI的概念，以取代VD。VCI是指以腦血管疾病( CVD)為病因包括血管性危險因素，以認知損害為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病，包括血管性CIND和VD，具體來說，VCI的病因包括高血壓、糖尿病、動脈硬化、短暫性腦缺血發(fā)作( TIA)、皮層－皮層下梗死、靜息性梗死、戰(zhàn)略性梗死、伴有白質(zhì)疏松和腔隙性梗死的小血管病及伴VD的AD，還包括因腦出血引起的認知障礙〔14〕;認知損害包括從輕度認知障礙到癡呆等不同的程度;認知損害的內(nèi)容包括局灶性損傷如失語、失用、失認、記憶障礙、視空間障礙和執(zhí)行功能損害等〔9〕。

比較以前VD的概念，VCI的病因更加多樣化，病因不再局限為CVD或腦卒中;認知損害的程度更加層次化，包括CIND 和VD;認知受損的內(nèi)容不再強調(diào)以記憶障礙為首發(fā)或者主要臨床表現(xiàn)，只要是由CVD或其危險因素引起的認知損害均滿足VCI的標(biāo)準(zhǔn)。有人認為該概念太龐雜，因為它幾乎包括了所有CVD的病因和認知障礙的類型，但是該概念強調(diào)了CVD在認知障礙發(fā)生中的重要意義，而該病因是可預(yù)防和治療的，這是提出該概念最重要的意義。PSCI是指由腦卒中引起的認知障礙，依據(jù)認知損傷程度的不同，包括PSCI非癡呆( PSCIND)和腦卒中后癡呆( PSD)〔15〕。PSD的概念早就有人提出，它是VD最常見的類型。PSCIND是指腦卒中引起的認知障礙，但認知損害的程度尚未影響到患者的日常生活自理。

2 VCI及PSCI的病理、臨床分類及診斷

Moorhouse等〔16〕、Jellinger〔17〕對VCI進行了新的分型，包括大血管疾病和小血管疾病，小血管病進一步分為白質(zhì)疏松、皮層下缺血性疾病(腔隙性梗死)和非梗死性缺血病并腦萎縮(慢性缺氧缺血性腦病)。大血管性和皮層下缺血性VCI即PSCI(通常在腦卒中后3個月之內(nèi))，大血管病指由于發(fā)生在單一部位的戰(zhàn)略性梗死，如丘腦、尾狀核、豆?fàn)詈?、蒼白球、基底前腦或者海馬等及皮層多發(fā)梗死，如栓塞性疾病或者腦血管炎病變;皮層下缺血病指由于小血管病所致發(fā)生于放射冠、內(nèi)囊、半卵圓區(qū)、丘腦、基底節(jié)和腦干等部位腔隙性梗死。盡管大血管性PSD十分重要，但是很少單獨存在。在老年患者中，多合并存在小血管病，包括白質(zhì)疏松、皮層下梗死和不完全性梗死，小血管疾病所致的VCI可能是最常見的。當(dāng)然還包括存在由高血壓導(dǎo)致的出血性認知障礙(血腫和微出血)。Gorelick等〔18〕強調(diào)了腦淀粉樣血管病( CAA)在VCI發(fā)病機制中重要作用，淀粉樣蛋白不僅是AD的重要病理標(biāo)記物，而且可導(dǎo)致微梗死、微出血和大出血，故CAA患者多是混合型認知障礙。

在臨床分類上，有人認為VCI概念作為一把傘，包括了從VCI非癡呆( VCIND)、VD和混雜有AD的VCI等不同程度的認知障礙〔9，19〕。PSCI是指與腦卒中密切相關(guān)或由腦卒中引起的認知障礙。Helsinki Stroke Ageing研究顯示，PSCI的患病率遠高于以前的估計〔20〕。按照病因?qū)W分類，以前VD包括了PSD，結(jié)合現(xiàn)有的VCI概念，PSCI應(yīng)該包括PSCIND、PSD和混雜有PSCI的AD。Meta分析認為〔21〕，腦卒中前認知障礙與顳葉萎縮、女性及癡呆家族史呈正相關(guān)，故運用簡短照料者調(diào)查問卷( s－IQCODE)篩出的腦卒中前認知障礙患者可能是混雜有PSCI 的AD。目前有關(guān)PSCI的大多數(shù)研究均排除了腦卒中前認知障礙的患者〔22〕，故混雜有PSCI的AD患者并不作為目前PSCI的研究對象。不過以上的臨床分類似乎并不合理。Moorhouse等〔16〕認為，腦萎縮與慢性缺血缺氧性腦病密切相關(guān)，可能前者是后者的結(jié)局，故腦萎縮也被歸納入VCI的病理生理學(xué)范疇。目前臨床上的證據(jù)只是說明了AD與淀粉樣蛋白沉積導(dǎo)致的小血管病密切相關(guān)，但因果關(guān)系尚需進一步的證實，如果證實的確存在因果關(guān)系，那么AD也是可以預(yù)防的，將明顯地改善人們的生活質(zhì)量。

迄今尚無VCI神經(jīng)病理學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔23〕。VCI概念包括的內(nèi)容太多太雜，故無法制定符合實際情況的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能得將其分類后再具體細化其各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔24〕。2006年，美國國立神經(jīng)疾病和腦卒中研究所( NINDS)－加拿大腦卒中網(wǎng)( CSN)推薦了統(tǒng)一的VCI研究用標(biāo)準(zhǔn)〔25〕，使建立VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)有了新的希望。

3 PSCI的神經(jīng)心理學(xué)檢查和神經(jīng)心理學(xué)特征

不同病因的癡呆有不同的神經(jīng)心理學(xué)特征，例如AD以近事記憶障礙為主，病灶在海馬及邊緣葉，而額顳葉變性中的Pick病以精神行為異常為首發(fā)和主要臨床表現(xiàn)，其病灶在額葉，這些特異性的神經(jīng)心理學(xué)特征，反映了不同疾病的病理學(xué)性質(zhì)和定位診斷。故發(fā)現(xiàn)PSCI主要的特征化受損認知域不僅有助于定義該病，同時有助于發(fā)現(xiàn)該病的病理學(xué)性質(zhì)。推薦統(tǒng)一的研究用神經(jīng)心理學(xué)量表，有助于來自不同文化和不同領(lǐng)域研究者的交流、比較和診斷，以期在全世界獲得對VCI的更好理解和治療。

首先，他們認為一套良好的測試VCI的神經(jīng)心理學(xué)測驗必須具備以下標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化樣本的檢驗;②較高的性效度;③便攜;④簡短;⑤費用低廉;⑥使用方便;⑦針對多個不同認知域的檢查，特別是執(zhí)行功能、處理速度、詞語提取和情景記憶，這樣有助于區(qū)別AD;⑧可用于不同的研究;⑨跨文化性，不僅僅用于白種人;⑩沒有天花板和地板效應(yīng)。

接著，針對不同的研究目的和研究背景，該工作組推薦了不同的測試方案，如60 min型、30 min型和5 min型。其中60 min型十分細致，針對以下不同神經(jīng)心理領(lǐng)域給予測試:執(zhí)行功能、視空間、語言、記憶、精神行為改變和腦卒中前狀況，并且推薦了相應(yīng)的量表。

Sachdev等〔26〕排除腦卒中前癡呆的缺血性腦卒中的患者，認為PSCI最常累及額葉功能，如抽象提取、精神活動的彈性、執(zhí)行功能、信息處理速度和工作記憶，而不是記憶障礙。認知障礙與白質(zhì)疏松相關(guān)，與梗死體積和數(shù)量無關(guān)。PSCIND和PSD在各認知域均存在差異，只是嚴(yán)重程度和發(fā)生率的差異。Stephens等〔27〕選擇75歲以上的腦卒中患者，未排除腦卒中前癡呆，發(fā)現(xiàn)注意力和執(zhí)行功能是PCSI的主要受損認知域，不同的認知域受損可能預(yù)測總體認知的變化，例如記憶力障礙和語言表達能力受損可能預(yù)示認知有惡化的風(fēng)險。Nysa等〔28〕研究發(fā)現(xiàn)，最常見的受損認知域是執(zhí)行功能( 39．0%)和視空間( 38．1%)。同時發(fā)現(xiàn)幕下病變中40%的患者存在視空間障礙。Jaillard等〔29〕研究發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能是PSCI最常見的受損認知域，可能與白質(zhì)疏松有關(guān)。由此可見，執(zhí)行功能障礙和視空間障礙是最常見的PSCI受損認知域，預(yù)示著PSCI的主要病理部位在額葉皮層下，而不是在皮層，這與Moorhouse等〔16〕對PSCI的病理認識是一致的。他們認為盡管大血管疾病在VCI的發(fā)病機制中十分的重要，但是并不常見，小血管疾病才是VCI最常見的病理類型。同時，Jaillard等〔29〕的研究發(fā)現(xiàn)幕下病變的患者多發(fā)生視空間障礙，這與以前認為的幕下病變不會出現(xiàn)認知障礙的觀念不一致，有待進一步的研究。Srikanth等〔30〕發(fā)現(xiàn)，單認知域受累的腦卒中患者中，最常受累的認知域是視空間( 42%)，次之是記憶障礙( 25%)和執(zhí)行障礙( 21%) ;在多認知域受累的腦卒中患者中，最常受累的仍然是視空間( 87%)，次之是記憶力( 62%)，最后是注意力障礙( 56%)。近期研究中577例首發(fā)腦卒中的住院患者〔3〕，其中22．4%表現(xiàn)為視空間障礙，11．6%執(zhí)行功能障礙，10．4%以記憶障礙為主，3．1%存在注意力障礙。

所謂執(zhí)行功能是指排序、計劃、組織、發(fā)起一項任務(wù)并且靈活解決該過程中發(fā)生的其他事件的能力〔26，30〕?；蛘哒f執(zhí)行功能包括了信息處理速度、掌握和操作信息(工作記憶)、靈活應(yīng)對等能力。當(dāng)執(zhí)行功能障礙時，表現(xiàn)為不能自己做決定，容易受外界的干擾，行為刻板。視空間障礙是指對空間感覺、覺察和構(gòu)建的能力。當(dāng)該認知域受累時，表現(xiàn)為不會使用工具，容易迷路，嚴(yán)重時出現(xiàn)視覺失認。不論是執(zhí)行功能還是視空間障礙均與額葉皮層下環(huán)路受累有關(guān)。故以上研究似乎提示PSCI主要是由于損害了與額葉功能相關(guān)的神經(jīng)環(huán)路。故以后的研究也許應(yīng)該研究與額葉損傷相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，不論PSCI的病因和具體的病位，均可補充相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)以改善PSCI的臨床表現(xiàn)。

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〔2014－12－21修回〕

(編輯苑云杰/杜娟)

通訊作者:張勇( 1978－)，女，主治醫(yī)師，博士，主要從事認知障礙和帕金森綜合征的研究。

〔中圖分類號〕R743

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0509-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 120