糖尿病自我管理支持視角下互聯(lián)網(wǎng)對分級診療的影響和促進

孫子林，劉晶寶

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·全科醫(yī)學(xué)熱點研究·

糖尿病自我管理支持視角下互聯(lián)網(wǎng)對分級診療的影響和促進

孫子林，劉晶寶

糖尿病自我管理支持(DSMS)在國內(nèi)外得到越來越多的重視，而基于互聯(lián)網(wǎng)的DSMS作為DSMS的重要形式之一，其作用已得到證實。整合基于互聯(lián)網(wǎng)的DSMS與基于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的DSMS可形成更加高效的DSMS模式，其能將醫(yī)院DSME-社區(qū)DSMS有機鏈接在一起，形成一個集教育、診斷、治療、康復(fù)、護理等于一體的連續(xù)性服務(wù)模式，進一步推動我國糖尿病分級診療工作。

糖尿?。环旨夅t(yī)療；糖尿病自我管理支持；互聯(lián)網(wǎng)+

孫子林，劉晶寶.糖尿病自我管理支持視角下互聯(lián)網(wǎng)對分級診療的影響和促進[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(36)：4438-4441，4446.[www.chinagp.net]

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隨著患病率的快速上升，糖尿病已成為危害人民健康的主要慢性疾病之一。近年來，糖尿病自我管理支持(diabetes self-management support，DSMS)在國內(nèi)外受到越來越多的重視，與糖尿病自我管理教育(diabetes self-management education，DSME)具有同等地位。目前我國正在推動糖尿病分級診療試點工作，整合基于互聯(lián)網(wǎng)的DSMS與基于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的DSMS可形成更加高效可行的DSMS模式，為進一步推動糖尿病分級診療更高效地實施提供幫助。

1 糖尿病管理理論：DSMS

1995年，第1版《糖尿病自我管理教育項目標準》由美國糖尿病學(xué)會頒布[1]，糖尿病教育在世界各國得到大力推廣。2003年，美國糖尿病學(xué)會/美國糖尿病教育協(xié)會(ADA/AADE)聯(lián)合發(fā)布《糖尿病自我管理教育國家標準》[2]，我國的糖尿病教育管理也緊跟時代發(fā)展。DSMS的概念和方法由美國Michigen大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育系TANG等[3]于2005年首次提出并完成。2007年的《美國糖尿病自我管理教育國家標準》開始引入DSMS概念，并在此基礎(chǔ)上推薦進行持續(xù)支持和行為目標的設(shè)定，強調(diào)為了維持糖尿病患者終身自我照護，糖尿病患者需進行持續(xù)的DSMS，以滿足有效的糖尿病管理需求[4]。2009年，由國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)修訂的第3版《國際糖尿病教育標準》推薦把DSME和DSMS放在同等重要的地位[5]。2012年由ADA/AADE聯(lián)合發(fā)布更名的《糖尿病自我管理教育/糖尿病自我管理支持國家標準》，再次強調(diào)持續(xù)支持對糖尿病患者進行行為改變具有重要作用[6]?；?012年的標準，2013年ADA/AADE通過修訂后聯(lián)合發(fā)布《2型糖尿病的自我管理教育和支持聯(lián)合聲明》，概述和強調(diào)了DSMS的關(guān)鍵因素，并列舉了患者需要進行糖尿病支持的時間，同時決議將“糖尿病自我管理教育國家標準”更名為“糖尿病自我管理教育和支持國家標準”[7]。2016年版ADA指南更是進一步確認了DSME和DSMS在糖尿病預(yù)防中的價值并加以推薦[8]。

依據(jù)ADA/AADE的定義，DSMS是指幫助糖尿病前期人群和糖尿病患者實施與維持持續(xù)自我管理疾病所必需行為的所有活動[9]。DSMS的類型主要包括：教育支持、行為支持、臨床支持和社會心理支持等。DSMS的形式多種多樣，場所因地制宜。提供DSMS的工作人員既可以是專業(yè)的糖尿病教育管理工作者，亦可以是社區(qū)衛(wèi)生工作者，甚至可以是有經(jīng)驗的糖尿病患者。DSMS的內(nèi)容主要包括制定行為目標、自我管理教育、藥物管理、社會心理支持、規(guī)律隨訪和提醒檢查等。

目前DSMS主要的提供方式有：

(1)基于糖尿病管理項目的DSMS：糖尿病預(yù)防計劃(DPP)研究顯示，糖尿病前期人群應(yīng)接受系統(tǒng)的糖尿病預(yù)防干預(yù)和隨訪，以提高依從性，促使其將教育中獲得的糖尿病知識應(yīng)用到生活中，繼而實現(xiàn)持續(xù)的支持[10]。

(2)基于持續(xù)教育的DSMS：DSME是幫助患者學(xué)會自我管理、預(yù)防和延緩糖尿病及其并發(fā)癥的必要手段，DSMS是DSME的延伸。

(3)基于同伴支持的DSMS：同伴支持以其較低的成本和靈活的方式成功應(yīng)用于糖尿病患者的DSMS，而且能提供其他形式不能提供的心理支持。

(4)基于社區(qū)的DSMS：通過在社區(qū)活動中心、社區(qū)圖書館或社區(qū)醫(yī)院等進行糖尿病小組會議和教育活動，從而幫助參與者實現(xiàn)糖尿病自我管理。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)是DSMS的主要提供者。

(5)基于信息技術(shù)的DSMS：通過網(wǎng)絡(luò)可以及時記錄患者自身管理狀況，糖尿病管理者可以根據(jù)患者的信息給患者提供個體化診療計劃，患者還可以通過語音、視頻等與醫(yī)護人員進行互動，從而提高患者的參與度。

2 醫(yī)療資源合理配置：分級診療

建立分級診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對于促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義[11]。1954年，原衛(wèi)生部提出劃區(qū)分級分工醫(yī)療服務(wù)制，把省、市、縣(市區(qū))級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生組織全部有機地組成醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng),實行劃區(qū)分級、分工包干[12]。1989年，原衛(wèi)生部出臺《醫(yī)院分級管理辦法(試行草案)全文》[13]，旨在建立健全三級醫(yī)療預(yù)防保健體系，強調(diào)按照醫(yī)院功能、任務(wù)的不同將其分為一、二、三級，每個級別分為甲、乙、丙3個等次。2013年十八屆三中全會提出“完善合理分級診療模式”[14]。國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)2014年衛(wèi)生計生工作要點的通知提出選擇部分單體規(guī)模過大的國家衛(wèi)生計生委預(yù)算管理醫(yī)院和公立醫(yī)院改革試點城市的公立醫(yī)院開展拆分試點[15]。2015年國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見要求加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)[16]。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)〔2015〕70號)》[11]，分級診療的定義是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級,不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的治療,以促進各級醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作,合理利用醫(yī)療資源。

3 以分級診療為主要政策推動糖尿病管理中的協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診

分級診療制度的核心政策措施可概括為：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。將國家分級診療政策運用到糖尿病管理中，通過組織層面的重視、持續(xù)的質(zhì)量改進以及相應(yīng)的激勵機制，推動糖尿病管理的協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診[17]。醫(yī)院-社區(qū)上下聯(lián)動，無縫對接，實現(xiàn)糖尿病全程管理。

4 國內(nèi)糖尿病分級診療面臨的主要問題

4.1 分工不清、基層能力不夠

4.1.1 個體層面 群眾對基層服務(wù)能力不了解、不信任,傾向于到大醫(yī)院就診。有研究顯示，68.3%的受訪者不信任社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平，61.2%的患者會首選二級以上醫(yī)院進行就診[18]。

4.1.2 基層醫(yī)療機構(gòu) 缺乏數(shù)量充足、質(zhì)量合格的全科醫(yī)生團隊執(zhí)行首診任務(wù)。有研究發(fā)現(xiàn)，目前基層醫(yī)療機構(gòu)大多基礎(chǔ)設(shè)施差，就醫(yī)環(huán)境差，不能滿足城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)需要[19]。另有研究顯示，67.8%的受訪者在看病時更加在意醫(yī)生的技術(shù)水平[18]。因此，基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平是影響分級診療體系進展的一大障礙。

4.1.3 各級醫(yī)療機構(gòu) 定位和分工不清。隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，各醫(yī)療機構(gòu)均是自負盈虧，醫(yī)務(wù)人員的各種獎金福利等均需要各級醫(yī)院自行解決，各級醫(yī)院受到經(jīng)濟利益的驅(qū)使，不愿將本院的患者轉(zhuǎn)到其他醫(yī)療機構(gòu)，對分級診療工作的認識不深刻[20]。

4.2 流程不嚴謹、信息得不到共享

4.2.1 個體層面 全科醫(yī)生和康復(fù)護理人員缺乏合作。

4.2.2 基層醫(yī)療機構(gòu) 基層醫(yī)療機構(gòu)用藥、檢查和治療與大醫(yī)院存在差距；未建立有效的激勵約束機制；各級醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏有效的溝通，使各級醫(yī)療信息的交流不暢[21]。

4.2.3 各級醫(yī)療機構(gòu) 缺乏有效的內(nèi)部運行機制，對醫(yī)院的外部監(jiān)管不足。

4.2.4 政策層面 我國現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的框架性政策不完善；醫(yī)保支付政策不完善；醫(yī)療定價機制不完善；缺乏針對分級診療的績效管理考核體系。雖然國家在相關(guān)文件中多次提到要加快形成分級診療體系的步伐，但是相關(guān)部門卻仍舊沒有出臺具體的操作細則，使得各級醫(yī)療機構(gòu)在實行分級診療時沒有具體的實施細則可循，以致分級診療推行困難[20]。

為解決目前的問題，在國家政策的指引下，我國圍繞加強大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作分工、促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源等目標,開展了大量的實踐探索，形成的主要核心機制措施包括：加強基層能力建設(shè)、完善有序診療程序和標準、組建醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療集團、建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機制、出臺分級定價和支付政策、優(yōu)化醫(yī)療資源配置等[22-23]。

5 利用DSMS理論更好地設(shè)計與推動糖尿病分級診療

成功的糖尿病分級診療管理需要4大保證因素：流程清晰、信息共享、持續(xù)支持、團隊協(xié)作。DSMS在分級診療中的實施有利于各級醫(yī)院上下聯(lián)動、合理無縫銜接，有利于給患者提供持續(xù)的DSME/DSMS，并且有利于患者信息的及時共享。糖尿病分級診療工作中除了需要完善的工作流程，還對這一流程的執(zhí)行者有更高的要求，即完整的糖尿病管理團隊，且團隊的成員均需要根據(jù)DSMS的要求和機構(gòu)功能各司其職。TRICCO等[24]2011年進行的一項研究認為，在糖尿病分級診療工作中糖尿病管理團隊的專業(yè)水平、工作能力是提供高效糖尿病管理的關(guān)鍵因素之一，而利用DSMS能更好地推動糖尿病分級診療的進行。

6 新興互聯(lián)網(wǎng)工具在DSMS和分級診療中的應(yīng)用

利用信息通信技術(shù)以及互聯(lián)網(wǎng)平臺，讓互聯(lián)網(wǎng)的新技術(shù)、新應(yīng)用與“糖尿病教育與管理”進行深度融合，運用新技術(shù)、新思維解決“糖尿病教育與管理”、從人才培養(yǎng)到落地實踐、分級服務(wù)、社會支付等一系列的待解難題，創(chuàng)新發(fā)展并探索積極應(yīng)對糖尿病危害的方法。

電子轉(zhuǎn)診系統(tǒng)(the e-referral system)[25]便于轉(zhuǎn)診過程中信息的共享，基于網(wǎng)絡(luò)可與電子病歷(EMR)對接、植入轉(zhuǎn)診指南、監(jiān)測轉(zhuǎn)診進度并將信息返回給醫(yī)生，從而提高轉(zhuǎn)診效率，有效縮短轉(zhuǎn)診過程中的等待時間。

遠程在線交流平臺促進團隊間協(xié)作：(1)與基層全科醫(yī)生和健康管理師建立遠程聯(lián)系，提供專家遠程協(xié)作和答疑解惑服務(wù)；(2)開展糖尿病臨床病例分享，為基層全科醫(yī)生和健康管理師提供臨床病例輔助指導(dǎo)；(3)面向有條件購買服務(wù)的患者，提供個體或聯(lián)合會診等方式的基于互聯(lián)網(wǎng)照護處方的試點服務(wù)。有研究結(jié)果顯示，遠程在線交流能幫助不同治療領(lǐng)域的醫(yī)療工作者克服距離障礙，從而給出更具循證依據(jù)的臨床決策[26]。

總之，互聯(lián)網(wǎng)利于基層醫(yī)護人員與患者溝通、與上級醫(yī)院溝通，把醫(yī)院-社區(qū)-患者有效連接起來，社區(qū)成為DSMS的主體和大醫(yī)院與患者之間的橋梁?；ヂ?lián)網(wǎng)工具還利于提高患者門診就診率，增加患者受教育機會，加強患者與教育者的溝通，且不受時間和空間的限制，從而有利于幫助患者提高糖尿病管理知識水平、建立健康行為和良好的血糖控制[27]。

7 案例分享：“互聯(lián)網(wǎng)+”助力廈門“三師共管”分級診療工作

“三師共管”是廈門的特色診療制度，具體是指由?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生和健康管理師共同管理患者。廈門市慢病網(wǎng)的雙向轉(zhuǎn)診功能與糖尿病規(guī)范化診療和評估智能管理平臺相結(jié)合對糖尿病患者進行“三師共管”，同時，結(jié)合患者實時院外血糖數(shù)據(jù)和糖尿病管理中心干預(yù)結(jié)果的反饋，協(xié)助?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生和健康管理師及時調(diào)整診療管理照護處方。

專科醫(yī)生的主要職責是明確診斷、制定個體化治療方案、帶教全科醫(yī)生、定期下社區(qū)巡診、季度評估患者病情；利用廈門市慢病網(wǎng)的雙向轉(zhuǎn)診功能，?？漆t(yī)生制定個性化治療方案后，把患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，同時，網(wǎng)上點擊醫(yī)生工作站的慢病檔案按鈕，可查詢到患者在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的管理情況。

全科醫(yī)生的主要職責是篩選入網(wǎng)對象、簽約、評估病情、制定治療方案、定期隨訪、轉(zhuǎn)診服務(wù)、繼續(xù)學(xué)習(xí)；全科醫(yī)生在患者來到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診時，刷卡后網(wǎng)上會自動彈出?？漆t(yī)院下轉(zhuǎn)的雙向轉(zhuǎn)診單。全科醫(yī)生可以和患者簽約，將患者納入到糖友網(wǎng)的管理中，同時在患者全景視圖中查詢到其各方面信息，如體檢、診斷等詳細信息。

健康管理師的主要職責是建立動態(tài)健康檔案、健康評估、健康管理(教育和支持)、健康指導(dǎo)和維護、健康管理效果評估、向?qū)？漆t(yī)生和全科醫(yī)生反饋健康管理情況。健康管理師在網(wǎng)上接收到患者信息后，亦可對患者進行接收。然后對患者進行糖尿病病情的評估，新建個性化(非藥物干預(yù))的健康管理方案，同時在后續(xù)的管理中隨時向患者推送健康教育信息(患者安裝手機APP后將收到提醒)。

綜上所述，糖尿病的防控需要以患者為中心的高效分級診療體系為保障，而糖尿病分級診療需要以持續(xù)的DSMS為核心，支撐高效的團隊協(xié)作，實現(xiàn)合理無縫的糖尿病分級管理?；ヂ?lián)網(wǎng)工具作為分級診療的助推劑，能夠幫助提高糖尿病管理效率。

作者貢獻：孫子林進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；孫子林、劉晶寶進行論文撰寫；孫子林進行論文修訂并負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

Effect of the Internet on Hierarchical Medical System for Diabetes from the Perspective of Diabetes Self-management Support

SUN Zi-lin,LIU Jing-bao.

Department of Endocrinology,Zhongda Hospital,Southeast University;Institute of Diabetes,Southeast University,Nanjing 211189,China

SUN Zi-lin,Department of Endocrinology,Zhongda Hospital,Southeast University;Institute of Diabetes,Southeast University,Nanjing 211189,China;E-mail:sunzilin1963@126.com

In recent years,more attention has been paid to diabetes self-management support(DSMS) globally.The role of internet-based DSMS,one of the main forms of DSMS,has significantly won increased recognition.Community-based DSMS and internet-based DSMS can be integrated to form a more efficient and feasible DSMS model.Internet-based DSMS can be a way to link hospital-based DSME and community-based DSMS and improve the hierarchical medical system as a continued service model that combines education,diagnosis,treatment,rehabilitation,nursing,and so on,all in one for diabetes in China.

Diabetes mellitus;Hierarchical medical system;Diabetes self-management support;Internet+

210009江蘇省南京市，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院內(nèi)分泌科 東南大學(xué)糖尿病研究所

孫子林，210009江蘇省南京市，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院內(nèi)分泌科 東南大學(xué)糖尿病研究所；E-mail：sunzilin1963@126.com

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.36.007

2016-10-12；

2016-11-02)