癡呆精神行為癥狀評(píng)估工具

潘　露　曾　慧　李騰騰　呂曉凡　朱宏銳

(中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南　長(zhǎng)沙　410013)

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癡呆精神行為癥狀評(píng)估工具

潘露曾慧李騰騰呂曉凡朱宏銳

(中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙410013)

癡呆；精神行為癥狀；評(píng)分量表

除認(rèn)知功能損傷外，癡呆患者存在的另一主要問(wèn)題是癡呆的精神行為癥狀(BPSD)。BPSD包括侵略、尖叫、躁動(dòng)、激越、游蕩、異常行為、性功能亢進(jìn)等行為癥狀及焦慮、抑郁、幻覺(jué)、妄想等心理癥狀〔1〕。研究表明90%的癡呆病人表現(xiàn)出至少一種BPSD，并且大約三分之一的癡呆患者存在嚴(yán)重問(wèn)題〔2〕。BPSD極大地影響了患者的功能狀態(tài)、生活質(zhì)量，導(dǎo)致照顧者負(fù)擔(dān)增加，并且引起患者更早地進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)〔3,4〕。此外，BPSD的測(cè)量是癡呆研究中核心部分，也是評(píng)價(jià)臨床治療和護(hù)理效果的關(guān)鍵指標(biāo)〔5〕。本文就常用的BPSD評(píng)分量表進(jìn)行綜述。

1　Cohen-Mansfield激越問(wèn)卷(CMAI)

1.1量表的編制CMAI是由Cohen-Mansfield〔6〕在1986年編制的，主要關(guān)注患者的激越行為，是測(cè)量護(hù)理院老年癡呆患者行為癥狀最廣泛使用的量表之一〔7〕。激越行為〔8〕是指激越者產(chǎn)生的不合理的言語(yǔ)、聲音或行為，并且觀察者判定這些行為不是由于患者的需要或意識(shí)模糊而直接產(chǎn)生的。此定義在大量癡呆患者激越癥狀的相關(guān)研究中廣泛使用〔9〕。

1.2量表特征CMAI由專業(yè)照顧者(護(hù)士、助理護(hù)士)或家庭照顧者回顧前2 w觀察到的激越行為發(fā)生的次數(shù)而完成〔8〕。CMAI平均花費(fèi)20 min完成。CMAI包括侵略行為、身體非侵略行為、口頭激進(jìn)行為3個(gè)因子；共29個(gè)激越行為，每個(gè)行為采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從“從來(lái)沒(méi)有出現(xiàn)特定的激越行為”到 “每個(gè)小時(shí)出現(xiàn)幾次該激越行為”依次計(jì)1～7分，總分是29～203分，分值越高預(yù)示激越行為的發(fā)生越頻繁〔8〕。

1.3量表信效度CMAI曾用于評(píng)價(jià)257例平均年齡為79.6歲的護(hù)理院癡呆老年人以驗(yàn)證量表的信度〔10〕，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CMAI的Cronbach α系數(shù)是0.88，表明其具有良好的內(nèi)部一致性；同類相關(guān)系數(shù)是0.96，表明高水平的評(píng)定者間可信度；總分的重測(cè)性度也很高(r=0.79，P<0.000 1)。此外，Suh〔11〕驗(yàn)證CMAI的效度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與阿爾茨海默病(AD)的病理行為量表的總得分及與C和D兩部分得分之和均高度相關(guān)(Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.81、0.86，P<0.001)。

1.4中文版本目前中國(guó)學(xué)者對(duì)CMAI進(jìn)行了本土化研究。賴錦玉〔12〕將英文版CMAI量表翻譯成中文，并對(duì)189例養(yǎng)老院的癡呆患者及家屬和171例社區(qū)癡呆患者及家屬進(jìn)行調(diào)查，從而評(píng)定問(wèn)卷的信效度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)21個(gè)條目的中文版CMAI(養(yǎng)老院用)信度為0.83；23個(gè)條目的中文版CMAI(社區(qū)用)信度為0.86，表明中文養(yǎng)老院版和社區(qū)版CMAI均具有良好的信度，適用于香港養(yǎng)老院和社區(qū)癡呆患者的BPSD評(píng)定。而 Lin等〔13〕基于臺(tái)灣文化翻譯了CMAI的中國(guó)版，量表的內(nèi)容效度指數(shù)是0.993，所有條目的同類相關(guān)系數(shù)及英文和中文版的折半系數(shù)是0.69～0.74，不同方法和不同評(píng)定者間的信度是0.63～0.86。表明基于臺(tái)灣文化的中文版CMAI只具有中等心理計(jì)量特性，并且需要進(jìn)一步評(píng)估其校標(biāo)效度及概念等價(jià)性。

2　AD病理行為量表(BEHAVE-AD)

2.1量表編制BEHAVE-AD的條目是由Reisberg等〔14〕從57例門診AD晚期患者的異常行為圖表總結(jié)中提取形成的，它是在癡呆領(lǐng)域使用最早的評(píng)估量表。BEHAVE-AD針對(duì)AD相關(guān)的癥狀評(píng)估，不涵蓋其他癡呆類型的相關(guān)癥狀。

2.2量表的特征BEHAVE-AD是通過(guò)評(píng)定者對(duì)照顧者進(jìn)行訪談，從而對(duì)2 w內(nèi)癡呆患者的癥狀行為及照顧者痛苦的總體情況進(jìn)行評(píng)定〔14〕。癥狀評(píng)定包括7個(gè)維度：偏執(zhí)與妄想、幻覺(jué)、活動(dòng)障礙、攻擊性、晝夜節(jié)律障礙、情感障礙、焦慮和恐懼，共25個(gè)條目〔14〕。每個(gè)條目為0～3分級(jí)評(píng)分：0級(jí)，無(wú)癥狀；1級(jí)，有癥狀；2級(jí)，有癥狀并有情感反應(yīng)；3級(jí)，有癥狀并有情感和軀體反應(yīng)。照顧者痛苦的整體評(píng)價(jià)的具體評(píng)分為:0級(jí)，對(duì)照料者無(wú)干擾或?qū)颊邿o(wú)危險(xiǎn);1級(jí)，對(duì)照料者有輕度干擾或?qū)颊哂休p度危險(xiǎn);2級(jí)，對(duì)照料者有中度干擾或?qū)颊哂兄卸任ｋU(xiǎn);3級(jí)，對(duì)照料者有嚴(yán)重干擾或?qū)颊哂袊?yán)重危險(xiǎn)〔14〕。

2.3量表信效度Boada等〔15〕在79例護(hù)理院癡呆患者使用BEHAVE-AD以評(píng)價(jià)量表效度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)BEHAVE-AD測(cè)試與神經(jīng)精神科簡(jiǎn)易問(wèn)卷的Pearson相關(guān)指數(shù)為0.694；BEHAVE-AD癥狀量表與神經(jīng)精神科簡(jiǎn)易問(wèn)卷的嚴(yán)重性分量表的Pearson相關(guān)指數(shù)是0.698。此外，Suh等〔16〕證實(shí)該量表具有良好的信度。因此BEHAVE-AD可以作為發(fā)現(xiàn)癡呆患者神經(jīng)精神癥狀的篩查工具。

2.4量表的中文版本Lam等〔17〕通過(guò)對(duì)71例AD病人進(jìn)行研究以評(píng)價(jià)BEHAVE-AD中國(guó)版本的有效性。BEHAVE-AD中文版的總Cronbach α系數(shù)為0.65，表示具有中等的內(nèi)部一致性，大部分維度的重測(cè)信度較好(加權(quán)Kappa是0.68～0.98)。因此中文版的BEHAVE-AD的內(nèi)容有待進(jìn)一步修訂。

3　神經(jīng)精神科問(wèn)卷(NPI)

3.1量表的編制NPI是由Cummings等〔18〕在1994年發(fā)展而成以測(cè)量整體的神經(jīng)精神障礙，廣泛應(yīng)用于定量評(píng)定癡呆BPSD的臨床試驗(yàn)和研究中〔19〕。

3.2量表的特征NPI是通過(guò)對(duì)照顧者進(jìn)行結(jié)構(gòu)訪談獲取信息從而評(píng)價(jià)癡呆患者一系列神經(jīng)精神癥狀和攻擊性行為〔18〕。NPI包含妄想、幻覺(jué)、激越、心情不悅、焦慮、欣快、淡漠、失控、暴躁易激惹、不尋常舉動(dòng)、夜間行為改變、食欲及進(jìn)食改變等12個(gè)領(lǐng)域。每領(lǐng)域都有一個(gè)篩檢問(wèn)題，通過(guò)篩檢問(wèn)題確定該領(lǐng)域行為癥狀是否存在。若該癥狀存在，則進(jìn)一步評(píng)定這種BPSD的頻率和嚴(yán)重性及照顧者痛苦得分。頻率是利用4分量表評(píng)價(jià)的，1=“有時(shí)，少于每星期一次”至4=“非常頻繁，每天一次或者多次”；嚴(yán)重性是使用3分量表評(píng)價(jià)的，從1=“輕微”至3=“顯著性的”。頻率和強(qiáng)度的評(píng)分的成績(jī)相乘即一個(gè)癥狀行為的整體得分，為0～12分，得分≥9分通?？紤]為明顯存在問(wèn)題。而照顧者的痛苦按6級(jí)評(píng)分，得分高表明該癥狀對(duì)照料者構(gòu)成的痛苦大?？偟腘PI得分是每個(gè)領(lǐng)域得分之和，得分越高表示BPSD越嚴(yán)重〔18〕。

3.3信效度Camozzato等〔20〕通過(guò)36例AD門診病人對(duì)NPI進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)NPI的評(píng)定者間系數(shù)及重測(cè)系數(shù)均大于0.85，總的Cronbach α系數(shù)為0.70，表明內(nèi)部一致性也較好。

3.4量表的進(jìn)程對(duì)NPI工具進(jìn)行微小的修改形成神經(jīng)精神工具——護(hù)理院版本，護(hù)理院版本適合專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的工作人員使用。NPI護(hù)理院版本包括12個(gè)神經(jīng)精神癥狀，每個(gè)癥狀的頻率和嚴(yán)重性分別采用Likert 4和Likert 3級(jí)評(píng)分法，每個(gè)癥狀的得分是頻率與強(qiáng)度得分的乘積，為0～12分，量表總分是0～144分。Selbek等〔21〕證實(shí)對(duì)培訓(xùn)過(guò)的護(hù)理工作人員而言護(hù)理院版本具有好的信度和效度。此外，在NPI基礎(chǔ)上形成了用于常規(guī)臨床實(shí)踐的NPI的簡(jiǎn)易版本，NPI簡(jiǎn)易版本的評(píng)定結(jié)果與NPI僅有2%～5%的差異，具有良好的信效度〔22〕，因此，F(xiàn)orester等〔23〕認(rèn)為NPI簡(jiǎn)易版本適合作為初級(jí)醫(yī)療保健的使用工具。此外，形成了適用于照顧者使用的NPI版本，Kang等〔24〕通過(guò)對(duì)其進(jìn)行信效度研究發(fā)現(xiàn)適用于照顧者使用的NPI版本可以替代NPI，并且能節(jié)約量表的使用時(shí)間。

3.5量表的中文版Leung等〔25〕通過(guò)62例平均年齡為76.4歲的癡呆門診患者對(duì)神經(jīng)精神問(wèn)卷中國(guó)版的心理計(jì)量特征進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果表明NPI中文版的大部分行為維度與相應(yīng)的BEHAVE-AD及中國(guó)漢密爾頓抑郁評(píng)定量表的維度具有明顯的相關(guān)(Spearman相關(guān)系數(shù)為0.48～0.77，P<0.000 1)，表明整體而言NPI中文版與相關(guān)領(lǐng)域常用量表的同時(shí)效度是可接受的；總Cronbach α系數(shù)為0.84，所有維度的同類相關(guān)系數(shù)均>0.9，表明具有良好的內(nèi)部一致性及評(píng)定者間系數(shù)。

4　簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(BPRS)

4.1量表的編制及特征BPRS的常用量表包括18個(gè)條目〔26〕，是由16個(gè)條目的原始問(wèn)卷發(fā)展而來(lái)的。18個(gè)條目的BPRS是由癡呆患者非常熟悉的訪談?wù)邔?duì)病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談從而對(duì)BPSD嚴(yán)重性評(píng)級(jí)。BPRS的條目采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從癥狀“未出現(xiàn)”到“極其嚴(yán)重”，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重，總分為18～126分。Shafer〔27〕認(rèn)為BPRS包括5個(gè)因子：情感、陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、抵抗及活躍。BPRS最主要的優(yōu)點(diǎn)是其全面性及容易使用。雖然涵蓋大量癥狀，但該量表可以在一個(gè)相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)完成，具有良好的跨文化可接受性，并且BPRS對(duì)AD臨床實(shí)驗(yàn)的改變也非常敏感〔28〕。BPRS的不足是量表內(nèi)包括了一些不相關(guān)的或與認(rèn)知功能混雜的條目，因此內(nèi)容效度方面有待進(jìn)一步確定〔29〕，且此版本缺乏可操作性的錨定點(diǎn)，使得不同評(píng)定者間的一致性較差。

4.2量表的發(fā)展進(jìn)程在1986年，Lukoff等〔30〕發(fā)展了一個(gè)包含24個(gè)條目的BPRS擴(kuò)展版。BPRS擴(kuò)展版包括6個(gè)新設(shè)計(jì)的條目，具有詳細(xì)的定義，客觀的行為錨點(diǎn)及采用結(jié)構(gòu)式訪談形式，從而使得對(duì)躁狂癥狀的評(píng)估更加全面，并且也促進(jìn)了量表的效度和信度。此外，由于BPRS擴(kuò)展版詳細(xì)地、全面地覆蓋癥狀領(lǐng)域，因此是一個(gè)適用于多種疾病人群，并且能廣泛應(yīng)用于研究及臨床實(shí)踐中的問(wèn)卷。

5　其　他

除上述工具外，癡呆行為評(píng)分量表(BRSD)和AD評(píng)估量表非認(rèn)知部分(ADAS-noncog)也是較常用的BPSD測(cè)量工具。BRSD是供照顧者使用以評(píng)估患者前1個(gè)月的癥狀，包含抑郁癥狀、精神癥狀、不活動(dòng)、植物人癥狀、易怒/侵略及行為調(diào)節(jié)異常這6個(gè)維度，共46個(gè)條目〔31〕。大量證據(jù)表明BRSD有較好的信度和效度，因此Perrault 等〔29〕建議BRSD可以作為AD相關(guān)實(shí)驗(yàn)的BPSD的結(jié)果測(cè)量工具。而ADAS-noncog，是基于臨床醫(yī)生的觀察及對(duì)照顧者的訪談而進(jìn)行的，包括10個(gè)條目，存在良好的信度和效度〔32〕。但是ADAS-noncog沒(méi)有評(píng)定一些常見(jiàn)的BPSD，比如侵略和焦慮，并且也包括了一些與情感行為無(wú)關(guān)的條目(顫抖，集中注意力/注意力分散及需求的改變)。因此ADAS-noncog在評(píng)估癡呆精神癥狀的使用中不考慮作為首選的量表之一。目前尚未見(jiàn)到BRSD和ADAS-noncog中文版的相關(guān)報(bào)道。綜上，評(píng)估癡呆患者的精神行為問(wèn)題是臨床治療、護(hù)理及相關(guān)試驗(yàn)研究的一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。雖然目前存在大量的精神行為研究工具，但臨床使用時(shí)，要根據(jù)評(píng)估目的和對(duì)象的不同，找到方便實(shí)用且適合的測(cè)評(píng)工具。CMAI對(duì)于訓(xùn)練不足的調(diào)查者是尤其適用的，因?yàn)樗鼫y(cè)量的僅僅是觀察性行為，而不需要調(diào)查者具備現(xiàn)象學(xué)相關(guān)的提取和推導(dǎo)能力。如果需要綜合評(píng)定癡呆患者的神經(jīng)心理癥狀時(shí)可以考慮使用NPI、BEHAVE-AD或BRSD。此外，目前國(guó)內(nèi)外已經(jīng)發(fā)展了較多癡呆患者BPSD的工具，但是國(guó)內(nèi)的工具多是引進(jìn)及修訂國(guó)外量表而來(lái)，引進(jìn)及修訂時(shí)應(yīng)注意密切結(jié)合我國(guó)的文化背景，提高中文版量表的信效度。將來(lái)的研究可以考慮發(fā)展本土化量表，并注意進(jìn)行大樣本研究，以便全面評(píng)價(jià)量表的性能。

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〔2015-06-30修回〕

(編輯苑云杰/王一涵)

曾慧(1966-)，女，教授，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年心理及護(hù)理研究。

潘露(1989-)，女，碩士，主要從事老年心理及護(hù)理研究。

R473.74

A

1005-9202(2016)17-4388-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.124