老年人多元化需求與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的建構(gòu)

陳　瑩

(閩南師范大學法學與公共管理學院，福建　漳州　363000)

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老年人多元化需求與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的建構(gòu)

陳瑩

(閩南師范大學法學與公共管理學院，福建漳州363000)

多元化需求；社區(qū)醫(yī)療服務(wù)

社區(qū)醫(yī)療范圍是指一般的醫(yī)療保健，即病人在轉(zhuǎn)診到醫(yī)院或?qū)？魄暗囊恍┽t(yī)務(wù)治療，為社區(qū)居民提供整合、便利的醫(yī)療保健服務(wù)。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的醫(yī)護人員在患者有需求的情況下可以提供的入戶診療，為居民提供醫(yī)療、保健、心理咨詢等服務(wù)。徐剛等〔1〕認為老年人的潛在醫(yī)療需求很大，因此應(yīng)積極開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，把為老年人提供連續(xù)、綜合的衛(wèi)生保健服務(wù)列為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點，形成從單一醫(yī)療向集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康促進、健康教育為一體的社區(qū)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變。路丹丹〔2〕也提出應(yīng)整合社區(qū)各種資源，構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居家養(yǎng)老服務(wù)中心為基礎(chǔ)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系，為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)模式。但是這些學者僅從政策層面上提出一些較籠統(tǒng)和寬泛的建議，并未從系統(tǒng)的角度構(gòu)建針對老年人的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系。本文從系統(tǒng)的角度詳細規(guī)劃和構(gòu)建更加全面的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系。

1　老年人社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的多元化需求評估

1.1香港社區(qū)醫(yī)療照顧的服務(wù)經(jīng)驗分享社區(qū)照顧是一個有多種服務(wù)項目的、能進行持續(xù)照顧的服務(wù)體系，可以給不同需求的老年人提供選擇服務(wù)的機會，其目的在于通過整合、協(xié)調(diào)社會服務(wù)資源，確保有一個整體性的服務(wù)方案對老年人提供專業(yè)化、持續(xù)性和個別化的照顧，以保證服務(wù)質(zhì)量，從而在滿足老年人照顧需求的同時，增強其自立生活的能力，并達到成本控制的目的〔3〕。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)作為社區(qū)照顧的主要內(nèi)容之一，也是老年人社區(qū)照顧多元化需求評估體系中的一個重要組成部分。根據(jù)馬斯洛的五層次需求理論，人類的需求包括5個層次，分別為生理需求、安全需求、愛和歸屬需求、尊重需求及自我實現(xiàn)需求，醫(yī)療服務(wù)需求屬于安全保障類需求，這個層次的需求在老年群體身上表現(xiàn)得尤為突出。香港老年人社區(qū)照顧服務(wù)中首要服務(wù)內(nèi)容就是醫(yī)療照顧，可見醫(yī)療在老年人社區(qū)照顧需求中的分量和地位。

香港醫(yī)療照顧服務(wù)的最大宗旨就是如非必要盡量避免入院，通過家庭和社區(qū)醫(yī)療做好預(yù)防工作。此特點也最符合內(nèi)地老年群體的醫(yī)療需求，從武漢市的居家養(yǎng)老需求意愿調(diào)查〔4〕數(shù)據(jù)可證實，老人最熱衷于醫(yī)療巡診，比例高達51.2%，這個比例甚至超過一般性的生理需求(如：送餐需求7.3%，家政服務(wù)14.6%，水電維修20.6%)。香港醫(yī)療照顧的另一個突出理念就是清楚地認識到為老年人提供的醫(yī)療服務(wù)的精髓不是根治病痛，而是放在如何改善老年人的生活質(zhì)量，保持或提高其自理能力。由于許多老人患有慢性病很難根治，如果目標僅僅放在治病上，不僅浪費資源達不到治療效果，還會增加老年人的身心負擔，適得其反。香港醫(yī)療照顧除考慮到老年人的需求外，還關(guān)注老年人主要照顧者或家人的需求。

從香港社區(qū)醫(yī)療照顧的主要提供機構(gòu)是衛(wèi)生署和醫(yī)院管理局來看，也可間接明了社區(qū)老年人的醫(yī)療服務(wù)需求的不同層次。衛(wèi)生署是政府衛(wèi)生顧問，負責執(zhí)行健康護理政策，通過促進健康和預(yù)防疾病的工作，為老人提供普通門診和長者健康中心服務(wù)，屬于社區(qū)基層健康服務(wù)層面，目的是促進香港老年人的健康和提高生活質(zhì)量。普通門診的主要服務(wù)包括：增加老年人優(yōu)先籌的比例；制定和推廣慢性病預(yù)約安排，使老年人節(jié)省等候時間；為老年人易患慢性病訂下臨床指引，由醫(yī)生和護士組成專門小組，為老年病人作詳細的診治和特別輔導(dǎo)，以達到有效控制病情的目標；健康教育，針對老年人易患的慢性病，門診經(jīng)常舉辦專題講座和放映健康教育影片，并提供大量資料單給病人，以幫助他們了解慢性病并加強預(yù)防。在社區(qū)內(nèi)設(shè)立長者健康服務(wù)中心，并配有相應(yīng)的外展隊伍，通過提供健康的生活方式，教授及早發(fā)現(xiàn)疾病和自我照顧的方法，為老年人帶去更科學的健康生活模式，并鼓勵社區(qū)其他人士參與老年人健康工作。其主要服務(wù)包括：每年由醫(yī)生檢查身體一次；以問卷或通過健康檢查評估老年人的健康狀況；開展健康教育和個人輔導(dǎo)；開展特別檢查及測驗，如心電圖和婦科檢查，復(fù)診和按需要做出轉(zhuǎn)診；為老年患者組織自我照顧小組。香港管理局轄區(qū)的醫(yī)院給老年人的服務(wù)大致分為：急性或延續(xù)性照顧，急性照顧涵蓋所有的?？崎T診，需要康復(fù)的老年人安排在延續(xù)性照顧病房；流動性照顧主要是針對無須再住院但又要定期復(fù)查的老人，通過專科門診或日間醫(yī)院的方式提供繼續(xù)照顧，專科門診會預(yù)留號給老人，日間醫(yī)院也會提供固定的名額給老人；社區(qū)照顧主要為行動不便或老人照顧者無暇陪伴的社區(qū)老人提供上門服務(wù)，主要依據(jù)社區(qū)老人科評估和精神科評估服務(wù)為主；開設(shè)新的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)老人的需求變化不斷提供相應(yīng)的新的配套服務(wù)。

1.2老年人社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的需求層次評估從香港醫(yī)療照顧的服務(wù)理念、服務(wù)機構(gòu)及服務(wù)內(nèi)容來看，充分考慮到社區(qū)老年人對于醫(yī)療照顧的多方面需求，結(jié)合我國內(nèi)地社區(qū)老年人醫(yī)療需求的現(xiàn)狀，老年人的醫(yī)療服務(wù)需求大致包括以下幾個層次：社區(qū)內(nèi)的健康生活服務(wù)，以預(yù)防疾病為目的，為老年人提供相關(guān)的服務(wù)和交流平臺；社區(qū)內(nèi)一般性疾病的門診和跟蹤服務(wù)；社區(qū)醫(yī)生制度的建立及巡診服務(wù)，社區(qū)中患病的老人都有專門的醫(yī)生提供專門的服務(wù)，對疾病嚴重的建議轉(zhuǎn)介，對需要康復(fù)療養(yǎng)的建議在家康復(fù)或進專門的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)康復(fù)，對于在家康復(fù)的老人提供巡診服務(wù)。為老人們建立健康醫(yī)療小分隊，定期進社區(qū)巡診；社區(qū)周邊的醫(yī)院應(yīng)提供針對老年人的專門門診和相應(yīng)的優(yōu)惠照顧。

2　滿足老年人多元化需求的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的建構(gòu)

2.1社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主客體

2.1.1社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主體醫(yī)療服務(wù)屬于社區(qū)照顧的范疇，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主體包括正式組織和非正式組織。正式組織主要是依靠政府的衛(wèi)生部門和公立的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。社區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)管理中心是提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的核心機構(gòu)，管轄社區(qū)衛(wèi)生站和社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)。其主要任務(wù)是為所管轄社區(qū)內(nèi)的所有老人建立身體健康評估卡，建立社區(qū)醫(yī)生制度，和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站共同開展社區(qū)老年人的健康生活服務(wù)，為社區(qū)老年人營造一個遠離疾病、健康生活的新環(huán)境。社區(qū)衛(wèi)生站為社區(qū)內(nèi)患一般性疾病的老人提供普通門診，并配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，培養(yǎng)全科醫(yī)生，為患慢性病的老年人建立自己的社區(qū)醫(yī)生，提供長期醫(yī)療照顧。社區(qū)周邊的公立醫(yī)院可配合社區(qū)衛(wèi)生管理中心為老年人提供門診和住院的優(yōu)惠照顧，并為老年人設(shè)立專門的?？崎T診部和住院服務(wù)。此外，第三方組織也參與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作，針對在家護理和康復(fù)的老人，提供上門護理服務(wù)、照顧者支持服務(wù)、心理康復(fù)服務(wù)等；針對無條件在家接受康復(fù)的老人，提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的集醫(yī)療、康復(fù)、健康養(yǎng)老為一體的機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。

非正式組織主要是老年人主要照顧者、家人、親友、鄰里及志愿者。老年人的主要照顧者和家人除了是照顧老人的主體外，也是接受服務(wù)的客體，他們在老年人醫(yī)療照顧服務(wù)方面承擔著重要的責任，同時也承受著巨大的壓力，需要親友、鄰里、志愿者團隊的支持和輔助。

2.1.2社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的客體社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的客體主要是老年人自身及其主要照顧者和家人。老年人依據(jù)其身心健康狀態(tài)可以劃分為不同的類型。身心健康的老人需要的更多是疾病預(yù)防、健康生活方式的相關(guān)講座、體檢、知識宣傳等服務(wù)；患有慢性病但不是很嚴重的老人需要的是定期的門診服務(wù)、社區(qū)固定醫(yī)生的定期聯(lián)系、建議和保健、個別心理康復(fù)服務(wù)；身體長期有嚴重慢性病自理能力受限的老人需要的更多是社區(qū)固定醫(yī)生上門巡診服務(wù)，社區(qū)第三方組織的上門護理康復(fù)服務(wù)、心理康復(fù)服務(wù)，周邊公立醫(yī)院的優(yōu)惠照顧服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)等；身體疾病較重，行動不便，基本喪失或完全喪失自理能力的老人需要的更多是專業(yè)的上門護理服務(wù)、心理康復(fù)服務(wù)，或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的全程照護服務(wù)。對于老年人的主要照顧者和家人需要的是相關(guān)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的支持和協(xié)助，增加照顧常識和照顧溝通技巧，并同時減輕他們的壓力和建立信心。

2.2社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主要內(nèi)容和方式

2.2.1遠離疾病，建立健康的生活方式身體相對健康的老人面臨自己身體不斷老化的壓力，希望能盡量延緩老去，身體功能最大限度得到正常運轉(zhuǎn)。定期開展老年人體檢活動，為老年人檢查基礎(chǔ)身體狀況及一些常發(fā)性疾病的初步檢測，有效保證老年人早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù)；定期開展老年人常見疾病，特別是慢性病的預(yù)防和控制方面的講座和知識宣傳，幫助老年人有效預(yù)防此類病狀的發(fā)生，并及時發(fā)現(xiàn)提早控制；定期開展老年人健康生活方式的講座和知識宣傳，包括如何吃得健康，如何吃可以預(yù)防一些慢性病的產(chǎn)生并控制其發(fā)展，如何運動可以更加延年益壽，并延緩衰老；建立社區(qū)老年人的身心健康檔案，隨時了解老年人的身體狀況，并根據(jù)體檢結(jié)果和對疾病的了解及時更新信息；建立老年人溝通交流平臺及網(wǎng)絡(luò)平臺，定期舉行一些交流互動活動，幫助提供老年人及家人的自助互助小組的場地和資源。

2.2.2一般性疾病的診治，防止并發(fā)癥對于社區(qū)老年人看病難及難以根治，并容易引發(fā)并發(fā)癥的現(xiàn)狀，社區(qū)衛(wèi)生所可以為社區(qū)內(nèi)的老人解決一般性疾病的門診治療，提供專門的治療療程服務(wù)和后期跟蹤服務(wù)，在老人疾病康復(fù)過程中配有相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)生進行輔助飲食等方面的干預(yù)，并根據(jù)老年人的身心狀況及時調(diào)整藥物治療配方，待老年人康復(fù)后進行跟蹤隨訪，預(yù)防并發(fā)癥，直至基本恢復(fù)。對于社區(qū)衛(wèi)生所無法診治的疾病，幫助老年人轉(zhuǎn)介到周邊的大型醫(yī)院，公立醫(yī)院提供優(yōu)待服務(wù)，包括預(yù)約門診、安排治療和提供住院綠色通道等，幫助社區(qū)衛(wèi)生所銜接后續(xù)工作，待老人在公立醫(yī)院治療結(jié)束后及時轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生重復(fù)后續(xù)康復(fù)服務(wù)。

2.2.3特殊疾病的診治、康復(fù)和引導(dǎo)對于社區(qū)內(nèi)患有一種或多種慢性病的老人，一般已經(jīng)由公立醫(yī)院階段性治療結(jié)束，回到社區(qū)內(nèi)進行康復(fù)，這些老人需要持續(xù)的藥物和康復(fù)治療，并喪失了一定的生活自理能力，需要照護和陪伴，針對這樣的老年群體，一般根據(jù)老年人的意愿在家康復(fù)或進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的療養(yǎng)機構(gòu)康復(fù)。如果是前者，需要公立醫(yī)院主治醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)第三方服務(wù)機構(gòu)、老年人的主要照顧者或家人、親朋好友、鄰里和志愿者的共同配合，目的不是根治，而是幫助老年人盡量康復(fù)，并預(yù)防疾病惡化，保持或提高老年人的生活自理能力，提升其晚年的生活質(zhì)量。醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生負責控制疾病，出現(xiàn)問題及時干預(yù)，并輔之以飲食、運動等康復(fù)計劃；社區(qū)第三方組織可以提供一些護理、照護、家政服務(wù)等，幫助老年人維持有序的生活，并達到最好的照護目的；主要照顧者和家人在醫(yī)生和其他專業(yè)人士的支持下，提高照顧老人的方法和技巧，并配合老人最大限度地康復(fù)，減少病痛；讓老年人看到生活的希望，并建立信心，找到生存的價值感。如果是后者，那么主要由機構(gòu)負責其全部的醫(yī)療康復(fù)和生活照護，當然這些機構(gòu)也需要社區(qū)其他資源和人士的關(guān)心和支持，與社區(qū)其他系統(tǒng)建立充分的交流和聯(lián)系，保證老年人在機構(gòu)內(nèi)生活得愉快、滿足。

2.3社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的評估模式主要包括上一級衛(wèi)生管理中心對社區(qū)衛(wèi)生管理局和社區(qū)衛(wèi)生所的工作情況、社區(qū)周邊的公立醫(yī)院配套服務(wù)提供情況、社區(qū)其他醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的運作現(xiàn)狀加以監(jiān)督和管理，定期評估工作進展；建立社區(qū)衛(wèi)生管理局和社區(qū)衛(wèi)生所的自我評估體系，提高工作效率；社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的自我評估主要突出醫(yī)療服務(wù)水平、專業(yè)的評估項目；對社區(qū)醫(yī)生專業(yè)水平和服務(wù)水平的考核和評估；老年人及主要照顧者和家人對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的評估等。這些評估體系和評估項目的設(shè)立目的是為了提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平，增強服務(wù)提供者的職業(yè)和專業(yè)水準，為居家養(yǎng)老的老年人帶去高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和高質(zhì)量的老年生活。

綜上，內(nèi)地的各級衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)療單位可學習和借鑒香港衛(wèi)生主管部門和醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生管理、醫(yī)療體制改革、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面的先進經(jīng)驗〔5〕。特別是借鑒香港老年人社區(qū)醫(yī)療照顧方面的經(jīng)驗，因為當前我國大多數(shù)老年人的主要養(yǎng)老選擇仍是居家養(yǎng)老，社區(qū)是他們多元化醫(yī)療服務(wù)需求滿足的平臺。因此，依據(jù)香港的社區(qū)醫(yī)療照顧的經(jīng)驗全面評估社區(qū)老年人的醫(yī)療服務(wù)需求，并提出社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的建構(gòu)策略，以滿足老年人健康醫(yī)療服務(wù)需求，提高生活質(zhì)量。但是，當前社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系建構(gòu)的基礎(chǔ)依然十分薄弱，面臨著資金緊缺、專業(yè)人員隊伍建設(shè)難、各類醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不規(guī)范等一系列的問題，在借鑒香港科學醫(yī)療理念、政府對醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入和對個人就醫(yī)高額補貼〔6〕先進經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，更需要各方的共同投入和不懈努力。

1徐剛，袁兆康，朱宏.老年人群醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求及利用〔J〕.中國老年學雜志，2010；30(10)：1417-9.

2路丹丹.論老年人社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)〔J〕.才智，2012；(26)：268-9.

3仝利民.社區(qū)照顧：西方國家老年福利服務(wù)的選擇〔J〕.華東理工大學學報(社會科學版)，2004；(4)：22-4.

4姚德春.武漢發(fā)布居民養(yǎng)老需求報告不足3%老人選福利院〔EB/OL〕.2013-04-15.http://news.cnhubei.com/xw/wuhan/201304/t2537351.shtml.

5吳厚新.香港地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀與啟示〔J〕.中國發(fā)展，2004；(4)：65-7.

6李艷艷.香港特別行政區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制對中國內(nèi)地的啟示〔J〕.醫(yī)學與社會，2010；23(12)：50-2.

〔2015-08-15修回〕

(編輯苑云杰/王一涵)

2012年度漳州師范學院杰出青年科研人才培育計劃(SJ12010)

陳瑩(1981-)，女，講師，碩士，主要從事老年社會學、社會工作研究。

C916

A

1005-9202(2016)17-4399-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.128