糖尿病自我管理支持視角下互聯(lián)網(wǎng)對(duì)分級(jí)診療的影響和促進(jìn)

孫子林，劉晶寶

?

·全科醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)研究·

糖尿病自我管理支持視角下互聯(lián)網(wǎng)對(duì)分級(jí)診療的影響和促進(jìn)

孫子林，劉晶寶

糖尿病自我管理支持(DSMS)在國(guó)內(nèi)外得到越來(lái)越多的重視，而基于互聯(lián)網(wǎng)的DSMS作為DSMS的重要形式之一，其作用已得到證實(shí)。整合基于互聯(lián)網(wǎng)的DSMS與基于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DSMS可形成更加高效的DSMS模式，其能將醫(yī)院DSME-社區(qū)DSMS有機(jī)鏈接在一起，形成一個(gè)集教育、診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理等于一體的連續(xù)性服務(wù)模式，進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)糖尿病分級(jí)診療工作。

糖尿??；分級(jí)醫(yī)療；糖尿病自我管理支持；互聯(lián)網(wǎng)+

孫子林，劉晶寶.糖尿病自我管理支持視角下互聯(lián)網(wǎng)對(duì)分級(jí)診療的影響和促進(jìn)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(36)：4438-4441，4446.[www.chinagp.net]

SUN Z L,LIU J B.Effect of the internet on hierarchical medical system for diabetes from the perspective of diabetes self-management support [J].Chinese General Practice，2016，19(36)：4438-4441，4446.

隨著患病率的快速上升，糖尿病已成為危害人民健康的主要慢性疾病之一。近年來(lái)，糖尿病自我管理支持(diabetes self-management support，DSMS)在國(guó)內(nèi)外受到越來(lái)越多的重視，與糖尿病自我管理教育(diabetes self-management education，DSME)具有同等地位。目前我國(guó)正在推動(dòng)糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)工作，整合基于互聯(lián)網(wǎng)的DSMS與基于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DSMS可形成更加高效可行的DSMS模式，為進(jìn)一步推動(dòng)糖尿病分級(jí)診療更高效地實(shí)施提供幫助。

1 糖尿病管理理論：DSMS

1995年，第1版《糖尿病自我管理教育項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)》由美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)頒布[1]，糖尿病教育在世界各國(guó)得到大力推廣。2003年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)/美國(guó)糖尿病教育協(xié)會(huì)(ADA/AADE)聯(lián)合發(fā)布《糖尿病自我管理教育國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》[2]，我國(guó)的糖尿病教育管理也緊跟時(shí)代發(fā)展。DSMS的概念和方法由美國(guó)Michigen大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育系TANG等[3]于2005年首次提出并完成。2007年的《美國(guó)糖尿病自我管理教育國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》開(kāi)始引入DSMS概念，并在此基礎(chǔ)上推薦進(jìn)行持續(xù)支持和行為目標(biāo)的設(shè)定，強(qiáng)調(diào)為了維持糖尿病患者終身自我照護(hù)，糖尿病患者需進(jìn)行持續(xù)的DSMS，以滿(mǎn)足有效的糖尿病管理需求[4]。2009年，由國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)修訂的第3版《國(guó)際糖尿病教育標(biāo)準(zhǔn)》推薦把DSME和DSMS放在同等重要的地位[5]。2012年由ADA/AADE聯(lián)合發(fā)布更名的《糖尿病自我管理教育/糖尿病自我管理支持國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》，再次強(qiáng)調(diào)持續(xù)支持對(duì)糖尿病患者進(jìn)行行為改變具有重要作用[6]。基于2012年的標(biāo)準(zhǔn)，2013年ADA/AADE通過(guò)修訂后聯(lián)合發(fā)布《2型糖尿病的自我管理教育和支持聯(lián)合聲明》，概述和強(qiáng)調(diào)了DSMS的關(guān)鍵因素，并列舉了患者需要進(jìn)行糖尿病支持的時(shí)間，同時(shí)決議將“糖尿病自我管理教育國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)”更名為“糖尿病自我管理教育和支持國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)”[7]。2016年版ADA指南更是進(jìn)一步確認(rèn)了DSME和DSMS在糖尿病預(yù)防中的價(jià)值并加以推薦[8]。

依據(jù)ADA/AADE的定義，DSMS是指幫助糖尿病前期人群和糖尿病患者實(shí)施與維持持續(xù)自我管理疾病所必需行為的所有活動(dòng)[9]。DSMS的類(lèi)型主要包括：教育支持、行為支持、臨床支持和社會(huì)心理支持等。DSMS的形式多種多樣，場(chǎng)所因地制宜。提供DSMS的工作人員既可以是專(zhuān)業(yè)的糖尿病教育管理工作者，亦可以是社區(qū)衛(wèi)生工作者，甚至可以是有經(jīng)驗(yàn)的糖尿病患者。DSMS的內(nèi)容主要包括制定行為目標(biāo)、自我管理教育、藥物管理、社會(huì)心理支持、規(guī)律隨訪(fǎng)和提醒檢查等。

目前DSMS主要的提供方式有：

(1)基于糖尿病管理項(xiàng)目的DSMS：糖尿病預(yù)防計(jì)劃(DPP)研究顯示，糖尿病前期人群應(yīng)接受系統(tǒng)的糖尿病預(yù)防干預(yù)和隨訪(fǎng)，以提高依從性，促使其將教育中獲得的糖尿病知識(shí)應(yīng)用到生活中，繼而實(shí)現(xiàn)持續(xù)的支持[10]。

(2)基于持續(xù)教育的DSMS：DSME是幫助患者學(xué)會(huì)自我管理、預(yù)防和延緩糖尿病及其并發(fā)癥的必要手段，DSMS是DSME的延伸。

(3)基于同伴支持的DSMS：同伴支持以其較低的成本和靈活的方式成功應(yīng)用于糖尿病患者的DSMS，而且能提供其他形式不能提供的心理支持。

(4)基于社區(qū)的DSMS：通過(guò)在社區(qū)活動(dòng)中心、社區(qū)圖書(shū)館或社區(qū)醫(yī)院等進(jìn)行糖尿病小組會(huì)議和教育活動(dòng)，從而幫助參與者實(shí)現(xiàn)糖尿病自我管理。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是DSMS的主要提供者。

(5)基于信息技術(shù)的DSMS：通過(guò)網(wǎng)絡(luò)可以及時(shí)記錄患者自身管理狀況，糖尿病管理者可以根據(jù)患者的信息給患者提供個(gè)體化診療計(jì)劃，患者還可以通過(guò)語(yǔ)音、視頻等與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行互動(dòng)，從而提高患者的參與度。

2 醫(yī)療資源合理配置：分級(jí)診療

建立分級(jí)診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義[11]。1954年，原衛(wèi)生部提出劃區(qū)分級(jí)分工醫(yī)療服務(wù)制，把省、市、縣(市區(qū))級(jí)醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生組織全部有機(jī)地組成醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng),實(shí)行劃區(qū)分級(jí)、分工包干[12]。1989年，原衛(wèi)生部出臺(tái)《醫(yī)院分級(jí)管理辦法(試行草案)全文》[13]，旨在建立健全三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健體系，強(qiáng)調(diào)按照醫(yī)院功能、任務(wù)的不同將其分為一、二、三級(jí)，每個(gè)級(jí)別分為甲、乙、丙3個(gè)等次。2013年十八屆三中全會(huì)提出“完善合理分級(jí)診療模式”[14]。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)2014年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)的通知提出選擇部分單體規(guī)模過(guò)大的國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委預(yù)算管理醫(yī)院和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院開(kāi)展拆分試點(diǎn)[15]。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)要求加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)[16]。根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))》[11]，分級(jí)診療的定義是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí),不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療,以促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作,合理利用醫(yī)療資源。

3 以分級(jí)診療為主要政策推動(dòng)糖尿病管理中的協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診

分級(jí)診療制度的核心政策措施可概括為：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。將國(guó)家分級(jí)診療政策運(yùn)用到糖尿病管理中，通過(guò)組織層面的重視、持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)以及相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，推動(dòng)糖尿病管理的協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診[17]。醫(yī)院-社區(qū)上下聯(lián)動(dòng)，無(wú)縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)糖尿病全程管理。

4 國(guó)內(nèi)糖尿病分級(jí)診療面臨的主要問(wèn)題

4.1 分工不清、基層能力不夠

4.1.1 個(gè)體層面 群眾對(duì)基層服務(wù)能力不了解、不信任,傾向于到大醫(yī)院就診。有研究顯示，68.3%的受訪(fǎng)者不信任社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平，61.2%的患者會(huì)首選二級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行就診[18]。

4.1.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 缺乏數(shù)量充足、質(zhì)量合格的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)執(zhí)行首診任務(wù)。有研究發(fā)現(xiàn)，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多基礎(chǔ)設(shè)施差，就醫(yī)環(huán)境差，不能滿(mǎn)足城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)需要[19]。另有研究顯示，67.8%的受訪(fǎng)者在看病時(shí)更加在意醫(yī)生的技術(shù)水平[18]。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平是影響分級(jí)診療體系進(jìn)展的一大障礙。

4.1.3 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 定位和分工不清。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均是自負(fù)盈虧，醫(yī)務(wù)人員的各種獎(jiǎng)金福利等均需要各級(jí)醫(yī)院自行解決，各級(jí)醫(yī)院受到經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，不愿將本院的患者轉(zhuǎn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)分級(jí)診療工作的認(rèn)識(shí)不深刻[20]。

4.2 流程不嚴(yán)謹(jǐn)、信息得不到共享

4.2.1 個(gè)體層面 全科醫(yī)生和康復(fù)護(hù)理人員缺乏合作。

4.2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥、檢查和治療與大醫(yī)院存在差距；未建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的溝通，使各級(jí)醫(yī)療信息的交流不暢[21]。

4.2.3 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 缺乏有效的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，對(duì)醫(yī)院的外部監(jiān)管不足。

4.2.4 政策層面 我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的框架性政策不完善；醫(yī)保支付政策不完善；醫(yī)療定價(jià)機(jī)制不完善；缺乏針對(duì)分級(jí)診療的績(jī)效管理考核體系。雖然國(guó)家在相關(guān)文件中多次提到要加快形成分級(jí)診療體系的步伐，但是相關(guān)部門(mén)卻仍舊沒(méi)有出臺(tái)具體的操作細(xì)則，使得各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)行分級(jí)診療時(shí)沒(méi)有具體的實(shí)施細(xì)則可循，以致分級(jí)診療推行困難[20]。

為解決目前的問(wèn)題，在國(guó)家政策的指引下，我國(guó)圍繞加強(qiáng)大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作分工、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源等目標(biāo),開(kāi)展了大量的實(shí)踐探索，形成的主要核心機(jī)制措施包括：加強(qiáng)基層能力建設(shè)、完善有序診療程序和標(biāo)準(zhǔn)、組建醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療集團(tuán)、建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)制、出臺(tái)分級(jí)定價(jià)和支付政策、優(yōu)化醫(yī)療資源配置等[22-23]。

5 利用DSMS理論更好地設(shè)計(jì)與推動(dòng)糖尿病分級(jí)診療

成功的糖尿病分級(jí)診療管理需要4大保證因素：流程清晰、信息共享、持續(xù)支持、團(tuán)隊(duì)協(xié)作。DSMS在分級(jí)診療中的實(shí)施有利于各級(jí)醫(yī)院上下聯(lián)動(dòng)、合理無(wú)縫銜接，有利于給患者提供持續(xù)的DSME/DSMS，并且有利于患者信息的及時(shí)共享。糖尿病分級(jí)診療工作中除了需要完善的工作流程，還對(duì)這一流程的執(zhí)行者有更高的要求，即完整的糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，且團(tuán)隊(duì)的成員均需要根據(jù)DSMS的要求和機(jī)構(gòu)功能各司其職。TRICCO等[24]2011年進(jìn)行的一項(xiàng)研究認(rèn)為，在糖尿病分級(jí)診療工作中糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)水平、工作能力是提供高效糖尿病管理的關(guān)鍵因素之一，而利用DSMS能更好地推動(dòng)糖尿病分級(jí)診療的進(jìn)行。

6 新興互聯(lián)網(wǎng)工具在DSMS和分級(jí)診療中的應(yīng)用

利用信息通信技術(shù)以及互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，讓互聯(lián)網(wǎng)的新技術(shù)、新應(yīng)用與“糖尿病教育與管理”進(jìn)行深度融合，運(yùn)用新技術(shù)、新思維解決“糖尿病教育與管理”、從人才培養(yǎng)到落地實(shí)踐、分級(jí)服務(wù)、社會(huì)支付等一系列的待解難題，創(chuàng)新發(fā)展并探索積極應(yīng)對(duì)糖尿病危害的方法。

電子轉(zhuǎn)診系統(tǒng)(the e-referral system)[25]便于轉(zhuǎn)診過(guò)程中信息的共享，基于網(wǎng)絡(luò)可與電子病歷(EMR)對(duì)接、植入轉(zhuǎn)診指南、監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)診進(jìn)度并將信息返回給醫(yī)生，從而提高轉(zhuǎn)診效率，有效縮短轉(zhuǎn)診過(guò)程中的等待時(shí)間。

遠(yuǎn)程在線(xiàn)交流平臺(tái)促進(jìn)團(tuán)隊(duì)間協(xié)作：(1)與基層全科醫(yī)生和健康管理師建立遠(yuǎn)程聯(lián)系，提供專(zhuān)家遠(yuǎn)程協(xié)作和答疑解惑服務(wù)；(2)開(kāi)展糖尿病臨床病例分享，為基層全科醫(yī)生和健康管理師提供臨床病例輔助指導(dǎo)；(3)面向有條件購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的患者，提供個(gè)體或聯(lián)合會(huì)診等方式的基于互聯(lián)網(wǎng)照護(hù)處方的試點(diǎn)服務(wù)。有研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程在線(xiàn)交流能幫助不同治療領(lǐng)域的醫(yī)療工作者克服距離障礙，從而給出更具循證依據(jù)的臨床決策[26]。

總之，互聯(lián)網(wǎng)利于基層醫(yī)護(hù)人員與患者溝通、與上級(jí)醫(yī)院溝通，把醫(yī)院-社區(qū)-患者有效連接起來(lái)，社區(qū)成為DSMS的主體和大醫(yī)院與患者之間的橋梁?；ヂ?lián)網(wǎng)工具還利于提高患者門(mén)診就診率，增加患者受教育機(jī)會(huì)，加強(qiáng)患者與教育者的溝通，且不受時(shí)間和空間的限制，從而有利于幫助患者提高糖尿病管理知識(shí)水平、建立健康行為和良好的血糖控制[27]。

7 案例分享：“互聯(lián)網(wǎng)+”助力廈門(mén)“三師共管”分級(jí)診療工作

“三師共管”是廈門(mén)的特色診療制度，具體是指由專(zhuān)科醫(yī)生、全科醫(yī)生和健康管理師共同管理患者。廈門(mén)市慢病網(wǎng)的雙向轉(zhuǎn)診功能與糖尿病規(guī)范化診療和評(píng)估智能管理平臺(tái)相結(jié)合對(duì)糖尿病患者進(jìn)行“三師共管”，同時(shí)，結(jié)合患者實(shí)時(shí)院外血糖數(shù)據(jù)和糖尿病管理中心干預(yù)結(jié)果的反饋，協(xié)助專(zhuān)科醫(yī)生、全科醫(yī)生和健康管理師及時(shí)調(diào)整診療管理照護(hù)處方。

專(zhuān)科醫(yī)生的主要職責(zé)是明確診斷、制定個(gè)體化治療方案、帶教全科醫(yī)生、定期下社區(qū)巡診、季度評(píng)估患者病情；利用廈門(mén)市慢病網(wǎng)的雙向轉(zhuǎn)診功能，專(zhuān)科醫(yī)生制定個(gè)性化治療方案后，把患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)，網(wǎng)上點(diǎn)擊醫(yī)生工作站的慢病檔案按鈕，可查詢(xún)到患者在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理情況。

全科醫(yī)生的主要職責(zé)是篩選入網(wǎng)對(duì)象、簽約、評(píng)估病情、制定治療方案、定期隨訪(fǎng)、轉(zhuǎn)診服務(wù)、繼續(xù)學(xué)習(xí)；全科醫(yī)生在患者來(lái)到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，刷卡后網(wǎng)上會(huì)自動(dòng)彈出專(zhuān)科醫(yī)院下轉(zhuǎn)的雙向轉(zhuǎn)診單。全科醫(yī)生可以和患者簽約，將患者納入到糖友網(wǎng)的管理中，同時(shí)在患者全景視圖中查詢(xún)到其各方面信息，如體檢、診斷等詳細(xì)信息。

健康管理師的主要職責(zé)是建立動(dòng)態(tài)健康檔案、健康評(píng)估、健康管理(教育和支持)、健康指導(dǎo)和維護(hù)、健康管理效果評(píng)估、向?qū)？漆t(yī)生和全科醫(yī)生反饋健康管理情況。健康管理師在網(wǎng)上接收到患者信息后，亦可對(duì)患者進(jìn)行接收。然后對(duì)患者進(jìn)行糖尿病病情的評(píng)估，新建個(gè)性化(非藥物干預(yù))的健康管理方案，同時(shí)在后續(xù)的管理中隨時(shí)向患者推送健康教育信息(患者安裝手機(jī)APP后將收到提醒)。

綜上所述，糖尿病的防控需要以患者為中心的高效分級(jí)診療體系為保障，而糖尿病分級(jí)診療需要以持續(xù)的DSMS為核心，支撐高效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，實(shí)現(xiàn)合理無(wú)縫的糖尿病分級(jí)管理?；ヂ?lián)網(wǎng)工具作為分級(jí)診療的助推劑，能夠幫助提高糖尿病管理效率。

作者貢獻(xiàn)：孫子林進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；孫子林、劉晶寶進(jìn)行論文撰寫(xiě)；孫子林進(jìn)行論文修訂并負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

[1]National Standards for Diabetes Self-Management Education Programs.Task force to revise the national standards[J].Diabetes Care，1995，18(1):141-143.

[2]American Association of Diabetes Educators.Standards for outcomes measurement of diabetes self-management education[J].Diabetes Educ,2003,29(5):804-816.

[3]TANG T S,GILLARD M L,FUNNELL M M,et al.Developing a new generation of ongoing:Diabetes self-management support interventions:a preliminary report[J].Diabetes Educ，2005，31(1):91-97.

[4]FUNNELL M,BROWN T L,CHILDS B P,et al.National standards for diabetes self-management education[J].Diabetes Care，2009，32(Suppl 1):S87-94.

[5]International Diabetes Federation.International standards for diabetes education[EB/OL].[2016-10-23].http://www.idf.org/education/resources/standards.

[6]唐黎之,童南偉.2012美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病醫(yī)學(xué)診治標(biāo)準(zhǔn)解讀[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2012,4(3):58-63. TANG L Z,TONG N W.Interpretation of the American Diabetes Association standard of medical diagnosis and treatment of diabetes in the United States 2012[J].Chinese Journal of the Frontiers of Medical Science(Electronic Version),2012，4(3)：58-60.DOI:10.3969/j.issn.1674-7372.2012.03.016.

[7]HAAS L,MARYNIUK M,BECK J,et al.National standards for diabetes self-management education and support[J].Diabetes Care，2014，37 (Suppl 1):S144-153.

[8]CHAMBERLAIN J J,RHINEHART A S，SHAEFER CF J R，et al.Diagnosis and management of diabetes:synopsis of the 2016 american diabetes association standards of medical care in diabetes[J].Ann Intern Med，2016,164(8):542-552.

[9]KENNEDY A,BOWER P,REEVES D,et al.Implementation of self management support for long term conditions in routine primary care settings:cluster randomised controlled trial[J].BMJ，2013，346:f2882.DOI:10.1136/bmj.f2882.

[10]Diabetes Prevention Program(DPP) Research Group.The Diabetes Prevention Program(DPP):description of lifestyle intervention[J].Diabetes Care，2002，25(12):2165-2171.

[11]國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))[EB/OL].(2015-09-08)[2016-11-02].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm. General Office of the State Council.Guiding opinions of the general office of the State Council on promoting the construction of the treatment classification system(2015 No.70) [EB/OL].(2015-09-08)[2016-11-02].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[12]周壽祺.劃區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)疑[J].中國(guó)醫(yī)院管理,1984(9)：42-44. ZHOU S Q.Questioned the zoning of medical service[J].Chinese Hospital Management,1984(9)：42-44.

[13]醫(yī)院分級(jí)管理辦法(試行草案)全文[EB/OL].(1989-11-29)[2016-11-01].http://www.law-lib.com/law/law_view.asp?id=6146. The full text of the hospital grading management approach(draft for trial implementation) [EB/OL].(1989-11-29)[2016-11-01].http://www.law-lib.com/law/law_view.asp?id=6146.

[14]顏清輝.以問(wèn)題為導(dǎo)向推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2015(10):9-10,14. YAN Q H.Construction of the system of grading diagnosis and treatment based on problem oriented[J].Medical Insurance in China,2015(10):9-10,14.DOI:10.3969/j.issn.1674-3830.2015.10.003.

[15]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)2014年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)的通知[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2014,21(4):83-86. Notice of the National Health and Family Planning Commission on printing and distributing the key points of health and family planning work in 2014[J].Chinese Rural Medicine,2014,21(4):83-86.

[16]國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2015,22(20):86-88. Guiding opinions of the General Office of the State Council on promoting the construction of the grading system of diagnosis and treatment [J].Chinese Rural Medicine,2015,22(20):86-88.DOI:10.3969/j.issn.1006-5180.2015.20.045.

[17]Standards of medical care in diabetes-2014[J].Diabetes Care，2014，37(Suppl 1):S14-80.DOI:10.2337/dc14-S014.

[18]孫士東.淺析目前分級(jí)診療體系的現(xiàn)狀[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(中旬刊),2014，24(5):2750-2751. SUN S D.Analysis of the current status of grading diagnosis and treatment system[J].China Health Care & Nutrition,2014，24(5)：2750-2751.

[19]林淑周.提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力研究綜述[J].福州黨校學(xué)報(bào),2012(1):26-31. LIN S Z.Research on improving health service ability of primary health care institutions[J].Journal of the Party School of Fuzhou,2012(1)：26-31.DOI:10.3969/j.issn.1674-1072.2012.01.006.

[20]何思長(zhǎng),趙大仁,張瑞華，等.我國(guó)分級(jí)診療的實(shí)施現(xiàn)狀與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2015,13(2):20-22. HE S Z,ZHAO D R,ZHANG R H,et al.Practical situation and consideration of classified diagnosis and treatment in China[J].Modern Hospital Management,2015,13(2)：20-22.

[21]趙光斌，杜光會(huì)，林敏.制約雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013,16(9)：2930-2932. ZHAO G B,DU G H,LIN M.Impacting factors to implementation of the two-way referral system[J].Chinese General Practice,2013,16(9)：2930-2932.[22] 趙琨,肖月.加快實(shí)施分級(jí)診療工作的政策建議[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(9):651-653 ZHAO K,XIAO Y.Policy recommendations on accelerating coordinated care delivery[J].Chinese Journal of Hospital Administration，2015,31(9):651-653.

[23]劉波，張劍敏，王博，等.社區(qū)2型糖尿病自我管理三位一體模式探究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(33)：4034-4038. LIU B，ZHANG J M,WANG B,et al.Investigation of trinity self-management mode of patients with type 2 diabetes in community[J].Chinese General Practice，2015，18(33)：4034-4038.

[24]TRICCO A C,IVERS N M,GRIMSHAW J M,et al.Effectiveness of quality improvement strategies on the management of diabetes:a systematic review and meta-analysis[J].Lancet，2012，379(9833):2252-2261.

[25]KIM Y,CHEN A H,KEITH E，et al.Not perfect,but better:primary care providers′ experiences with electronic referrals in a safety net health system[J].J Gen Intern Med，2009，24(5):614-619.

[26]CASEBEER L,BROWN J,ROEPKE N，et al.Evidence-based choices of physicians:a comparative analysis of physicians participating in Internet CME and non-participants[J].BMC Med Educ，2010，10:42.DOI:10.1186/1472-6920-10-42.

[27]PEREIRA K,PHILLIPS B,JOHNSON C，et al.Internet delivered diabetes self-management education:a review[J].Diabetes Technol Ther，2015，17(1):55-63.

(本文編輯：毛亞敏)

Effect of the Internet on Hierarchical Medical System for Diabetes from the Perspective of Diabetes Self-management Support

SUN Zi-lin,LIU Jing-bao.

Department of Endocrinology,Zhongda Hospital,Southeast University;Institute of Diabetes,Southeast University,Nanjing 211189,China

SUN Zi-lin,Department of Endocrinology,Zhongda Hospital,Southeast University;Institute of Diabetes,Southeast University,Nanjing 211189,China;E-mail:sunzilin1963@126.com

In recent years,more attention has been paid to diabetes self-management support(DSMS) globally.The role of internet-based DSMS,one of the main forms of DSMS,has significantly won increased recognition.Community-based DSMS and internet-based DSMS can be integrated to form a more efficient and feasible DSMS model.Internet-based DSMS can be a way to link hospital-based DSME and community-based DSMS and improve the hierarchical medical system as a continued service model that combines education,diagnosis,treatment,rehabilitation,nursing,and so on,all in one for diabetes in China.

Diabetes mellitus;Hierarchical medical system;Diabetes self-management support;Internet+

210009江蘇省南京市，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院內(nèi)分泌科 東南大學(xué)糖尿病研究所

孫子林，210009江蘇省南京市，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院內(nèi)分泌科 東南大學(xué)糖尿病研究所；E-mail：sunzilin1963@126.com

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.36.007

2016-10-12；

2016-11-02)